農村合作醫(yī)療管理委員會辦公室半年總結

1、農村合作醫(yī)療管理委員會辦公室半年總結今年上半年，在縣委、縣政府正確領導下，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各有關部門通力合作，各定點醫(yī)療機構廣泛參與，廣大農民群眾積極參合，我們認真貫徹落實省、市、縣新農合工作會議和相關文件精神，不折不扣落實新農合惠民政策，嚴格機構監(jiān)管，強化便民服務，新農合工作呈現(xiàn)出良好的運行態(tài)勢?，F(xiàn)將上半年工作情況總結匯報如下：一、資金運行情況（一）資金籌集情況。2015年我縣新型農村合作醫(yī)療基金籌集標準為每人470元，其中：農民每人繳費*元, 中央和省級財政配套380元/人，全縣共有49.03萬人參加新農合，參合率為96.72%，超額完成了市政府下達的任務。 （二）資金到位情況。2015年全縣新型

2、農村合作醫(yī)療資金應到位23044.9萬元，截止目前，上級財政預撥12356萬元，個人自籌4412.96萬元，總到位資金22293.56萬元。（三）資金使用情況。上半年，全縣共發(fā)生新農合減免補償73.11萬人次，減免補償總額10562萬元，資金使用率為45.83%，新農合綜合補償比為66.45%。從資金分布來看：門診補償1780.79萬元，占支出總額的16.86%，門診支出符合不高于35%的計劃分配比例。住院補償8525.16萬元，占支出總額的80.72%，住院分娩補償237.83萬元，占支出資金的2.25%。住院基金支出符合不低于65%的計劃分配比例。門診、住院資金分布合理，基本體現(xiàn)了“以大病

3、統(tǒng)籌為主，適當兼顧小病”的原則。從病人流向來看：門診方面，共發(fā)生就診69.75萬人次，其中：村級門診52.7萬人次，占門診總人次的75.57%，鄉(xiāng)級門診13.02萬人次，占門診總人次的18.66%；縣級門診40243人次，占門診總人次的5.77%，基本符合就近就醫(yī)原則。住院方面，共有31773人次住院，其中：鄉(xiāng)級住院6272人次占19.74%，縣級住院215*人次占67.95%，市級住院1789人次占5.63%，省級住院2122人次占6.68%。病人流向主要集中在縣鄉(xiāng)級醫(yī)療機構，基本符合“大病不出縣原則”。從費用控制來看：門診方面：上半年門診總費用3093.25萬元，平均處方值為44.35元，

4、門診補償比為57.57%；住院方面，住院總費用10408.04萬元，次均住院費用為3935元，政策范圍內住院補償率為68.6%。二、取得的階段成效及成功經驗（一）新農合政策逐漸深入人心，參合率穩(wěn)步提升。2015年，我縣參合率為98.57%，連續(xù)六年鞏固在95%以上。籌資工作中在自愿繳費的基礎上，通過政府對特殊困難群體（五保戶、貧困殘疾人、獨生子女戶、兩女結扎戶、重型精神病、麻風病等九類）的救助代繳（2015年代繳46387人）,擴大了受益面，為新農合制度的平穩(wěn)運行提供了可靠保障。（二）群眾受益面擴大，保障能力進一步增強。我縣籌資水平從2006年的每人每年50元，2015年提高到每人每年 470

5、元。籌資水平的提高，我縣對實施方案也相應地進行了調整，提高了補償比例，擴大了補償范圍，參合群眾受益面和受益率都得到較大提高，保障能力和抗風險能力明顯增強。（三）借助“新農合”平臺，住院分娩率明顯提高。在住院分娩上新農合和實施“降消”項目緊密結合，基本解決了參合孕產婦住分娩的所有費用，使住院分娩呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢，有效地降低了孕產婦和新生兒的死亡率，為優(yōu)生優(yōu)育打下了堅實的基礎。（四）建立健全了新農合定點醫(yī)療機構監(jiān)管機制。對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管是新農合制度建立和完善過程中較為重要、且難度很大的一個環(huán)節(jié)，定點醫(yī)療機構服務水平的高低直接影響到農民參合的積極性。因此，我們始終把基金安全及為參合農民提供優(yōu)

6、質高效的服務作為工作的重中之重。通過幾年的探索，我縣初步建立了“上下一體，分級監(jiān)管”的監(jiān)管機制，規(guī)范了定點醫(yī)療機構的醫(yī)療行為,千方百計促使各定點醫(yī)療機構提高對參合患者的服務質量和服務水平。（五）醫(yī)療機構服務質量和服務理念發(fā)生了積極變化。新農合制度的實施，促進了醫(yī)療機構內部資源的優(yōu)化配置，提高了醫(yī)療服務質量和服務水平，促進了醫(yī)療行業(yè)作風的轉變，增強了醫(yī)療市場競爭能力。各定點醫(yī)療機構積極采取措施，優(yōu)化服務流程，控制不合理費用增長，樹立起“新農合發(fā)展生死攸關榮辱與共”的理念。同時，規(guī)范醫(yī)療服務收費，優(yōu)化醫(yī)療服務，讓利于民，并設立舉報箱、舉報電話，充分接受社會和群眾監(jiān)督，廣大群眾對新農合工作的綜合滿意

7、度明顯提高。三、主要措施及做法（一）加大宣傳，擴大政策覆蓋。采取發(fā)放宣傳單、廣播、電視、標語等多種方式，深入細致宣傳新農合各項政策規(guī)定。全縣共組織發(fā)放新農合減免補償須知12.9萬份，作宣傳展板241塊，廣播宣傳200余場次，編發(fā)新農合信息四期，編發(fā)農訊通短信24條，書寫標語245條，借助群眾會議宣傳130場次，向群眾講清新農合制度的基本特點和要求，深入細致地宣傳參合農民看病的報銷流程及縣外就診轉診程序，使廣大參合對象了解制度內容、原則和方案自動參合；利用典型事例現(xiàn)身說法，讓更多的農民體會到制度的優(yōu)越性，吸引更多的農民參加新農合，進一步鞏固和提高參合率；及時通報農民補償情況、定點醫(yī)療機構違規(guī)行為

8、的查處情況，通過積極宣傳新農合的重要意義，動員方方面面共同關注和積極宣傳新農合政策的優(yōu)越性，調動對象參與新農合；加大對借證就醫(yī)和冒名頂替的查處打擊力度，嚴防少數(shù)人心存只繳部分和不繳的僥幸心理，促使少數(shù)頑固對象參合。（二）簡化程序，更加便民利民。為了減少辦事程序，簡化農民辦理補償兌付的手續(xù)，進一步推進新農合定點醫(yī)療機構即時結報和重大疾病保障工作，實行“服務一站式、撥付一卡（折）通”，通過實施“一站服務、一卡（折）撥付”使參合患者看病、就醫(yī)、減免更加簡便快捷。（三）健全制度，不斷規(guī)范管理。在充分調研測算的基礎上，適時調整*縣新型農村合作醫(yī)療實施方案，完善了新農合定點醫(yī)療機構合同管理制度、新農合定點

9、醫(yī)療機構考核辦法、新農合審核報銷制度、新農合基金財務管理制度、新農合定點醫(yī)療機構住院申報核查制度、和新農合外傷病人補償管理辦法等相關制度，管理得到進一步規(guī)范，管理力度進一步得到加強。（四）內強素質，提升服務質量。為提高新農合服務質量，不斷加強經辦機構隊伍建設，努力提高經辦機構人員素質和工作效率。今年以來，縣合管辦組織召開了2次培訓會議，對新農合管理工作人員進行政策、法規(guī)、業(yè)務培訓，提高相關人員的業(yè)務水平和服務能力。結合“群眾路線教育”、“作風建設”、“思想道德建設”等活動，增強了干部隊伍的凝聚力、向心力和政策執(zhí)行力。（五）完善方案，提高保障水平。按照上級有關文件精神，結合我縣新農合運行實際，按

10、照“以收定支，收支平衡，略有結余，保障適度；以住院補償為主，兼顧受益面；正確引導參合病人流向，合理利用基層衛(wèi)生資源”的基本原則，經過調研以及對新農合資金運行情況的測算分析，今年對*縣2015年新型農村合作醫(yī)療實施方案進行了及時調整和補充完善。一是調優(yōu)門診減免。定點醫(yī)療機構門診補償比例分別為村級55、鄉(xiāng)級50、縣級基本輔助檢查減免40%，縣內中醫(yī)藥門診減免60%，特殊慢性病門診減免70%；普通門診封頂線（含中醫(yī)門診）500元/年人，特殊慢性病門診封頂線4000元/年人。二是調優(yōu)住院報銷。住院起付金分別為鄉(xiāng)級80元、縣級150元、市級300元、省級600元。定點醫(yī)療機構住院報銷比例分別為鄉(xiāng)級*、縣

11、級80、市級60%、省級55；非定點醫(yī)療機構住院報銷比例分別為鄉(xiāng)級75、縣級65、市級50%、省級45?？h內定點醫(yī)療機構中醫(yī)住院報銷*%，重性精神病和終末期腎病在定額包干限價內報銷*%，全年累計住院最高補償10萬元/人年；*市大病補充醫(yī)療保險最高封頂線30萬元/人年。三是調優(yōu)住院分娩補償。縣級定點醫(yī)療機構順產、陰道手術助產限價1*0元/例、剖宮產限價2600元/例；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院順產、陰道手術助產限價1000元/例，剖宮產限價2000元/例?？h外住院分娩按普通住院同級醫(yī)療機構補償標準報銷。本年度出生的嬰兒，在本年度內發(fā)生的診療費用隨母親或父親納入新農合補償。四是明確不予補償范圍。超出基本用藥目錄藥

12、品和基本診療項目范圍，正常孕檢、保健等發(fā)生的費用，國家免費的計劃免疫疫苗。酗酒、自殺、自殘、因傷但有他方責任或其他賠付責任時產生的醫(yī)療費用，因醫(yī)療事故或糾紛應由醫(yī)方承擔的費用，違法、犯罪所致傷害及被拘留、逮捕和服刑期間發(fā)生的醫(yī)療費用。非醫(yī)療性費用和非基本醫(yī)療性費用，病人使用的一次性生活消耗品等不在新農合報銷范圍內。（六）強化監(jiān)管，健全防范機制1、建立源頭預防機制。為防止騙取套取新農合基金，我辦建立了村委會、村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農合經辦機構和縣合管辦組成的三級防范機制，對外傷患者和未參合人員作為重點防范對象，村委會和村衛(wèi)生室發(fā)現(xiàn)可疑情況立即上報鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農合經辦機構，鄉(xiāng)鎮(zhèn)無法處理的上報縣合管協(xié)調處理，有

13、效地防止騙取套取新農合基金的發(fā)生，促進了我縣新農合工作規(guī)范、健康、有序、穩(wěn)步的開展。2、嚴格落實入院申報核查制度和轉診轉院審批制度?？h、鄉(xiāng)醫(yī)療機構對收住院的參合患者在24小時內必須向合管機構申報，合管機構在接到申報后，適時進行抽查核實，強化監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務行為。對重癥病人確需轉院到省、市級醫(yī)療機構就醫(yī)的，縣合管辦嚴格進行審批，正確引導參合農民到定點醫(yī)療機構就醫(yī)，提高即時結報率，極大地方便了參合患者就醫(yī)的減免補償。3、實行鄉(xiāng)村醫(yī)療機構一體化建設。嚴格實施“基藥”和執(zhí)行“一般診療費”制度，控制醫(yī)藥費用的不合理增長減輕群眾就醫(yī)負擔。4、制定計劃，定期督查。年初，縣鄉(xiāng)兩級管理機構就制定督導計劃，并納入年終考核管理。縣合管辦對鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農合經辦機構及縣級定點醫(yī)療機構的督導每月至少一次，每次隨機抽取一至三個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的處方及其資料進行復查和入戶核實，主要復查鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農合的業(yè)務審核情況，對相關負責人和審核醫(yī)生審核把關不嚴格進行通報批評處理。對工作認真負責，嚴格把關審核，執(zhí)行報銷政策，業(yè)績突出的單位和個人給予表彰獎勵。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農合經辦機構必須對轄區(qū)定點醫(yī)療機構進行督導，縣合管辦對各定點醫(yī)療機構的督導情況進行書面反饋，對發(fā)現(xiàn)的問題進行全縣通報，限期整改，并追蹤問責。我們通過抽查資料、電話調查、上門走訪、入院檢查等手段加大對定點醫(yī)