疾病診療指南及規(guī)范培訓(xùn)資料

1、疾病診療指南及規(guī)范培訓(xùn)資料 德 江 縣 人 民 醫(yī) 院疾病診療指南及規(guī)范培訓(xùn)材料主講人：內(nèi)二科主任 張霞 講授病例：慢性阻塞性肺?。╟opd） copd中文稱呼慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary diseases）是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。copd主要累及肺臟，但也可引起全身 或稱肺外 的不良效應(yīng)一、發(fā)病機(jī)制copd的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了。目前普遍認(rèn)為copd以氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬細(xì)胞、t淋巴細(xì)胞 尤其是

2、cd 和中性粒細(xì)胞增加，部分患者有嗜酸性粒細(xì)胞增多。激活的炎癥細(xì)胞釋放多種介質(zhì)，包括白三烯b4 ltb4 、白細(xì)胞介素8 1l-8 、腫瘤壞死因子 tnf- 和其他介質(zhì)。這些介質(zhì)能破壞肺的結(jié)構(gòu)和 或 促進(jìn)中性粒細(xì)胞炎癥反應(yīng)。除炎癥外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化與抗氧化失衡以及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂 如膽堿能神經(jīng)受體分布異常 等也在copd發(fā)病中起重要作用。吸入有害顆粒或氣體可導(dǎo)致肺部炎癥；吸煙能誘導(dǎo)炎癥并直接損害肺臟；copd的各種危險(xiǎn)因素都可產(chǎn)生類似的炎癥過程，從而導(dǎo)致copd的發(fā)生。 二、危險(xiǎn)因素引起copd的危險(xiǎn)因素包括個(gè)體易感因素以及環(huán)境因素兩個(gè)方面，兩者相互影響。 1、個(gè)體因素蛋

3、白酶-抗蛋白酶失衡：某些遺傳因素可增加copd發(fā)病的危險(xiǎn)性。已知的遺傳因素為1-抗胰蛋白酶缺乏。重度1-抗胰蛋白酶缺乏與非吸煙者的肺氣腫形成有關(guān)。在我國1-抗胰蛋白酶缺乏引起的肺氣腫迄今尚未見正式報(bào)道。支氣管哮喘和氣道高反應(yīng)性是copd的危險(xiǎn)因素，氣道高反應(yīng)性可能與機(jī)體某些基因和環(huán)境因素有關(guān)。 氧化應(yīng)激。 炎癥機(jī)制。 2、環(huán)境因素（1）吸煙：吸煙為copd重要發(fā)病因素。吸煙者肺功能的異常率較高，fev1的年下降率較快，吸煙者死于copd的人數(shù)較非吸煙者為多。被動(dòng)吸煙也可能導(dǎo)致呼吸道癥狀以及copd的發(fā)生。孕期婦女吸煙可能會(huì)影響胎兒肺臟的生長及在子宮內(nèi)的發(fā)育，并對胎兒的免疫系統(tǒng)功能有一定影響。

4、（2）職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)：當(dāng)職業(yè)性粉塵及化學(xué)物質(zhì) 煙霧、過敏原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染等 的濃度過大或接觸時(shí)間過久，均可導(dǎo)致與吸煙無關(guān)的copd發(fā)生。接觸某些特殊的物質(zhì)、刺激性物質(zhì)、有機(jī)粉塵及過敏原能使氣道反應(yīng)性增加。 （3）空氣污染：化學(xué)氣體如氯、氧化氮、二氧化硫等，對支氣管黏膜有刺激和細(xì)胞毒性作用。空氣中的煙塵或二氧化硫明顯增加時(shí)，copd急性發(fā)作顯著增多。其他粉塵如二氧化硅、煤塵、棉塵、蔗塵等也刺激支氣管黏膜，使氣道清除功能遭受損害，為細(xì) 菌入侵創(chuàng)造條件。烹調(diào)時(shí)產(chǎn)生的大量油煙和生物燃料產(chǎn)生的煙塵與copd發(fā)病有關(guān)，生物燃料所產(chǎn)生的室內(nèi)空氣污染可能與吸煙具有協(xié)同作用。 （4）感染：呼吸道

5、感染是copd發(fā)病和加劇的另一個(gè)重要因素，肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌可能為copd急性發(fā)作的主要病原菌。病毒也對copd的發(fā)生和發(fā)展起作用。兒童期重度下呼吸道感染和成年時(shí)的肺功能降低及呼吸系統(tǒng)癥狀發(fā)生有關(guān)。 （5）社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位：copd的發(fā)病與患者社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位相關(guān)。這也許與室內(nèi)外空氣污染的程度不同、營養(yǎng)狀況或其他和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位等差異有一定內(nèi)在的聯(lián)系。 三、臨床表現(xiàn)copd 包括慢性支氣管炎，支氣管擴(kuò)張癥，支氣管哮喘和肺氣腫。 1、癥狀慢性咳嗽：通常為首發(fā)癥狀。初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例雖有明顯氣流受限但無咳嗽癥狀。

6、2 咳痰：咳嗽后通?？壬倭筐ひ盒蕴?，部分患者在清晨較多；合并感染時(shí)痰量增多，常有膿性痰。 3 氣短或呼吸困難：這是copd的標(biāo)志性癥狀，是使患者焦慮不安的主要原因，早期僅于勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日常活動(dòng)甚至休息時(shí)也感氣短。 4 喘息和胸悶：不是copd的特異性癥狀。部分患者特別是重度患者有喘息；胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費(fèi)力、肋間肌等容性收縮有關(guān)。 5 全身性癥狀：在疾病的臨床過程中，特別在較重患者，可能會(huì)發(fā)生全身性癥狀，如體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和 或 焦慮等。合并感染時(shí)可咳血痰或咯血。 2、病史特征copd患病過程應(yīng)有以下特征： 1 吸煙史：多有長

7、期較大量吸煙史。 2 職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史：如較長期粉塵、煙霧、有害顆粒或有害氣體接觸史。 3 家族史：copd有家族聚集傾向。 4 發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)：多于中年以后發(fā)病，癥狀好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)，常有反復(fù)呼吸道感染及急性加重史。隨病情進(jìn)展，急性加重愈漸頻繁。 5 慢性肺原性心臟病史：copd后期出現(xiàn)低氧血癥和 或 高碳酸血癥，可并發(fā)慢性肺原性心臟病和右心衰竭。 3、發(fā)病階段copd主要有以下主要發(fā)病階段：（1）慢性支氣管炎。（2）慢性細(xì)支氣管炎。（3）肺氣腫。（4）右心衰。 四、疾病診斷copd的診斷應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素接觸史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料綜合分析確定?？紤]copd的主要癥

8、狀為慢性咳嗽、咳痰和（或）呼吸困難及危險(xiǎn)因素接觸史；存在不完全可逆性氣流受限是診斷copd的必備條件。肺功能測定指標(biāo)是診斷copd的金標(biāo)準(zhǔn)。用支氣管舒張劑后fev1/fvc 70%可確定為不完全可逆性氣流受限。凡具有吸煙史及（或）環(huán)境職業(yè)污染接觸史及（或）咳嗽、咳痰或呼吸困難史者均應(yīng)進(jìn)行肺功能檢查。copd早期輕度氣流受限時(shí)可有或無臨床癥狀。胸部x 線檢查有助于確定肺過度充氣的程度及與其他肺部疾病鑒別。 五、病理生理1.肺臟的變化 肺臟容積增大，由于血液供應(yīng)減少肺表面呈灰白色，彈性差，表面可有大小不等的大泡，剖肺后肺氣腫嚴(yán)重部分并不萎縮。鏡下可見肺泡膨脹，甚至融合成大氣腔，間隔變窄。肺毛細(xì)血管

9、受壓狹窄、閉塞，數(shù)量減少。根據(jù)肺氣腫發(fā)生的部位可將肺氣腫分為4型： 1）小葉中央型 多見于肺上部。終末細(xì)支氣管及1級呼吸性細(xì)支氣管因慢性炎癥而狹窄，使遠(yuǎn)端的2、3級細(xì)支氣管過度充氣、囊狀擴(kuò)張，而肺泡管、肺泡囊和肺泡很少受累。 2）全小葉型 炎癥累及呼吸性細(xì)支氣管，致管腔狹窄，可侵犯全肺。其遠(yuǎn)端的整個(gè)小葉過度充氣，膨脹呈囊狀擴(kuò)張。 3）間隔旁型 又稱間質(zhì)性肺氣腫。 4）不規(guī)則型 又稱瘢痕性肺氣腫。 2. 肺血管和心臟的變化 與細(xì)支氣管伴行的肺小血管有炎癥改變，管腔變窄甚至閉塞，使毛細(xì)血管床減少，肺循環(huán)阻力增加，進(jìn)而導(dǎo)致右心功能不全。 3.肺功能的變化 慢性阻塞性肺氣腫病人rv/tlc增加，肺氣腫

10、程度越重，該比值越大。fev1.0/fvc降低，氣速指數(shù) 1。由于肺泡膨脹破裂，肺泡面積減少，可引起彌散功能減低。 六、治療 1、穩(wěn)定期治療（1）治療目的1）減輕癥狀，阻止病情發(fā)展。 2）緩解或阻止肺功能下降。 3）改善活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量。 4）降低病死率。 （2）教育與管理通過教育與管理可以提高患者及有關(guān)人員對copd的認(rèn)識(shí)和自身處理疾病的能力，更好的配合治療和加強(qiáng)預(yù)防措施，減少反復(fù)加重，維持病情穩(wěn)定，提高生活質(zhì)量。主要內(nèi)容包括： 1 教育與督促患者戒煙，迄今能證明有效延緩肺功能進(jìn)行性下降的措施僅有戒煙； 2 使患者了解copd的病理生理與臨床基礎(chǔ)知識(shí)； 3 掌握一般和某些特殊的治療方法

11、； 4 學(xué)會(huì)自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及縮唇呼吸鍛煉等； 5 了解赴醫(yī)院就診的時(shí)機(jī)； 6 社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理。 （3）控制職業(yè)性或環(huán)境污染避免或防止粉塵、煙霧及有害氣體吸入。 （4）藥物治療藥物治療用于預(yù)防和控制癥狀，減少急性加重的頻率和嚴(yán)重程度，提高運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量。根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，逐步增加治療，如果沒有出現(xiàn)明顯的藥物不良反應(yīng)或病情的惡化，應(yīng)在同一水平維持長期的規(guī)律治療。根據(jù)患者對治療的反應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案。 支氣管舒張劑：支氣管舒張劑可松弛支氣管平滑肌、擴(kuò)張支氣管、緩解氣流受限，是控制copd癥狀的主要治療措施。短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長期規(guī)則應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐力

12、，但不能使所有患者的fev1都得到改善。與口服藥物相比，吸入劑不良反應(yīng)小，因此多首選吸入治療。 七、急性加重期 aecopd 的治療（1）確定copd急性加重的原因引起copd加重的最常見原因是氣管-支氣管感染，主要是病毒、細(xì)菌的感染。部分病例加重的原因難以確定，環(huán)境理化因素改變可能有作用。肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、氣胸、胸腔積液、肺血栓栓塞癥等可引起酷似copd急性發(fā)作的癥狀，需要仔細(xì)加以鑒別。 （2）copd急性加重的診斷和嚴(yán)重性評價(jià)copd加重的主要癥狀是氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和 或 黏度改變以及發(fā)熱等，此外亦可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊亂等癥狀。當(dāng)患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐力下降、發(fā)熱和 或 胸部影像異常時(shí)可能為copd加重的征兆。氣促加重，咳嗽痰量增多及出現(xiàn)膿性痰常提示細(xì)菌感染。 與加重前的病史、癥狀、體征、肺功能測定、動(dòng)脈血?dú)鈾z測和其他實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行比較，對判斷copd加重的嚴(yán)