ICG技術(shù)和臨床運(yùn)用[醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)]

1、 生物阻抗法生物阻抗法ICGICG技術(shù)技術(shù) 與臨床應(yīng)用與臨床應(yīng)用 1醫(yī)療運(yùn)用 Mindray ICG Module 血流動(dòng)力學(xué)概念血流動(dòng)力學(xué)概念 CardioDynamics CardioDynamics 公司簡(jiǎn)介公司簡(jiǎn)介 ICG ICG 技術(shù)簡(jiǎn)介技術(shù)簡(jiǎn)介 歷史歷史 原理原理 操作操作 臨床研究臨床研究 準(zhǔn)確性和重復(fù)性準(zhǔn)確性和重復(fù)性 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 心衰心衰, , 高血壓與呼吸困難高血壓與呼吸困難 病例討論病例討論 2醫(yī)療運(yùn)用 血流動(dòng)力學(xué)以監(jiān)測(cè)心排量（血流動(dòng)力學(xué)以監(jiān)測(cè)心排量（COCO）為核心）為核心 3醫(yī)療運(yùn)用 血流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)的重要參數(shù)血流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)的重要參數(shù) 1，心輸出量心輸出量/心臟指數(shù)

2、（心臟指數(shù)（CO/CI） 1）概念概念：CO 每分鐘心臟泵血量 4-8L/min CI 單位體表面積計(jì)算的心輸出2.5-4.2L/min/m 2 2）影響因素影響因素： 前負(fù)荷前負(fù)荷; ;后負(fù)荷后負(fù)荷; ;心肌收縮力心肌收縮力; ;心率心率 3）臨床意義臨床意義： A、心臟泵功能評(píng)價(jià)診斷指標(biāo)心臟泵功能評(píng)價(jià)診斷指標(biāo) B、 監(jiān)護(hù)危重病人時(shí)，監(jiān)護(hù)危重病人時(shí)，注意：危重病人的基礎(chǔ)代謝需求 比同樣的健康 人要高出很多。 危重病人 CI=2.03.0 有生命危險(xiǎn)（2.5屬于正常 范圍） 心輸出量/指數(shù)突然下降-有生命危險(xiǎn) CI低于1.8 就有嚴(yán)重生命危險(xiǎn)；低于1.0將無(wú)法維持生命 C、增加心率，前負(fù)荷，心

3、肌收縮；減少后負(fù)荷可以增加心輸出量增加心率，前負(fù)荷，心肌收縮；減少后負(fù)荷可以增加心輸出量 4醫(yī)療運(yùn)用 血流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)的重要參數(shù)血流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)的重要參數(shù) 2 2，搏出量搏出量/ /搏出指數(shù)（搏出指數(shù)（SV/SISV/SI） 1）概念：SV 每次心跳左心室泵血量。60-130ml/次 SI 按體表面積計(jì)算的每搏輸出量。30-65 2）臨床意義 A 、決定SV的基本因素：前負(fù)荷，心臟收縮，后負(fù)荷 B 、導(dǎo)致低SV主要原因：低血容量（低前負(fù)荷）和左心功能障礙（心肌收縮 不良） C 、SVSV的變化是的變化是血流量血流量和和心肌收縮心肌收縮發(fā)生變化的早期信號(hào)發(fā)生變化的早期信號(hào) 血壓（血壓（MAPMAP）

4、 1）概念：?jiǎn)挝幻娣e內(nèi)血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力 收縮壓：血液由左室到主動(dòng)脈最高時(shí)的壓力 100-140mmHg 舒張壓：血液由主動(dòng)脈到外周血管時(shí)的最低壓力 70-90 mmHg 2) 臨床意義臨床意義：血壓降低提示各臟器供血不足血壓降低提示各臟器供血不足 5醫(yī)療運(yùn)用 影響心輸出量重要因素影響心輸出量重要因素 心肌收縮力 前負(fù)荷 后負(fù)荷 6醫(yī)療運(yùn)用 影響心輸出量的重要因素影響心輸出量的重要因素 1）心臟前負(fù)荷心臟前負(fù)荷容量負(fù)荷容量負(fù)荷 前負(fù)荷增加前負(fù)荷增加心室代償增大心室代償增大心衰心衰 減低減低無(wú)血可排無(wú)血可排休克休克 2）心臟后負(fù)荷心臟后負(fù)荷阻力負(fù)荷阻力負(fù)荷 后負(fù)荷增加后負(fù)荷增加心衰；高血壓心衰

5、；高血壓 減低減低休克；低血容量休克；低血容量 3）心肌收縮力心肌收縮力自身心肌纖維收縮能力自身心肌纖維收縮能力 4）心率心率 7醫(yī)療運(yùn)用 BioZ-ICG 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的臨床意義血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的臨床意義 前負(fù)荷（TFC） 后負(fù)荷 （SVR） SV CO BP 心肌收縮力（ACI，VI） 代償代償 HRSVR 原因原因結(jié)果結(jié)果 各臟器供血不足各臟器供血不足-心肌缺血心肌缺血 1）病人癥狀及體征發(fā)生變化之前，即可發(fā)現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)改變）病人癥狀及體征發(fā)生變化之前，即可發(fā)現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)改變 2）通過(guò)壓力、阻力、血流變化綜合評(píng)價(jià)病人的病情，指導(dǎo)治療）通過(guò)壓力、阻力、血流變化綜合評(píng)價(jià)病人的病情，指導(dǎo)治療

6、8醫(yī)療運(yùn)用 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法 心臟活動(dòng)：心臟活動(dòng)：1 1）心電活動(dòng)心電活動(dòng) 2 2）機(jī)械活動(dòng)機(jī)械活動(dòng) 心電活動(dòng)：電信號(hào)產(chǎn)生及傳導(dǎo)心電活動(dòng)：電信號(hào)產(chǎn)生及傳導(dǎo)心律失常心律失常 監(jiān)測(cè)：心電圖，心電監(jiān)護(hù)，電生理監(jiān)測(cè)：心電圖，心電監(jiān)護(hù)，電生理 機(jī)械活動(dòng)：機(jī)械活動(dòng)：心臟機(jī)械收縮心臟機(jī)械收縮血流動(dòng)力學(xué)血流動(dòng)力學(xué) 監(jiān)測(cè)：有創(chuàng)監(jiān)測(cè)：有創(chuàng)-漂浮導(dǎo)管、漂浮導(dǎo)管、PiccoPicco 微創(chuàng)微創(chuàng)-Edwards-Edwards唯捷流唯捷流 無(wú)創(chuàng)無(wú)創(chuàng)-Bioz ICGBioz ICG 9醫(yī)療運(yùn)用 BioZ Monitor 血流動(dòng)力學(xué)概念血流動(dòng)力學(xué)概念 CardioDynamics CardioDyna

7、mics 公司簡(jiǎn)介公司簡(jiǎn)介 ICG ICG 技術(shù)簡(jiǎn)介技術(shù)簡(jiǎn)介 歷史歷史 原理原理 操作操作 臨床研究臨床研究 準(zhǔn)確性和重復(fù)性準(zhǔn)確性和重復(fù)性 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 心衰心衰, , 高血壓高血壓, , 和呼吸困難和呼吸困難 病例討論病例討論 10醫(yī)療運(yùn)用 CardioDynamics 19981998，3 3 通過(guò)美國(guó)通過(guò)美國(guó)FDAFDA認(rèn)證認(rèn)證 19981998，7 7 通過(guò)通過(guò)ISO9001/EN46001ISO9001/EN46001標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) 19981998，11 11 通過(guò)歐洲通過(guò)歐洲CECE認(rèn)證認(rèn)證 20002000，5 5 通過(guò)中國(guó)進(jìn)口醫(yī)療許可（唯一）通過(guò)中國(guó)進(jìn)口醫(yī)療許可（唯一） 美國(guó)政

8、府醫(yī)療保險(xiǎn)目錄美國(guó)政府醫(yī)療保險(xiǎn)目錄: CPT Code 93701: CPT Code 93701 NASDAQNASDAQ股票交易代碼股票交易代碼: CDIC: CDIC 中國(guó)國(guó)家科技部課題中國(guó)國(guó)家科技部課題 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所測(cè)量設(shè)定中國(guó)國(guó)人正常值標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所測(cè)量設(shè)定中國(guó)國(guó)人正常值標(biāo)準(zhǔn) BioZ BioZ 在全球范圍內(nèi)的分布和使用在全球范圍內(nèi)的分布和使用 7,000 BioZs 7,000 BioZs 和和BioZ Dxs BioZ Dxs 在超過(guò)在超過(guò)50 50 個(gè)國(guó)家內(nèi)使用個(gè)國(guó)家內(nèi)使用 300 300 篇文獻(xiàn)發(fā)表在高水平學(xué)術(shù)雜志上篇文獻(xiàn)發(fā)表在高水平學(xué)術(shù)雜志

9、上 11醫(yī)療運(yùn)用 BioZ Monitor 血流動(dòng)力學(xué)概念血流動(dòng)力學(xué)概念 CardioDynamics CardioDynamics 公司簡(jiǎn)介公司簡(jiǎn)介 ICG ICG 技術(shù)簡(jiǎn)介技術(shù)簡(jiǎn)介 歷史歷史 原理原理 操作操作 臨床研究臨床研究 準(zhǔn)確性和重復(fù)性準(zhǔn)確性和重復(fù)性 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 心衰心衰, , 高血壓高血壓, , 和呼吸困難和呼吸困難 病例討論病例討論 12醫(yī)療運(yùn)用 ICG技術(shù)發(fā)展史技術(shù)發(fā)展史 1940sICG Research Begins 1960sICG Research Funded by NASA in USA 1980sBoMed Commercializes ICG 1995C

10、ardioDynamics begins R 16:8-14 26醫(yī)療運(yùn)用 相對(duì)準(zhǔn)確性相對(duì)準(zhǔn)確性 “BioZ ICG BioZ ICG 和熱稀釋法對(duì)和熱稀釋法對(duì)CABGCABG術(shù)后病人測(cè)量其術(shù)后病人測(cè)量其CICI值在臨床和值在臨床和 統(tǒng)計(jì)學(xué)上都是相等的統(tǒng)計(jì)學(xué)上都是相等的”. . Sageman, et al. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesiology. 2002; 16:8-14 27醫(yī)療運(yùn)用 算法的評(píng)價(jià)算法的評(píng)價(jià) Van De Water, et al., 分別用4種ICG算法和熱稀釋法進(jìn)行比較 52名 CABG 術(shù)后病人 A

11、lgorithmAlgorithmCorrelation Correlation (r value)(r value) BiasBias (l/min)(l/min) Stand. Dev.Stand. Dev. (l/min)(l/min) Z MARC (1998 BioZ)0.93-0.181.09 Sramek-Bernstein (1986) 0.69-0.771.69 Sramek (1983)0.60-1.461.63 Kubicek (1966)0.56-1.711.81 Van De Water, et al., Chest 123: 2028- 2033 “在現(xiàn)今所有的在現(xiàn)

12、今所有的ICG ICG 技術(shù)中技術(shù)中, Cardiodynamics, Cardiodynamics的的ZMarcZMarc算法相對(duì)比算法相對(duì)比TDTD法的準(zhǔn)確性最高法的準(zhǔn)確性最高, , 是目前世界上最先進(jìn)的是目前世界上最先進(jìn)的ICG ICG 技術(shù)技術(shù)” 28醫(yī)療運(yùn)用 高重復(fù)性高重復(fù)性 ComparisonComparison Correlation Correlation (R value)(R value) Stand. Dev.Stand. Dev. (l/min)(l/min) TD 2 vs. TD 1TD 2 vs. TD 10.830.831.021.02 TD 3 vs. TD

13、 2TD 3 vs. TD 20.840.841.011.01 TD 3 vs. TD 1TD 3 vs. TD 10.830.831.071.07 ICG 2 vs. ICG 1ICG 2 vs. ICG 10.970.970.440.44 ICG 3 vs. ICG 2ICG 3 vs. ICG 20.980.980.390.39 ICG 3 vs. ICG 1ICG 3 vs. ICG 10.970.970.430.43 “相對(duì)于熱稀釋法測(cè)量的CO，ICG測(cè)量的CO變化更少，重復(fù)性更高.” Van De Water, et al., Chest 123: 2028-2033st. 200

14、3;123(6): 2028-2033. 5252名名CABGCABG術(shù)后病人分別用熱稀釋法和術(shù)后病人分別用熱稀釋法和ICGICG進(jìn)行三次連續(xù)的測(cè)量進(jìn)行三次連續(xù)的測(cè)量 29醫(yī)療運(yùn)用 BioZ- ICG Monitor 血流動(dòng)力學(xué)概念血流動(dòng)力學(xué)概念 CardioDynamics CardioDynamics 公司簡(jiǎn)介公司簡(jiǎn)介 ICG ICG 技術(shù)簡(jiǎn)介技術(shù)簡(jiǎn)介 歷史歷史 原理原理 操作操作 臨床研究臨床研究 準(zhǔn)確性和重復(fù)性準(zhǔn)確性和重復(fù)性 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 心衰心衰, , 高血壓高血壓, , 和呼吸困難和呼吸困難 病例討論病例討論 30醫(yī)療運(yùn)用 CardioDynamicsCardioDynamic

15、s ICG ModuleICG Module 老干科、老干科、 心內(nèi)科、心內(nèi)科、 心外科、心外科、 心功能室心功能室 婦產(chǎn)科、婦產(chǎn)科、 兒科兒科 急診科急診科 麻醉科、麻醉科、 ICUICU 外科系統(tǒng)外科系統(tǒng)體檢中心體檢中心 ICGICG主要應(yīng)用臨床領(lǐng)域及科室主要應(yīng)用臨床領(lǐng)域及科室 高血壓高血壓 呼吸困難呼吸困難 心衰心衰 31醫(yī)療運(yùn)用 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科ICU的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用 全麻后復(fù)蘇患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 行機(jī)械通氣患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 多發(fā)傷患者早期液體復(fù)蘇中的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 控制液體量及輸液速度 急性呼吸困難患者的鑒別診斷 急性心力衰竭患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 32醫(yī)療運(yùn)用 心輸出量

16、心輸出量 CO/CICO/CI 心率心率 HRHR 前負(fù)荷前負(fù)荷 TFCTFC 每搏輸出量每搏輸出量 SV/SISV/SI 后負(fù)荷后負(fù)荷 SVR/SVRISVR/SVRI 心肌收縮力心肌收縮力 VI/STRVI/STR -受體阻滯劑 利尿劑 硝酸甘油 醛固酮拮抗劑 ACEI,ARB 肼屈嗪 其他血管擴(kuò)張劑 -受體阻滯劑 短期內(nèi)-受體阻滯 劑劑量可能應(yīng)下降， 長(zhǎng)期可能上升 強(qiáng)心苷類藥物 心力衰竭病人通常表現(xiàn)為心輸出量CO/CI和每搏 射血量SV/SI降低，伴隨前負(fù)荷增加，心肌收縮 力減弱（與心動(dòng)過(guò)速相關(guān)），和/或后負(fù)荷增加 血液動(dòng)力學(xué)治療包括給利尿劑以降低血容量， 擴(kuò)血管藥以降低后負(fù)荷 氧運(yùn)輸量

17、：DO2Hgb*SaO2*CO*1.36 心衰：血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和藥物治療心衰：血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和藥物治療 33醫(yī)療運(yùn)用 Prospective Evaluation and Identification of Cardiac Decompensation in Patients with Heart Failure by Impedance Cardiography Test (PREDICT) Packer M, Abraham WT, Mehra MR, Yancy CW, et al. Utility of Impedance Cardiography for the Identifica

18、tion of Short- Term Risk of Clinical Decompensation In Stable Patients With Chronic Heart Failure. J Am Coll Cardiol. 2006; 47: 2245-52. 34醫(yī)療運(yùn)用 PREDICTPREDICT研究研究: : 明確短期發(fā)生心衰事件的高危病人明確短期發(fā)生心衰事件的高危病人 心衰病人的前瞻性研究 多中心研究 美國(guó)22 個(gè)中心 212名心衰病人每?jī)芍茈S訪一次，持續(xù)26周 (2,316次病人隨訪) 結(jié)果 ICG評(píng)分是未來(lái)心衰事件最強(qiáng)的預(yù)測(cè)指標(biāo) (在紐約心臟學(xué)會(huì)心功能分級(jí)，心率，血壓

19、，病人自我評(píng)估 和體重變化被首先考慮之后） ICG 評(píng)分 TFCI, VI, LVET 14天內(nèi)心衰事件發(fā)生率 = 8.29 RR (p 0.0001) 基于 SI 和TFC的心衰事件發(fā)生率 心衰事件 14 days = 6.46 RR (p 0.0001) 30 days = 3.33 RR (p 0.0001) 60 days = 2.60 RR (p 0.0001) 90 days = 2.27 RR (p 35 35 35 35 35 35 高風(fēng)險(xiǎn)組比低風(fēng)險(xiǎn)組高風(fēng)險(xiǎn)組比低風(fēng)險(xiǎn)組 在在1414天內(nèi)的心衰事天內(nèi)的心衰事 件發(fā)生率大七倍件發(fā)生率大七倍 RR RR 7.0 7.0 P0.000

20、1P0.0001 PREDICT PREDICT 研究研究: : 血液動(dòng)力學(xué)象限血液動(dòng)力學(xué)象限 HF Event 14 Days Packer MI et al. J Am Coll Cardiol; 2006;47: 2245-52. 36醫(yī)療運(yùn)用 血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)評(píng)估評(píng)估預(yù)計(jì)短期風(fēng)險(xiǎn)預(yù)計(jì)短期風(fēng)險(xiǎn)治療選擇治療選擇 低灌注低灌注/ /充血充血 SI35SI35 TFCTFC3535 正常灌注正常灌注/ /充血充血 SISI3535 TFCTFC3535 低灌注低灌注/ /無(wú)充血無(wú)充血 SI35SI35 TFC35TFC35 正常灌注正常灌注/ /無(wú)充血無(wú)充血 SISI3535 TF

21、C35TFC35 高風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn) 中等風(fēng)險(xiǎn)中等風(fēng)險(xiǎn) 中等風(fēng)險(xiǎn)中等風(fēng)險(xiǎn) 低風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn) ICGICG血液動(dòng)血液動(dòng) 力學(xué)檢查力學(xué)檢查 病史，體征病史，體征 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 1. 1. 加用加用/ /增加利尿劑劑量增加利尿劑劑量 2. 2. 后負(fù)荷高？后負(fù)荷高？ 加用加用/ /增加血管擴(kuò)張劑劑量增加血管擴(kuò)張劑劑量 3.3.考慮縮短隨訪間期考慮縮短隨訪間期 1. 1. 加用加用/ /增加利尿劑劑量增加利尿劑劑量 2. 2. 后負(fù)荷高？后負(fù)荷高？ 加用加用/ /增加血管擴(kuò)張劑劑量增加血管擴(kuò)張劑劑量 1. 1. 后負(fù)荷高？后負(fù)荷高？ 加用加用/ /增加血管擴(kuò)張劑劑量增加血管擴(kuò)張劑劑量 治療方式不變治療方

22、式不變 基于循證醫(yī)學(xué)基于循證醫(yī)學(xué) 治療方案：治療方案： 1.ACEI1.ACEI或血管緊或血管緊 張素張素受體拮抗劑受體拮抗劑 2.-2.-受體阻滯劑受體阻滯劑 3.3.醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑 4.4.強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷 根據(jù)目標(biāo)劑量給根據(jù)目標(biāo)劑量給 予或增加予或增加 心衰心衰: ICG: ICG指導(dǎo)的治療原則指導(dǎo)的治療原則 37醫(yī)療運(yùn)用 HF Case Study HF Case Study Uptitration of an ACE InhibitorUptitration of an ACE Inhibitor ICG Interpretation: ICG Interpretation:

23、High SVRI indicates vasoconstriction. Treatment Decision: Treatment Decision: Increase Enalapril to 20 mg bid, increase Furosemide to 40 mg qd. SOB, Inability to sleep SOB, Inability to sleep HR 81 HR 81 BP 112/88BP 112/88 #1#1 Symptoms / Symptoms / ExamExam 2.3 31362.3 3136 32.5 32.5 TFCTFCSVRISVRI

24、CICI VisitVisit uPatient: Patient: 54 year old male. uHistory: History: Heart failure with previous CABG surgery. uCurrent Current ACE inhibitor (Enalapril 10 mg bid), inotrope (Digoxin Therapy: Therapy: 0.125 mg qd), diuretic (Furosemide 20 mg qd). Presented by Clyde W. Yancy MD, FACC, CME Symposiu

25、m: Noninvasive Hemodynamic Monitoring in Heart Failure: Utilization of Impedance Cardiography (ICG), September 2002. 38醫(yī)療運(yùn)用 HF Case Study - Cont. Uptitration of an ACE Inhibitor SOB resolved HR 97 BP 80/52 #2 (1 Week) 3.5127730.3 ICG Interpretation: Uptitration of Enalapril reduced SVRI and increase

26、d CI. Decrease in TFC indicates responsiveness to Furosemide. Hemodynamic improvement provided objective confirmation of resolution of symptoms. Treatment Decision: Re-evaluate in two weeks for consideration of initiation of beta-blocker (Metoprolol or Carvedilol). SOB, Inability to sleep HR 81 BP 1

27、12/88 #1 Symptoms / Exam 2.33136 32.5 TFCSVRICI Visit 39醫(yī)療運(yùn)用 呼吸困難呼吸困難 呼吸困難呼吸困難 心源性心源性非心源性非心源性 潛在病因：潛在病因： 心力衰竭心力衰竭 心肌缺血心肌缺血 肺血管疾病肺血管疾病 潛在病因：潛在病因： 阻塞性或限制性肺部疾患阻塞性或限制性肺部疾患 胸膜的病變胸膜的病變 呼吸肌病變呼吸肌病變 神經(jīng)系統(tǒng)疾患神經(jīng)系統(tǒng)疾患 心理因素心理因素 其他其他 40醫(yī)療運(yùn)用 呼吸困難呼吸困難: ICG: ICG指導(dǎo)的治療原則指導(dǎo)的治療原則 評(píng)估評(píng)估血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)診斷診斷治療選擇治療選擇 病史，體征病史，體征 I

28、CGICG血液動(dòng)血液動(dòng) 力學(xué)檢查力學(xué)檢查 提示呼吸困難提示呼吸困難 是心源性的是心源性的 提示呼吸困難提示呼吸困難 是非心源性的是非心源性的 考慮心力衰竭的診斷考慮心力衰竭的診斷 和治療措施和治療措施 考慮肺或其他病因考慮肺或其他病因 的治療措施的治療措施 41醫(yī)療運(yùn)用 Impact of Impedance Cardiography on Diagnosis and Therapy of Emergent Dyspnea: the ED-IMPACT Trial Peacock WF, Summers RF, Vogel J, Emerman C. Impact of impedance cardiography on diagnosis and therapy of emergent dy