檢驗(yàn)科微生物室模版20121202

1、臨床微生物質(zhì)量控制臨床微生物質(zhì)量控制 湖南省腫瘤醫(yī)院檢驗(yàn)科湖南省腫瘤醫(yī)院檢驗(yàn)科 博愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí) 內(nèi)內(nèi) 容容 博愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí) 微生物實(shí)驗(yàn)室在臨床中的地位： l 及時、準(zhǔn)確地作出病原學(xué)診斷和抗菌素敏感試驗(yàn)，為臨床 制訂抗感染治療方案提供依據(jù) l 監(jiān)測和分析細(xì)菌耐藥性的變遷和某些重點(diǎn)的耐藥細(xì)菌 l 提供目標(biāo)用藥依據(jù)或糾正經(jīng)驗(yàn)用藥的依據(jù) l 參與醫(yī)院感控監(jiān)測并定期發(fā)布醫(yī)院細(xì)菌耐藥率和耐藥趨勢 博愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí) l 人類面臨著微生物的挑戰(zhàn)，要打贏這場戰(zhàn)爭不僅需要有經(jīng) 驗(yàn)的醫(yī)生，還需要一支優(yōu)秀的臨床微生物檢驗(yàn)隊(duì)伍。 l 與過去的10年或20年相比，臨床微生物實(shí)驗(yàn)室的規(guī)模和發(fā) 展速度已

2、經(jīng)發(fā)生了巨大的變化。目前，我們離CLSI(臨床 實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所)標(biāo)準(zhǔn)化文件要求還相差很遠(yuǎn)，我們 應(yīng)進(jìn)行規(guī)范操作，才可能應(yīng)對微生物向人類的挑戰(zhàn)，才能 適應(yīng)臨床的需要。 l 臨床微生物檢驗(yàn)，在感染性疾病及相關(guān)病患的診斷治療預(yù) 防及研究工作中起著越來越重要的作用，為了保障檢驗(yàn)結(jié) 果的準(zhǔn)確性和可靠性，日常工作中要注意開展質(zhì)量控制。 博愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí) 為了保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確無誤，應(yīng)對室間質(zhì) 評和室內(nèi)質(zhì)控實(shí)行全面質(zhì)量管理。 臨床微生物檢驗(yàn)臨床微生物檢驗(yàn) 是對人體的各種物質(zhì)進(jìn)行微生物學(xué)檢驗(yàn)，整 個檢驗(yàn)過程包括病人樣品的采集、運(yùn)送、處 理，樣品中致病微生物的分離、培養(yǎng)、鑒定 ，藥物敏感試驗(yàn)，出具檢驗(yàn)報(bào)

3、告。 其質(zhì)量控制環(huán)節(jié)多、涉及的知識面廣、 復(fù)雜性高、需要超強(qiáng)的責(zé)任心。 博愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí) 臨床微生物檢驗(yàn)質(zhì)量控制的有關(guān)概念 為了保證質(zhì)量控制，首先應(yīng)了解以下有關(guān)概念： u 細(xì)菌檢驗(yàn)的質(zhì)量：細(xì)菌檢驗(yàn)的質(zhì)量：結(jié)果真實(shí)顯示標(biāo)本中存在的病原菌及其 生化特征和抗藥性 u 細(xì)菌檢驗(yàn)的質(zhì)量控制：細(xì)菌檢驗(yàn)的質(zhì)量控制：制定細(xì)菌檢驗(yàn)的質(zhì)量水平，并采取 監(jiān)測手段，這一過程稱為細(xì)菌檢驗(yàn)的質(zhì)量控制。 u 質(zhì)量保證：質(zhì)量保證：為達(dá)到應(yīng)有的質(zhì)量水平而采取的措施。 1.1. 質(zhì)量評價：質(zhì)量評價：用一個客觀的公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)來評定一個實(shí)驗(yàn)室或 實(shí)驗(yàn)室中某項(xiàng)試驗(yàn)是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的過程。 博愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí) 室間質(zhì)量控制：室間質(zhì)量

4、控制：是各地實(shí)驗(yàn)室之間進(jìn)行質(zhì)量控制的一種方 式，也是上一級實(shí)驗(yàn)室對各實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行質(zhì)量管理的手段。 參加由省臨床檢驗(yàn)中心或衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心組織的室間 質(zhì)控，會遇見一些平時罕見或未見過的菌株，通過質(zhì)控檢 驗(yàn)對它們的生長條件、菌落形態(tài)、染色、鏡下形態(tài)等有了 較深的感性認(rèn)識。日后工作中倘若再遇見這些菌將不再會 漏檢。 博愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí) 室內(nèi)質(zhì)量控制：室內(nèi)質(zhì)量控制：做好室內(nèi)質(zhì)控直接關(guān)系到日常檢驗(yàn)工作 的質(zhì)量。室內(nèi)質(zhì)控主要包括幾個方面：實(shí)驗(yàn)室前的質(zhì)量控 制、標(biāo)本接種前的質(zhì)量控制、培養(yǎng)基的質(zhì)量控制、試劑質(zhì) 量控制、常用儀器的質(zhì)量控制、藥敏實(shí)驗(yàn)的質(zhì)量控制、及 發(fā)報(bào)告前的質(zhì)量控制。 博愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí)

5、 臨床微生物實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理目標(biāo) 臨床微生物實(shí)驗(yàn)室室是為臨床診斷與治療提供有否感染病原 菌以及藥物敏感實(shí)驗(yàn)依據(jù)的檢查科室之一。 臨床微生物實(shí)驗(yàn)室室的工作是面向全院臨床醫(yī)生與患者。其 工作目的是一切為了患者，服務(wù)于患者；一切為了臨床，服 務(wù)于臨床；急其所急，想其所想，檢驗(yàn)報(bào)告及時、準(zhǔn)確。 a.根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)，不斷進(jìn)行實(shí)驗(yàn)方法學(xué)的研究與改進(jìn)， 臨床價值探討，經(jīng)濟(jì)學(xué)評估，優(yōu)選出最直接、最有效、最準(zhǔn) 確、最經(jīng)濟(jì)的實(shí)驗(yàn)或?qū)嶒?yàn)組合，用于臨床。 博愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí) 不斷加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室與臨床的信息交流與學(xué)術(shù)探討，直接參與臨 床診斷治療，促進(jìn)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。 本室所進(jìn)行的試驗(yàn)方法、量值可溯源，不準(zhǔn)確度限制在國

6、內(nèi) 有關(guān)部分標(biāo)準(zhǔn)。力爭達(dá)到國家規(guī)定的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn). 儀器設(shè)備完好率85%。 參加國際、國內(nèi)室間質(zhì)評，其總成績“優(yōu)秀”應(yīng)為90，“ 良好”小于10。 對患者熱情，服務(wù)周到，使全科平均滿意率為95以上。 檢查差錯發(fā)生率應(yīng)小于0.4。 博愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí) 臨床微生物臨床微生物 實(shí)驗(yàn)室的基實(shí)驗(yàn)室的基 本裝備本裝備 光學(xué)顯微鏡 孵育箱、燭 缸、高壓鍋 生物安全柜或安全罩 試劑、染液、質(zhì) 控菌株、培養(yǎng)基 冰箱、酒精燈、 接種環(huán)、尺、溫 度計(jì)等 博愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí) 臨床微生物室的制度 生物安全防護(hù)制度 三級報(bào)告制度：涂片；初步藥敏和確切涂片；正式 鑒定和藥敏 傳染病原報(bào)告制度 菌毒株保存制度 廢棄物

7、處理制度 質(zhì)量控制制度 博愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí) 室間質(zhì)評室間質(zhì)評 是在建立實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控體系的基礎(chǔ)上，我們 收到質(zhì)控物后認(rèn)真檢查核對，如有破損、缺 失、標(biāo)本編號錯誤等要及時向科室反映，以 便及時與部臨檢或省臨檢中心聯(lián)系，及時補(bǔ) 寄。 由衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心或省臨床檢驗(yàn)中心組 織，如實(shí)地反映實(shí)驗(yàn)室的真實(shí)工作狀況和水 平，是臨床實(shí)驗(yàn)室全面質(zhì)量管理重要組成部 分，也是實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可的重要依據(jù)。 需仔細(xì)閱讀室間質(zhì)評的通知和要求，由室負(fù) 責(zé)人將質(zhì)評樣本保存在28冰箱，妥善 保管好報(bào)表和項(xiàng)目編碼。 博愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí) 室間質(zhì)評樣本的檢測操作程序 1. 測試環(huán)境、儀器、試劑的要求 室溫：2025 濕度：95典型

8、菌株，并經(jīng)多次傳代，典型菌株，并經(jīng)多次傳代， 特征衡定的菌株特征衡定的菌株 質(zhì)控質(zhì)控 菌株菌株 參考參考 菌株菌株 臨床分臨床分 離菌離菌 博愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí) 質(zhì)控必備菌株 細(xì)菌名稱 菌號 用途 金黃色葡萄球菌 ATCC 25923 紙片擴(kuò)散質(zhì)控 金黃色葡萄球菌 ATCC 29213 MIC測定質(zhì)控 大腸桿菌 ATCC 25922 紙片和MIC 綠膿假單胞菌 ATCC 27853 紙片和MIC 糞腸球菌 ATCC 29212 胸腺嘧啶含量測定 淋病奈瑟菌 ATCC 49226 淋球菌藥敏 流感嗜血桿菌 ATCC 49247 嗜血桿菌藥敏 肺炎克雷伯菌 ATCC 700603 ESBL陽性菌

9、 博愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí) 低溫速凍低溫速凍 苛養(yǎng)細(xì)菌苛養(yǎng)細(xì)菌 冷凍干燥冷凍干燥 長期保留菌株長期保留菌株 參考菌株參考菌株 保存方法保存方法 高層瓊脂高層瓊脂 非苛養(yǎng)菌非苛養(yǎng)菌 瓊脂斜面瓊脂斜面 現(xiàn)用菌株現(xiàn)用菌株 博愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí) 常規(guī)試驗(yàn)的質(zhì)量控制-天天做 觸酶試驗(yàn)：3H2O2每三天更換一次 血漿凝固酶試驗(yàn)：人血漿或商品乳膠試劑 氧化酶試驗(yàn)：1鹽酸四甲基對苯胺水溶液浸泡厚濾紙， 室溫吹干壓成小紙片，置含干燥劑容器20保存，或買 商品制劑 內(nèi)酰胺酶：頭孢硝噻吩(Nitrocefin)為底物，適于測 試嗜血桿菌、淋球菌、卡他莫拉菌、腸球菌 革蘭染色：革蘭陽性菌染成紅色；革蘭陰性菌染成紫色；

10、 另涂片厚度、染色和脫色時間、染料沉渣等也影響染色質(zhì) 量 博愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí) 培養(yǎng)基的質(zhì)量控制 u 一般性狀：外觀：透明、清亮、無混濁、無沉淀，顏色符合要求，表面 濕潤但無水汽、平整、光潔無凹坑和氣泡。整塊平板厚薄均勻。厚度： 一般厚度在3mm，但MH平板厚度4mm。斜面的長度試管長度的2/3 。pH是細(xì)菌生長的重要條件之一，合格培養(yǎng)基的pH應(yīng)在規(guī)定值上下0.2 的范圍內(nèi)。 u 無菌試驗(yàn)：新制備或新買的培養(yǎng)基在使用前要隨機(jī)抽取一定數(shù)量的樣品作 無菌試驗(yàn)。 購買的培養(yǎng)基要有質(zhì)量保證如合格證明等文件；若無質(zhì)量保 證需檢測相應(yīng)的性能。 博愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí) 培養(yǎng)基的質(zhì)量控制 u 細(xì)菌生長試驗(yàn)：

11、所有的培養(yǎng)基在使用前還必須做細(xì)菌生長試驗(yàn)以測定 培養(yǎng)基性能是否符合要求。標(biāo)準(zhǔn)菌株分2種：一種是已知的可在某種 培養(yǎng)基上生長并產(chǎn)生典型生物學(xué)性狀的，對培養(yǎng)基中的某種物質(zhì)產(chǎn)生 陽性反應(yīng)的菌株；另一種是用已知的不能在某種培養(yǎng)基上生長或?qū)ε?養(yǎng)基中的某種物質(zhì)產(chǎn)生陰性生化反應(yīng)的菌株。如血瓊脂平板：乙型溶 血性鏈球菌生長， 溶血；甲型鏈球菌，a溶血；巧克力瓊脂平板： 流感嗜血桿菌生長良好；中國藍(lán)瓊脂平板和SS瓊脂平板：革蘭陰性菌 生長，革蘭陽性菌不生長。 博愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí) 試劑質(zhì)控 臨床微生物實(shí)驗(yàn)室常用的試劑包括染色液、診斷血清以及各種生化反應(yīng)試劑等。 染色液及染色方法質(zhì)量控制：購買的或配置的染色液

12、，每次需做好相關(guān)的記錄，如操 作者和開瓶日期等；還要進(jìn)行染色步驟質(zhì)控，如革蘭染色在一張玻片上同時涂有 金葡菌和大腸桿菌，以保證染色性判斷準(zhǔn)確無誤。 常用生化試劑的質(zhì)控：隨著細(xì)菌鑒定儀和快速微量生化鑒定板條的普及，臨床微生物 檢驗(yàn)常用的生化試劑種類日趨減少，應(yīng)注意在用試劑在貯存時的避光、冷藏等要 求，保證試劑的穩(wěn)定性。不要使用過期的試劑。 診斷血清的質(zhì)控：診斷血清是一種重要的細(xì)菌鑒定試劑，應(yīng)從有資質(zhì)的生產(chǎn)單位購買 。驗(yàn)收時必須看清生產(chǎn)批號、血清效價、透明度與色澤。試驗(yàn)中應(yīng)注意無菌操作 ，避免細(xì)菌污染。要經(jīng)常檢查貯存在4冰箱中的各種血清，若發(fā)現(xiàn)混濁，出現(xiàn)絮 狀，應(yīng)停止使用。為保證血清凝集反應(yīng)結(jié)果準(zhǔn)

13、確，應(yīng)每3個月對血清進(jìn)行一次質(zhì)控 。不要使用過期的血清。 博愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí) 紙片藥敏試驗(yàn)的室內(nèi)質(zhì)控 基礎(chǔ)質(zhì)控：連續(xù)做30天，如失控超過3次還需繼續(xù)，如失控低于3次 可改為每周1次 糾控：每周質(zhì)控中發(fā)生失控應(yīng)糾控，方法：連續(xù)5天，每天1次，每次 重復(fù)5個紙片，如找到明確失控原因，可立即改為每周1次，否者繼續(xù) 4冰箱保存一周的用量 藥物敏感試驗(yàn)是臨床微生物檢驗(yàn)的重要步驟之一，其結(jié)果正確與否涉 及治療效果的好壞。 博愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí) 儀器的質(zhì)量控制 按儀器說明規(guī)定用標(biāo)準(zhǔn)菌株定期對不同批號的試劑進(jìn)行 質(zhì)控 國產(chǎn)試劑應(yīng)采用自動或半自動標(biāo)準(zhǔn)化的系統(tǒng)，如ATB、 VITEK 等進(jìn)行標(biāo)定 包括對冰箱

14、、二氧化碳孵箱、普通孵箱、水浴箱等基本 設(shè)備的每日溫度、氣體濃度的監(jiān)控記錄；顯微鏡、細(xì)菌 鑒定儀等儀器的使用、保養(yǎng)、維修記錄。以保障實(shí)驗(yàn)室 各種設(shè)備、儀器的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。 博愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí) 12 分析前：分析前： 標(biāo)本采集、運(yùn)送標(biāo)本采集、運(yùn)送 分析中：分析中： 細(xì)菌鑒定和藥敏細(xì)菌鑒定和藥敏 試驗(yàn)試驗(yàn) 分析后：分析后： 報(bào)告的報(bào)告的 處理處理 3 室內(nèi)質(zhì)控室內(nèi)質(zhì)控 博愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí) 實(shí)驗(yàn)室前的質(zhì)量控制實(shí)驗(yàn)室前的質(zhì)量控制 要想獲得可靠的檢驗(yàn)結(jié)果，首先要取得一份合 格的標(biāo)本，所以實(shí)驗(yàn)室前的質(zhì)量控制是保障檢驗(yàn) 結(jié)果準(zhǔn)確性的關(guān)鍵。包括標(biāo)本采集時間（時 機(jī)） 、采集方法與運(yùn)送等。 各種臨床標(biāo)本送到

15、實(shí)驗(yàn)室后，大致檢查其是否 合格。不合格的標(biāo)本不應(yīng)進(jìn)行檢驗(yàn)。 博愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí) 血液細(xì)菌培養(yǎng)血液細(xì)菌培養(yǎng) 臨床上疑為敗血癥、膿毒血癥或其他血流感染的患者，需做血液細(xì) 菌培養(yǎng)以明確病原。及時、準(zhǔn)確地從患者血液中分離出病原菌，才 能正確實(shí)施有效地抗菌治療，從而有助于提高治愈率和降低醫(yī)療費(fèi) 用。 1. 1.采血時機(jī)采血時機(jī)應(yīng)在用抗菌素治療前, 最好在患者發(fā)冷發(fā)熱前半小時采血為 宜。 2.2.采血次數(shù)與間隔采血次數(shù)與間隔 u 急性感染患者：急性感染患者：從兩臂分別采2份血樣。 u 感染性心內(nèi)膜炎患者：感染性心內(nèi)膜炎患者：24h內(nèi)采血3次, 每次間隔不少于30分鐘。 u 發(fā)熱原因不明患者：發(fā)熱原因不

16、明患者：2448h后可再采血2次,間隔不少于60分鐘。 博愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí) 血液細(xì)菌培養(yǎng)血液細(xì)菌培養(yǎng) 3. 3. 血培養(yǎng)采血方法、量、消毒與送檢血培養(yǎng)采血方法、量、消毒與送檢 采血方法：不要與血?dú)夂脱翗?biāo)本一起采血；不推薦血入瓶前 換針頭；不推薦靜脈血直接入瓶；不宜在靜脈導(dǎo)管或靜脈留置 口采血。 采血量-最重要 血液和瓶中液體的比例應(yīng)為1:10，成人810ml 、小兒25ml；血量不足-先需氧瓶，剩余血接種厭氧瓶。 為防止污染正確的皮膚消毒特別重要！按照規(guī)范執(zhí)行。 亞急性感染性心內(nèi)膜炎、人工瓣膜：主要病原菌是皮膚正常菌 群，應(yīng)自靜脈，而不是留置導(dǎo)管內(nèi)采血。 標(biāo)本立即送檢，否則室溫放置。 博

17、愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí) 呼吸道標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)呼吸道標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng) u標(biāo)本留取質(zhì)量的好壞直接影響到對下呼吸道病原 學(xué)的診斷 u標(biāo)本的采集要盡量減少上呼吸道正常菌群干擾 u應(yīng)在用藥前或停藥1天后留取標(biāo)本。 博愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí) 痰痰 采集方法采集方法 自然咳痰：必須用請水漱口3次，應(yīng)包括咽喉部，立即用力咳出痰，于 滅菌容器中或輸送培養(yǎng)基中；支氣管鏡或支氣管毛刷:由醫(yī)生采集，建議 直接種入輸送培養(yǎng)基 外外 觀觀 分為膿痰（P）、粘液（M）、血（B）、唾液（S）、水樣（W）五個 級別，以P、M、B級別適合細(xì)菌培養(yǎng)。 運(yùn)運(yùn) 送送 置無菌密封容器運(yùn)送，2小時內(nèi)送達(dá)實(shí)驗(yàn)室，如無法馬上送出，標(biāo)本 置4 保存；若檢

18、測結(jié)核分支桿菌則必須連續(xù)分別收集3天標(biāo)本 處處 理理 痰首先用滅菌生理鹽水將痰液洗3次，然后將痰塊打碎，或加入等量 10g/L的胰蛋白酶將痰塊消化后再接種。 博愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí) 痰標(biāo)本顯微鏡檢查的分類痰標(biāo)本顯微鏡檢查的分類 分類白細(xì)胞 上皮細(xì)胞 5 25 25 1025 3 25 25 2 1025 25 1 25 u1 13 3類為不合格標(biāo)本類為不合格標(biāo)本, , 不做培養(yǎng)。不做培養(yǎng)。 u45類為合格標(biāo)本。 u油鏡下觀察并記錄可能的病原菌，尤其是白細(xì)胞內(nèi)吞噬的 細(xì)菌 博愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí) 泌尿道標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)泌尿道標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng) u 應(yīng)在用藥前或停藥5天后留取標(biāo)本, 并使尿液在膀胱內(nèi)停留68

19、h以上。 u 盡量避免或減少尿道口正常菌群干擾。 u 清潔中段尿、導(dǎo)尿?qū)Ч苣?、?jīng)恥骨上皮膚穿刺采集膀胱內(nèi)尿液，送檢標(biāo)本 以晨起第一次尿液為佳 u 尿量不宜太多，試管塞子與尿液不應(yīng)直接接觸 u 留取導(dǎo)尿管尿要排空導(dǎo)尿管內(nèi)陳舊尿液，倘留置尿管超過三天應(yīng)避免采用 。 u 標(biāo)本采集后立即送檢，不能立即送檢者，可暫存4冰箱，但保存不超過 8h 博愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí) 清潔中段尿液 盡量取早晨第一次尿液 棄去開始流出的尿液，以沖刷尿道口的細(xì)菌，取能代 表膀胱部位病原菌的中段尿 詳細(xì)告知病人以下操作步驟 女性病人 收集標(biāo)本前用清洗液沖洗干凈，從前向后仔細(xì)擦洗 尿道區(qū)域 分開陰唇，開始排尿 排出幾毫升后，不停

20、止尿流，采集中段尿 男性病人 回縮包皮并清洗龜頭 排出幾毫升后，不停止尿流，采集中段尿 博愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí) 導(dǎo)尿管尿液 集尿袋內(nèi)的尿液不能用作培養(yǎng)； 導(dǎo)尿管末端的尿液也不能用于培養(yǎng)，因?yàn)楹茈y避免沒 有尿道菌群污染。 留置導(dǎo)管尿液標(biāo)本常通過專門的采樣端口采集，不能 把導(dǎo)尿管與尿袋拔開后收集尿液。 采樣端口用酒精消毒；必要時，可先夾住導(dǎo)尿管但不 能超過30分鐘；將注射器針頭插入采樣端口，抽吸出 尿液；注入無菌杯或試管中 博愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí) 恥骨上穿刺吸取尿液 常用于患兒、泌尿道厭氧菌感染或脊柱損傷病人等。 可避免尿道或會陰細(xì)菌的污染，但對膀胱內(nèi)少量尿液 的小兒難以實(shí)施。 方法：消毒自臍以下

21、至尿道之間區(qū)域的皮膚，局麻穿 刺點(diǎn)部位；在恥骨聯(lián)合與臍連線上，高于恥骨聯(lián)合2cm 處進(jìn)針刺入膀胱；取20ml尿液；置于無菌容器中并送 往實(shí)驗(yàn)室。 可用于厭氧菌檢測 博愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí) 糞便標(biāo)本的培養(yǎng) u 應(yīng)在發(fā)病早期并且盡量在用抗生素治療前采集，稀便不少于1ml，固體便不少 于1克，無便患者可用直腸拭子采集標(biāo)本。 u 要挑取含膿、黏液、血等病理改變或水樣糞便送檢。直腸拭子采樣量要足夠 ，拭子上肉眼應(yīng)可見糞便。 u 注意事項(xiàng)： 雖然糞便標(biāo)本本身含很多細(xì)菌但也要用無菌容器。 厭氧細(xì)菌（難辯梭菌）培養(yǎng)的標(biāo)本應(yīng)盡量減少與空氣接觸。 注意挑取膿血便或粘液便做培養(yǎng) 要進(jìn)行分區(qū)劃線。如圖所示。 博愛 敬

22、業(yè) 求真 務(wù)實(shí) 分泌物的培養(yǎng) 1. 對開放性病灶的采集：如眼結(jié)膜膿性分泌物、扁桃體、外耳道、手術(shù) 后切口、導(dǎo)管治療感染、瘺管內(nèi)膿液、生殖道分泌物等均屬于開放性 病灶。應(yīng)先用滅菌生理鹽水沖洗表面污染菌，去除舊的分泌物，用滅 菌拭子采集病灶深部的分泌物，也可取感染部位下的組織送檢。 2. 閉鎖性膿腫：如淋巴膿腫、肺膿腫、肝膿腫、腹腔膿腫、盆腔膿腫等 ，對封閉的膿腫常采用穿刺或引流的的方法采樣，應(yīng)在用藥前采集， 應(yīng)注意膿液的氣味、性狀、顏色注意厭氧菌存在的可能。不能及時送 檢應(yīng)應(yīng)用輸送培養(yǎng)基。 博愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí) 膿液標(biāo)本 要盡量避免病灶表面細(xì)菌污染。開放性膿腫，采樣前無 菌鹽水沖洗傷口，拭去表

23、面污染膿液，挑取病灶深部膿液； 封閉性膿液，嚴(yán)格病灶皮膚或黏膜表面的消毒后用無菌干燥 注射器穿刺抽取，置無菌試管內(nèi)送檢，或切開排膿時用無菌 拭子采集深部膿液。 博愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí) 厭氧菌和傷口標(biāo)本 厭氧菌標(biāo)本 隔絕空氣-氧對厭氧菌有毒性作用 液狀標(biāo)本應(yīng)用注射器抽取密封送檢 分泌物標(biāo)本最好床邊采集床邊接種；另置厭氧環(huán)境送檢（ 輸送培養(yǎng)基） 傷口標(biāo)本 在傷口切開排膿時留取標(biāo)本 不能在傷口消毒清洗后留取標(biāo)本 盡量采集傷口深部的膿汁送檢 博愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí) 腦脊液標(biāo)本 直接觀察：革蘭染色、抗酸染色、印度墨汁染色 無菌采集技術(shù)：避免標(biāo)本污染及患者被感染 病毒培養(yǎng)標(biāo)本：置4 保存 分枝桿菌培養(yǎng)標(biāo)本

24、：2mL以上，置4 保存 細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本置35 保存 博愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí) 細(xì)菌鑒定的基本步驟 標(biāo)本的分離培養(yǎng)（這關(guān)系到整個結(jié)果的可靠性） 培養(yǎng)結(jié)果的觀察（致病菌的選擇） 細(xì)菌的分純、鑒定（天地人鑒定系統(tǒng)、ATB半自動微生物 鑒定、VITEK系統(tǒng)、MicroScan自動微生物分析系統(tǒng)、 Sensititre 全自動微生物鑒定系統(tǒng)，我們腫瘤醫(yī)院用的是 前兩種鑒定系統(tǒng)） 博愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí) 常用的培養(yǎng)基種類和用途 哥倫比亞血平板營養(yǎng)要求高的細(xì)菌 巧克力平板含V、X因子，主要培養(yǎng)嗜血桿菌、腦膜炎 球菌和淋球菌用 中國藍(lán)/麥康凱平板G-桿菌用 SS平板沙門氏菌和志賀氏菌用 M-H平板細(xì)菌藥敏用 T

25、CBS平板弧菌科細(xì)菌用 真菌顯色平板真菌培養(yǎng)用 羅氏培養(yǎng)基分枝桿菌用 博愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí) 常見標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)基選擇 痰-血平板、巧克力平板、（中國藍(lán)/麥康凱）放CO2環(huán)境，能分離肺炎鏈球菌 、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌 尿-血平板、（中國藍(lán)/麥康凱）定量培養(yǎng) 糞便-中國藍(lán)/麥康凱平板、SS平板等能分離沙門菌、志賀菌等，報(bào)告“未檢 出XXX菌” 腦脊液-血平板、巧克力平板CO2環(huán)境，能分離常見苛養(yǎng)菌（腦膜炎奈瑟菌、 流感嗜血桿菌、單核細(xì)胞李斯特菌等），常規(guī)進(jìn)行革蘭染色、墨汁染色 胸腹水：血平板、巧克力、肉湯 胃液、膽汁：血平板、中國蘭、肉湯 真菌培養(yǎng)：沙保弱培養(yǎng)基 厭氧培養(yǎng)：厭氧血平板、中國蘭、

26、肉湯、涂片 陰拭子、膿、分泌物：血平板、中國蘭、肉湯 咽、眼、耳拭子：血平板、巧克力平板、中國蘭、肉湯； TB培養(yǎng)：羅氏雞蛋培養(yǎng) 注：血平板和巧克力平板放置CO2培養(yǎng)箱或燭缸培養(yǎng)，其它放置普通培養(yǎng)環(huán)境 博愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí) A：血平板 B：中國蘭平板 C：巧克力平板 D：SS平板 E：霍亂平板 F：TCBS平 板：G：腸道菌顯色平板 H：真菌平板 I：增菌肉湯 L：堿性蛋白胨水 M：羅氏培 養(yǎng)基（管） 博愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí) 培養(yǎng)結(jié)果的觀察（致病菌的選擇） 觀察培養(yǎng)基上是否有細(xì)菌生長 觀察生長情況（是單一種細(xì)菌還是多種細(xì)菌） 觀察生長的細(xì)菌是否具有某些典型特征 排除污染細(xì)菌 對于無菌部位所采

27、集的標(biāo)本（CSF、胸水、腹水、關(guān)節(jié)液 、血液、骨髓、各器官穿刺液等等），只要培養(yǎng)出細(xì)菌（ 排除污染）一律都視為致病菌。 對于有菌部位或易被正常菌群污染的標(biāo)本，培養(yǎng)出細(xì)菌后 ，要根據(jù)標(biāo)本的不同，排除正常菌群后，再挑選致病菌（ 請看下圖）。 博愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí) 無無 菌菌 部部 位位 標(biāo)標(biāo) 本本 博愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí) 涂片染色 涂片染色：應(yīng)具備最基本的兩種染色技術(shù)，即革蘭氏染色和抗酸染色。 1 革蘭染色：革蘭染色報(bào)告必須包括染色反應(yīng)或微生物種類和類別，描 述物種的形態(tài)或結(jié)構(gòu)。如革蘭染色見到革蘭陽性球菌，呈葡萄狀排列 ；又如革蘭染色見到真菌小分生孢子及菌絲。 2.抗酸染色：抗酸染色報(bào)告應(yīng)顯示找

28、到或未找到或可疑抗酸桿菌三種結(jié) 果，報(bào)告中應(yīng)以加號體現(xiàn)標(biāo)本中抗酸桿菌的存在量。如找到抗酸桿菌 +；見到染色不典型抗酸桿菌+，建議再送標(biāo)本；不能報(bào)告找到結(jié)核 桿菌但可報(bào)告未找到結(jié)核桿菌。 博愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí) 博愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí) 細(xì)菌鑒定 博愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí) 血清學(xué)試驗(yàn) 腸道致病菌生化特征符合的前提下必須有血清學(xué)的試驗(yàn)作最后確 認(rèn)，基層細(xì)菌室應(yīng)具備1-3項(xiàng)血清試劑。 1.志賀氏菌多價和單價凝集血清： 2.沙門氏菌多價和單價凝集血清 3.致病性大腸桿菌多價和單價凝結(jié)血清 4. 耶爾森氏菌凝集血清 博愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí) 真菌鑒定 1每一基層實(shí)驗(yàn)室必須開展真菌涂片，報(bào)告臨床是否找到真菌；是

29、否見 到真菌菌絲；從形態(tài)辨別常見絲狀真菌;區(qū)別曲菌或毛霉菌。 2開展酵母樣真菌分離培養(yǎng)，應(yīng)具備最基本的沙保弱培養(yǎng)基或用顯色培 養(yǎng)基，鑒別白念和非白念，隱球菌等。 3.有條件的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)開展非培養(yǎng)的鑒定方法，如-D葡聚糖的檢測。 博愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí) 博愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí) 博愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí) 博愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí) 博愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí) 博愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí) 博愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí) 博愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí) 抗菌藥物敏感性試驗(yàn)-常用方法 擴(kuò)散試驗(yàn)diffusion test：紙片擴(kuò)散法(抑菌圈直徑) 稀釋試驗(yàn)dilution test：肉湯稀釋法、瓊脂稀釋法、最小抑 菌濃度minimum

30、 inhibitory concentration，MIC E試驗(yàn)E-test 自動化儀器檢測 博愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí) 紙片擴(kuò)散法操作步驟紙片擴(kuò)散法操作步驟 制備接種物（制備接種物（0.5麥?zhǔn)蠁挝畸準(zhǔn)蠁挝唬?接種接種HTM或或5%羊血羊血M-H瓊脂平板上（瓊脂平板上（15分鐘內(nèi)接種，涂抹均勻分鐘內(nèi)接種，涂抹均勻） 在接種好的瓊脂平板上貼加紙片在接種好的瓊脂平板上貼加紙片 孵育（孵育（15分鐘內(nèi)反轉(zhuǎn)平板，分鐘內(nèi)反轉(zhuǎn)平板，35C空氣孵育空氣孵育） 苛養(yǎng)菌苛養(yǎng)菌5CO2孵育孵育 判度結(jié)果和解釋結(jié)果判度結(jié)果和解釋結(jié)果 博愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí) 紙片擴(kuò)散法紙片擴(kuò)散法判讀結(jié)果判讀結(jié)果 將游標(biāo)卡尺置于反轉(zhuǎn)的平

31、板的背面，測量到最接近的整數(shù)毫米數(shù)。平 板應(yīng)距離一個黑色不反光的背景數(shù)英寸，并用反射光照明。 如果是加血的瓊脂培養(yǎng)基，則應(yīng)在透射光照射下，打開培養(yǎng)皿蓋，從 上表面測量抑菌圈。 如果被測菌是葡萄球菌或腸球菌，則應(yīng)孵育24小時，再在透射光下分 別觀察苯唑西林或萬古霉素的透明抑菌圈內(nèi)有無耐甲氧西林或耐萬古 霉素菌落的微弱生長，遇不敏感的結(jié)果需用稀釋法測定MIC法確 變形桿菌(遷移生長)以及磺胺類藥物的紙片法藥敏忽略薄紗樣蔓延生 長，微弱生長（20%或更少），克林霉素對葡萄球菌的抑菌圈內(nèi)如有薄 霧狀菌苔應(yīng)報(bào)告細(xì)菌對克林霉素耐藥,不管其是否顯示“D”抑菌圈 博愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí) 博愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí)

32、 博愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí) 博愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí) 博愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí) 藥敏結(jié)果結(jié)果的審核 n S-敏感（Susceptible）：用常規(guī)用量治療有效，常規(guī)用藥 時達(dá)到的平均血藥濃度超過細(xì)菌的MIC 5倍以上。 n R-耐藥（Resistance）：用常規(guī)用量治療不能抑制細(xì)菌的 生長，MIC高于藥物在血、體液中可能達(dá)到的濃度。 n I-中介 (Intermediate)：MIC接近血、體液中藥物的濃度， 治療反應(yīng)率低于敏感株，藥物生理濃集部位有效(泌尿道) ，加大用藥劑量可能有效。 博愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí) ESBL初步篩選實(shí)驗(yàn) 頭孢泊肟 10ug or 頭孢他啶 30ug 氨曲南 30ug

33、or 頭孢噻肟 30ug 頭孢曲松 30ug 藥敏紙片 頭孢泊肟抑菌圈 =17mm* 頭孢他啶抑菌圈 =22mm 氨曲南抑菌圈 = 27mm 頭孢噻肟抑菌圈 =27mm 頭孢曲松抑菌圈 127Cefotaxime NANAAztreonam 122Ceftazidime 1*22*Cefpodoxime 稀釋法 (g/ml) 紙片擴(kuò)散法 (mm) Drug 博愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí) 可誘導(dǎo)的克林可誘導(dǎo)的克林 霉素耐藥霉素耐藥 (erm-介導(dǎo)介導(dǎo)) 常規(guī)常規(guī)D試驗(yàn)試驗(yàn): 陽性陽性 15 g 紅霉素紅霉素 紙片及紙片及 2 g克克 林霉素之間距林霉素之間距 離為離為15-26. “D Test” 陽

34、性反應(yīng)陽性反應(yīng) 博愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí) mecA介導(dǎo)的葡萄球菌耐藥的表型試驗(yàn) 紙片擴(kuò)散法 用頭孢西丁 (CX DD 30 (CX DD 30 g) g) 紙片 金葡菌 其結(jié)果等于苯唑西林紙片(OX DD)(OX DD)結(jié)果。 CoNS CoNS 結(jié)果優(yōu)于苯唑西林紙片的結(jié)果。 結(jié)果清晰，讀起來比苯唑西林容易。 報(bào)告時仍寫苯唑西林，而不寫頭孢西丁。 MICMIC試驗(yàn) 仍用苯唑西林藥。 43 博愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí) 常見細(xì)菌的耐藥問題 肺炎鏈球菌PRSP 腸球菌HLARE、VRE 葡萄球菌MRS、MRSA 腸桿菌屬AmpC 超級細(xì)菌NDM-1 以上的耐藥問題都為目前全球最關(guān)注的細(xì)菌耐藥問題，也 是我

35、們在工作中要特別注意的問題 博愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí) 質(zhì)量控制的規(guī)范化 為了保證微生物實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量，我們應(yīng)做到質(zhì)量控制的規(guī)范化 1藥物敏感試驗(yàn)的質(zhì)量控制：應(yīng)包括30天的初始質(zhì)量穩(wěn)定測試；每周一 次的常規(guī)質(zhì)量控制；5天的糾控程序。 2鑒定試劑質(zhì)量控制：購入新的試劑；在更換批號；更換生產(chǎn)廠家；結(jié) 果發(fā)生異常等情況時均應(yīng)進(jìn)行質(zhì)量控制。 3染色液質(zhì)量控制：每天臨床標(biāo)本染色前應(yīng)包括染色結(jié)果陽性和陰性的 對照物及染色液污染的質(zhì)量檢查。 4分離培養(yǎng)基：如血瓊脂和巧克力，用肺炎鏈球菌、B-溶血和草綠色溶 血的鏈球菌、流感嗜血桿菌、等苛養(yǎng)細(xì)菌的標(biāo)準(zhǔn)菌株或經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化試劑 已證實(shí)結(jié)果正確的菌株進(jìn)行測試，判斷其分離能力。

36、 博愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí) 質(zhì)量控制的規(guī)范化 5.培養(yǎng)箱溫度的質(zhì)量控制：每天第一個開箱和最后離開實(shí)驗(yàn)室均應(yīng)對培 養(yǎng)箱的溫度作記錄；CO2培養(yǎng)箱還應(yīng)記錄CO2的含量。 6冰箱溫度記錄：按每一冰箱存放的物品不同設(shè)置不同的質(zhì)控范圍，特 別對低溫冰箱；每天記錄一次。 7自動化設(shè)備：按廠家提供的SOP文件進(jìn)行質(zhì)控；在設(shè)備軟件升級或修 改版本時均應(yīng)進(jìn)行質(zhì)量控制程序。 8.每一有權(quán)向臨床發(fā)報(bào)告的實(shí)驗(yàn)室都應(yīng)參加全國或省或市級質(zhì)量控制活 動。 博愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí) 臨床微生物實(shí)驗(yàn)室報(bào)告制度的規(guī)范 臨床微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)對不同的細(xì)菌檢驗(yàn)報(bào)告時間和內(nèi)容應(yīng)有相應(yīng)的 規(guī)定，并告訴臨床各科，依此可防止不明原因的報(bào)告延遲。 應(yīng)分兩種報(bào)告形式： 危重感染報(bào)告: 常規(guī)報(bào)告: 博愛 敬業(yè) 求真 務(wù)實(shí) 報(bào)告的規(guī)范化 1.涂片報(bào)告 革蘭染色：危重報(bào)告3060分鐘報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括染色反