標準化附表1-6

1、附件1企業(yè)安全生產標準化評審申請申請企業(yè)： 申請行業(yè)： 專業(yè)： 申請性質：初次評審延期 等級： 申請日期： 年 月 日 一、基本情況表申請企業(yè)地 址企業(yè)性質安全管理機構員工總數人專職安全管理人員人特種作業(yè)人 員人固定資產萬元主營業(yè)務收入萬元法定代表人電 話傳 真聯 系 人電 話傳 真手 機電子信箱本次申請 初次評審 延期一級 二級 三級本次申請前本專業(yè)曾經取得的標準化等級：一級 二級 三級 無本次申請的專業(yè)外，已經取得的企業(yè)安全生產標準化專業(yè)、等級和時間：如果企業(yè)是某企業(yè)集團的成員單位，請注明企業(yè)集團名稱：如果已取得職業(yè)健康安全管理體系認證證書，請注明證書名稱和發(fā)證機構：本企業(yè)安全生產標準化自

2、評小組主要成員姓名所在部門 職務/職稱電話備注組長成員二、企業(yè)重要信息表1企業(yè)概況：2.近三年本企業(yè)重傷、死亡或其他重大生產安全事故和職業(yè)病的發(fā)生情況：3.安全管理狀況（主要管理措施及主要績效）：三、其他事項表1.企業(yè)是否同意遵守評審要求,并能提供評審所必需的真實信息?是 否2.企業(yè)在提交申請書時，應附以下文件資料：安全生產許可證復印件(未實施安全生產行政許可的行業(yè)不需提供)工商營業(yè)執(zhí)照復印件安全生產標準化管理制度清單安全生產組織機構及安全管理人員名錄自評報告自評扣分項目匯總表評審需要的其他材料3.企業(yè)自評評分：4.企業(yè)自評結論：法定代表人(簽名)： （申請企業(yè)蓋章）年 月 日5.縣級行業(yè)主管

3、部門意見：負責人(簽名)： （縣級行業(yè)主管部門蓋章）年 月 日6.市級行業(yè)主管部門意見：負責人(簽名)： （市級行業(yè)主管部門蓋章）年 月 日申請材料填報說明1. “申請企業(yè)”填寫申請企業(yè)名稱并加蓋申請企業(yè)章。2. “申請行業(yè)”按本考評辦法第二條的行業(yè)分類填寫?！皩I(yè)”按行業(yè)所屬專業(yè)填寫，有專業(yè)安全生產標準化標準的，按標準確定的專業(yè)填寫。3. “申請性質”為“初次評審”或“延期”。“等級”為“一級”、“二級”或“三級”。4. “企業(yè)性質”按照營業(yè)執(zhí)照登記的內容填寫。5. “本次申請的專業(yè)外，已經取得的企業(yè)安全生產標準化專業(yè)等級和時間”按“專業(yè)”、“等級”和證書頒發(fā)時間填寫已經取得的所有專業(yè)的最高

4、等級。6. “企業(yè)概況”包括主營業(yè)務所屬行業(yè)、經營范圍、企業(yè)規(guī)模(包括職工人數、年產值、傷亡人數等)、發(fā)展過程、組織機構、主營業(yè)務產業(yè)概況、本企業(yè)規(guī)模(產量和業(yè)務收入)、在行業(yè)中所處地位、安全生產工作特點等。 附件2：企業(yè)安全生產標準化評審報告申請企業(yè)： 評審單位： 評審行業(yè)： 專業(yè)： 評審性質：初次評審延期 等級： 評審日期： 年 月 日至 年 月 日評審報告表評審單位情況評審單位單位地址主要負責人電 話手 機聯 系 人電 話傳 真手 機電子信箱評審小組成員姓 名單位/職務/職稱電 話備注組長成員申請企業(yè)情況申請企業(yè)法定代表人電 話手 機聯 系 人電 話傳 真手 機電子信箱評審結果評審等級：

5、 一級 二級 三級評審評分：評審組長簽字：評審單位負責人簽字： (評審單位蓋章) 年 月 日評審單位是中介機構的，評審報告首頁應由評審單位填寫名稱并蓋章；評審單位非中介機構的，填寫行業(yè)專家組名稱。8附件4龍巖市建筑施工企業(yè)安全生產標準化牌匾樣式企業(yè)名稱安全生產標準化級企業(yè)（建筑施工）頒發(fā)年月說明：1、“級企業(yè)”中的“”為“二”或“三”。發(fā)證時間中的數字中文簡體大寫，如“二一一年五月”；“”不應用阿拉伯數字“0”。 2、牌匾材料為弧面不銹鋼鍍鈦板，四周加亮邊（亮邊寬度15），文字腐蝕，20立墻；牌匾60，高40。附件5：安全標準化證書編號規(guī)則標準化企業(yè)等級?！啊被颉啊被颉啊薄４砥髽I(yè)安全生產標準

6、化。地區(qū)簡稱。一級企業(yè)無地區(qū)簡稱；二、三級企業(yè)的地區(qū)簡稱為省、自治區(qū)、直轄市簡稱（即閩F）。證書編號:AQB XX () XXXX XXXXX順序號，5位數字。一級企業(yè)每年從00001開始順序編號；二、三級企業(yè)按省份每年從00001開始順序編號。發(fā)證年度，4位數字。行業(yè)代碼，建筑施工為JZ行業(yè)代碼表序號行業(yè)代號序號行業(yè)代號序號行業(yè)代號1冶金YJ11民爆物品MB21衛(wèi)生WS2有色YS12煤礦MK22旅游LY3建材JC13非煤礦山K23糧食LS4機械JX14危化品WH24供銷GX5輕工QG15建筑施工JZ25電力DL6紡織FZ16交通運輸JT26醫(yī)藥YY7煙草YC17水利SL27教育JY8商貿SM

7、18農業(yè)LY28通信TX9倉儲物流CC19林業(yè)LY2910煙花爆竹YH20文廣新WH30地區(qū)簡稱：龍巖:閩f例：2011年的建筑施工安全生產標準化一級企業(yè)：AQBJZ201100001。 2011年的龍巖市建筑施工安全生產標準化二級企業(yè)：AQBJZ（閩f）201100001。 2011年的龍巖市建筑施工安全生產標準化三級企業(yè)：AQBJZ（閩f）201100001?！凹壠髽I(yè)”中的“”為“一”、“二”或“三”。“（）”中的“”為行業(yè)和專業(yè)，如“建筑施工”等。有效期為阿拉伯數字的年和月，如“2013年3月”。發(fā)證時間中的數字為中文簡體大寫，如“二一一年五月二十三日”。“”不應用阿拉伯數字“0”。建筑

8、施工標準化三級企業(yè)證書編號： 新羅區(qū)：AQBJZ（閩F）200010100199永定縣：AQBJZ（閩F）200020100299上杭縣：AQBJZ（閩F）200030100399武平縣：AQBJZ（閩F）200040100499連城縣：AQBJZ（閩F）200050100599長汀縣：AQBJZ（閩F）200060100699漳平市：AQBJZ（閩F）20007010079917附件6龍巖市建筑施工企業(yè)安全生產標準化級別認定意 見 書企業(yè)名稱： 福建省長汀縣興業(yè)建筑工程有限公司 申請行業(yè)： 建筑施工 申請專業(yè)： 房屋建筑 主體責任等級： A級 B級 申請等級： 二級 三級 審核單位： 認定等

9、級： 二級 三級 認定日期： 年 月 日 龍巖市建設局 制填 寫 說 明1、本意見書僅適用于建筑施工、燃氣企業(yè)及城市公園、風景名勝區(qū)在安全生產主體責任級別評定中被確認為A級或B級，級別確認后沒有發(fā)生一般及以上生產安全事故，初次申請安全生產標準化級別評定的單位填寫。2、“企業(yè)名稱”填寫申請的企業(yè)全稱并加蓋公章。3、“申請企業(yè)”按企業(yè)所屬行業(yè)分類填寫。“申請專業(yè)”按企業(yè)所屬填寫。4、“主體責任等級”由申請企業(yè)在里打“”。5、“申請認定等級”由申請企業(yè)在里打“”。6、“審核單位”填寫負責審核的行業(yè)安全主管部門全稱并加蓋公章。7、“認定等級”由負責審核的行業(yè)安全主管部門在里打“”。8、“認定日期”按負

10、責審核的行業(yè)安全主管部門的蓋章日期填寫。9、“企業(yè)性質”按營業(yè)執(zhí)照的內容填寫。10、“企業(yè)安全生產簡況”主要指企業(yè)落實安全生產主體責任情況和標準化創(chuàng)建工作情況，主要危害因素和企業(yè)近3年來發(fā)生的重傷、死亡或其他重大生產安全事故和職業(yè)病的情況。11、“企業(yè)申請意見”應按“本企業(yè)同意申報建筑施工安全生產標準化級企業(yè)級別認定，并承諾做好持續(xù)改進、創(chuàng)建升級工作，并由企業(yè)法人代表簽字。12、由縣（市、區(qū)）建設行政主管部門負責審核確認的，免填設區(qū)市級、福建省級建設行政主管部門“審核意見欄”；由設區(qū)市建設行政主管部門負責審核確認的，縣（市、區(qū)）建設行政主管部門意見欄應按“同意該企業(yè)申報建筑施工安全生產標準化級

11、企業(yè)級別認定”的格式填定。13、審核部門的意見欄應按“同意認定該企業(yè)建筑施工安全生產標準化級企業(yè)”的格式填寫。14、向縣（市、區(qū)）建設行政主管部門申請的本意見書一式報送2份（審核確認等級后由縣級建設行政主管部門和申請企業(yè)各留存一份）；向設區(qū)市建設行政主管部門申請的本意見書一式報送3份（審核確認等級后由設區(qū)市、縣建設行政主管部門和申請企業(yè)各留存一份）。企業(yè)名稱福建省長汀縣興業(yè)建筑工程有限公司企業(yè)地址福建省長汀縣騰飛二路1號天守商住樓1棟三單元208室企業(yè)性質有制公司安全管理機構員工總數136人特種作業(yè)人員數12人專職安全管理員人數15人注冊安全工程師人數1人固定資產（萬元）1432.6主營收入（

12、萬元）4380.5法定代表人丘樹騰電 話05976830448傳 真5360800聯 系 人劉蕓電 話5360800傳 真5360800手 子信箱Xing6801300主體責任評定級A級 B級安全生產標準化申請等級二級 三級如果申請單位是某企業(yè)集團的成員單位，請注明企業(yè)集團名稱：如果已取得職業(yè)健康安全管理體系認證證書，請注明證書名稱、發(fā)證機構和有效期。企業(yè)安全生產簡況公司專門成立了“安全標準化自評工作小組”，同時配備2名專職人員及相應辦公室設備設施；公司安全生產領導小組依據公司實際現狀擬定安全生產標準化達標工作實施方案。在開展自評達標活動中，嚴格按照企業(yè)安全生產標準化達標準逐項考評。企業(yè)申請意見本企業(yè)同意申報建筑施工安全生產標準化二級企業(yè)級別認定，并