MRSA感染的治療指南課件

1、2011 美國感染性疾病學(xué)會(huì)(IDSA)臨床實(shí)踐指南 Catherine Liu, M.D. Assistant Clinical Professor Division of Infectious Diseases University of California, San Francisco MRSA感染的治療指南 無利益沖突聲明 專家組成員 Catherine Liu, MD Henry “Chip” Chambers, MD Arnold S. Bayer, MD Sara E. Cosgrove, MD Robert S. Daum, MD Scott K. Fridkin, MD R

2、achel J. Gorwitz, MD Sheldon L. Kaplan, MD A.W. Karchmer, MD Donald P. Levine, MD Barbara E. Murray, MD Michael J. Rybak, PharmD David A. Talan, MD 目的目的 為成人及兒科醫(yī)生治療為成人及兒科醫(yī)生治療MRSA感染提供以證據(jù)為基礎(chǔ)的指感染提供以證據(jù)為基礎(chǔ)的指 導(dǎo)建議導(dǎo)建議 討論討論MRSA導(dǎo)致的不同臨床感染情況的處理方案導(dǎo)致的不同臨床感染情況的處理方案 該指南未涉及下列內(nèi)容：該指南未涉及下列內(nèi)容： 健康護(hù)理實(shí)踐中，健康護(hù)理實(shí)踐中，MRSA 感染的預(yù)防策

3、略（如主動(dòng)監(jiān)測(cè)、感染的預(yù)防策略（如主動(dòng)監(jiān)測(cè)、 圍手術(shù)期預(yù)防等）圍手術(shù)期預(yù)防等） 社區(qū)暴發(fā)流行的處理社區(qū)暴發(fā)流行的處理 背景 專家組2007年首次會(huì)議 綜述1961年至2010年期間通過 PUBMED 檢索的文獻(xiàn)：大多 數(shù)為臨床試驗(yàn)，但也有少量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)以及體外研究 兒科感染性疾病學(xué)會(huì)（Pediatric Infectious Diseases Society ）、美國兒科學(xué)會(huì)（American Academy of Pediatrics ）、美國急救醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Emergency Physicians）共同起草和審閱 臨床主題 皮膚和軟組織感染 （SSTI）

4、 復(fù)發(fā)性SSTI MRSA 菌血癥與心內(nèi) 膜炎 MRSA 肺炎 MRSA 骨關(guān)節(jié)感染 MRSA 中樞神經(jīng)系統(tǒng) （CNS）感染 聯(lián)合治療或輔助治療 的作用 萬古霉素劑量調(diào)整與 監(jiān)測(cè) 萬古霉素藥敏試驗(yàn) 持續(xù)菌血癥以及萬古 霉素治療失敗的處理 MRSA 新生兒感染 證據(jù)分級(jí)評(píng)價(jià)系統(tǒng) 推薦分級(jí) A良好的證據(jù)支持推薦或不推薦使用 B中度的證據(jù)支持推薦或不推薦使用 C較弱的證據(jù)支持推薦使用 證據(jù)評(píng)級(jí) 證據(jù)來自于 1 控制嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT） 證據(jù)來自于 1 設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)臨床試驗(yàn)，隊(duì)列研究或 病例對(duì)照分析研究（ 最好1個(gè)中心），多個(gè)時(shí)間序列研究， 或者結(jié)果差異極為明顯的非對(duì)照試驗(yàn) I.證據(jù)來自臨

5、床經(jīng)驗(yàn)、描述性研究或?qū)＜椅瘑T會(huì)報(bào)告的權(quán)威 意見 Source: The periodic health examination. Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. Health Canada, 1979. Adapted and reproduced with the permission of the Minister of Public Works and Government Services, Canada, 2009 美國 MRSA 的歷史 59 甲氧西林進(jìn)入臨床 第一株MRSA 分離 鑒定 醫(yī)院獲得性MR

6、SA（health care associated MRSA，HA MRSA） CA-MRSA 報(bào)告在多 個(gè)不同人群中暴發(fā)流 行 報(bào)道在沒有 “ 典型”危險(xiǎn)因素 的兒童中造成 MRSA感染 98 MMWR報(bào)道 MRSA 造成4 例既往健康兒 童死亡 99 CA-MRSA 成 為 SSTI 主要病 原菌 0405 侵襲性 MRSA 造成美國 18,650 死亡 美國侵襲性細(xì)菌感染的發(fā)生率 Klevens JAMA 2007; Bancroft JAMA 2007 侵襲性疾病 發(fā)生率 （/100,000） MRSA 肺炎鏈 球菌 A組溶血 鏈球菌 流感桿 菌 腦膜炎奈 瑟球菌 20052008年侵

7、襲性醫(yī)院獲得性 MRSA感染 Kallen JAMA 2010, CDC Active Core Bacterial Surveillance Data 每10,000人發(fā)生率 醫(yī)院獲得性 社區(qū)發(fā)作 醫(yī)院發(fā)作 合計(jì) 19932005年美國每年因年美國每年因SSTI急診急診 病例病例 舊金山舊金山 1996-2004年年MRSA感染的流行病學(xué)感染的流行病學(xué) Miller and Diep Clinical Infectious Diseases 2008 年 病例數(shù) 膿腫 切開引流術(shù)為基本治療措施(AII). 單純膿腫或癤行單純切開引流術(shù)似乎已足夠 抗生素治療能否提供額外益處? 多個(gè)觀察性研究：

8、有無抗生素治療治愈率均高 3 個(gè)關(guān)于非復(fù)雜性皮膚膿腫 RCTs，2個(gè)尚未有結(jié)論的大型NIH試驗(yàn) p=.25 p=.12 p=.52 安慰劑 抗生素 TMP-SMX：甲氧芐啶-磺胺甲噁唑 治療失敗是否為唯一重要終點(diǎn)治療失敗是否為唯一重要終點(diǎn)? ? p=.04p=.58 p=.02 安慰劑 TMP-SMX：甲氧芐啶-磺胺甲噁唑 TMP-SMX 復(fù)發(fā)或新發(fā)（%） 復(fù)發(fā)損傷的發(fā)生 30 天90 天10 天 抗生素治療推薦伴有下列情況的膿腫抗生素治療推薦伴有下列情況的膿腫 嚴(yán)重、廣泛、快速惡化的蜂窩組織炎或膿毒性靜脈炎 全身疾病的體征和癥狀 相關(guān)并發(fā)癥或免疫抑制狀態(tài) 患者年齡較大或年幼 難以引流部位的膿

9、腫（如面部、手、生殖器膿腫） 切開引流無效 (AIII) 化膿性 SSTIs 的病原學(xué) Moran NEJM 2006 其他 未知 非-溶血性鏈球 菌 -溶血性鏈球 菌 16MRSA感染的治療指南 化膿性蜂窩組織炎 引流液為膿性或未引流的膿腫有膿性分泌物 推薦針對(duì)CA-MRSA行經(jīng)驗(yàn)性治療(AII). 不建議針對(duì)溶血性鏈球菌的經(jīng)驗(yàn)性治療 (AII). 推薦治療時(shí)間為510天，但應(yīng)根據(jù)患者臨床應(yīng)答 情況進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整 (AII) 對(duì)非復(fù)雜性化膿性 SSTIs 口服抗生素的經(jīng) 驗(yàn)性治療 藥物藥物成人劑量成人劑量 TMP/SMX DS1-2 BID 多西環(huán)素, 米諾環(huán)素100 BID 克林霉素300

10、-450 TID 利奈唑胺600 BID *利福平不建議作為 SSTIs 的常規(guī)治療 非化膿性蜂窩組織炎非化膿性蜂窩組織炎: : - -溶血性鏈球菌還是葡萄球菌溶血性鏈球菌還是葡萄球菌? ? 推薦針對(duì)溶血性鏈球菌行經(jīng)驗(yàn)性治療 (AII) 前瞻性研究1, 248 例住院病人 73% 由于 溶血性鏈球菌; 27% 未確定病因 96% 對(duì) -內(nèi)酰胺類治療有應(yīng)答 回溯性研究2 與-內(nèi)酰胺類或克林霉素比， TMP-SMX 治療失敗 CA-MRSA 的作用尚不明確 -內(nèi)酰胺類治療失敗時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性抗MRSA治療 考慮全身毒性的發(fā)生 非復(fù)雜性非化膿性蜂窩組織炎的經(jīng)驗(yàn)性 治療 抗 -溶血性鏈球菌抗生素 (+/-

11、抗MSSA) 如果對(duì)治療效果差，加用抗 MRSA 抗生素 藥物藥物成人劑量成人劑量 頭孢氨芐500 QID 雙氯西林500 QID 克林霉素*300-450 TID 利奈唑胺*600 BID *對(duì)MRSA有抗菌活性 復(fù)雜性 SSTI 手術(shù)清創(chuàng)，以及培養(yǎng)結(jié)果得出前行MRSA經(jīng) 驗(yàn)性治療。 抗生素成人劑量證據(jù)級(jí)別 萬古霉素15-20 mg/kg IV Q8-12AI 利奈唑胺600 mg PO/ IV BIDAI 達(dá)托霉素4 mg/kg IV QDAI 特拉萬星10 mg/kg IV QDAI 克林霉素600 mg PO/IV Q8AIII *替加環(huán)素：相關(guān)死亡率；考慮作為 MRSA SSTI 替

12、代用藥 *頭孢洛林（Ceftaroline）：指南公布后 FDA 批準(zhǔn)使用 小結(jié)小結(jié): SSTIs的經(jīng)驗(yàn)性治療的經(jīng)驗(yàn)性治療 化膿性 (MRSA) 非化膿性 (溶血性鏈球菌) 非復(fù)雜性 切開引流 特殊病情下考慮加用抗 MRSA抗生素1 頭孢氨芐 500 QID 雙氯西林 500 QID 治療無效時(shí)，考慮加用對(duì)MRSA有 抗菌活性藥物1 復(fù)雜性 切開引流 + 萬古霉素 （或替代藥物）2 萬古霉素 (或替代藥物) 2 全身疾病、化膿性蜂窩組織炎/傷口感染、相關(guān)并發(fā)癥、患者年齡較大或年幼、 難以引流部位的膿腫（如面部、手）、化膿性靜脈炎、單純切開引流無效口服 抗生素 : TMP-SMX 1 DS BI

13、D, 克林霉素 300 mg TID, 多西環(huán)素 100 PO BID 達(dá)托霉素、利奈唑胺、特拉萬星、頭孢洛林 宿主宿主 環(huán)境環(huán)境病原體病原體 - 覆蓋引流切口 - 清潔接觸過感染皮膚的雙手 - 避免重復(fù)使用或共用接觸過感染 皮膚的個(gè)人物品 - 清潔需頻繁接觸的表面 - 上述措施無效時(shí) - 家庭或人際間疑似傳播 環(huán)境衛(wèi)生環(huán)境衛(wèi)生 ( (CIII) ) 個(gè)人衛(wèi)生個(gè)人衛(wèi)生/ /傷口護(hù)理傷口護(hù)理 (AIII) 宿主宿主 環(huán)境環(huán)境病原體病原體 復(fù)發(fā)性 SSTI: 細(xì)菌去定植 去定植措施去定植措施證據(jù)證據(jù)證據(jù)級(jí)別證據(jù)級(jí)別 莫匹羅星x 5-10 天 RCT 40例病人: 1 周/月 x 1 年，復(fù)發(fā)性 M

14、SSA SSTI RCT 134例士兵: CA-MRSA 鼻部定植 ，SSTI 首發(fā)時(shí)間未 回溯性、38例 HIV +, h/o SSTI 和 CA-MRSA 居 民: 未 復(fù)發(fā)性 SSTI CIII 莫匹羅星x 5-10 天 + 氯己 定）清洗 x 5-14 天 無公開發(fā)表研究，基于CA-MRSA 常定植與非 鼻部部位的前提假設(shè) RCT 1562例士兵: CHG 消洗 3X/ 周，SSTI 首發(fā) 時(shí)間未 CIII 莫匹羅星x 5-10天+ 稀釋的 漂白沐浴劑（每1/4桶水加 入1/4杯）2次/周，15分鐘/ 次， x 3月 兒科中有成功案例 CIII 去定植用口服抗生素? 不建議作為細(xì)菌去定

15、植的常規(guī)措施(AIII)。若采取 其他措施，依然有感染復(fù)發(fā)，考慮口服藥物聯(lián)用 利福平行細(xì)菌去定植 (CIII)。 Cochrane 綜述1: 醫(yī)療實(shí)踐中病人口服抗生素消除MRSA 未發(fā)現(xiàn)益處 系統(tǒng)綜述2: 利福平 + 抗葡萄球菌抗生素 與 單用抗葡萄 球菌抗生素 金葡菌定植方面，聯(lián)用利福平效優(yōu) 沒有研究評(píng)價(jià)對(duì)感染率的影響 注意藥物間相互作用、副作用、耐藥性發(fā)生 1Cochrane Review 2003; 2Falagas ME AJIC 2007; 35: 106-14 MRSA 肺炎 抗生素成人劑量證據(jù)級(jí)別 萬古霉素15-20 mg/kg IV Q8-12AII 利奈唑胺600 mg PO

16、/ IV BIDAII 克林霉素600 mg PO/IV TIDBIII 萬古霉素難以穿透進(jìn)入肺上皮細(xì)胞內(nèi)液以及肺組織 萬古霉素 + 利福平? 小型開放標(biāo)記 RCT ：總效應(yīng)優(yōu)于單用萬古霉素 (p=.047), 但 利福平耐 藥發(fā)生達(dá) 1/3 (相關(guān)治療失敗)。1 利奈唑胺在肺上皮細(xì)胞內(nèi)液濃度高于血藥濃度 Jung Crit Care Med 2010 MRSA 肺炎: 萬古霉素與利奈唑胺? 1Rubinstein CID 2001; 2Wunderink Clin Therapeutics 2003; 3Wunderink Chest 2003 微生物清除率無差異 MRSA清除率無差異 事后

17、比較分析的局限性妨礙得出明 確的結(jié)論 p= NSp= NS p .01p .05 菌血癥平均療程7 天 (5-11)9 天(6-13).05 發(fā)熱平均療程7 天 (3-8)7 天(3-10).05 萬古霉素加用慶大霉素或利福平可毒性 慶大霉素: 腎毒性風(fēng)險(xiǎn)1 利福平: 轉(zhuǎn)氨酶升高風(fēng)險(xiǎn) ( 5X 基線)、藥物相互作用、 耐藥性2 1Fowler NEJM 2006; Cosgrove S CID 2009; 2Riedel D AAC 2008 + 慶大霉素 Cosgrove CID 2009 * 在肌酐清除率方面， 慶大霉素是一個(gè)有臨 床意義的獨(dú)立的預(yù)測(cè) 因子 萬古霉素 達(dá)托霉素 肌酐平均值（

18、mg/dL） 時(shí)間（天） MRSA 菌血癥和心內(nèi)膜炎: 感染源控制至關(guān)重要 明確感染源和感染程度，對(duì)其他部位感染進(jìn)行清除和/或 清創(chuàng) (AII)。 推薦起始血培養(yǎng)陽性2 4天后再進(jìn)行血培養(yǎng)，其后根據(jù) 需要進(jìn)行，以明確菌血癥清除情況 (AII)。 推薦對(duì)所有菌血癥成人患者行超聲心動(dòng)圖檢查 (AII)。 TEE 優(yōu)于 TTE。 出現(xiàn)下列情況，評(píng)估瓣膜置換術(shù)： 出現(xiàn)大型贅生物（直徑10mm）、 1次血栓事件、嚴(yán)重瓣膜關(guān)閉不 全、瓣膜穿孔或破裂、失代償性心力衰竭、瓣周或心肌膿腫、新發(fā)傳 導(dǎo)阻滯 治療療程 已有觀察發(fā)現(xiàn)治療 14 天可降低治愈成功率 非復(fù)雜性菌血癥：以下情況，療程至少2周： 排除心內(nèi)膜炎

19、 無植入假體（人工瓣膜、心臟輔助裝置、人工關(guān)節(jié)） 治療2 4日后續(xù)血培養(yǎng)未見MRSA繁殖 有效治療72小時(shí)內(nèi)發(fā)熱得到控制 沒有感染部位轉(zhuǎn)移的證據(jù)。 復(fù)雜性菌血癥（不符合以上非復(fù)雜性菌血癥的標(biāo)準(zhǔn)）: 4-6 周 1Fowler NEJM 2006; Cosgrove and Fowler CID 2008 MRSA 骨關(guān)節(jié)感染 手術(shù)清創(chuàng)為主要的治療方法 (AII)。 一些專家建議加用利福平 300-450 BID: 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、小型MSSA骨髓炎臨床試驗(yàn) 回溯性研究：治愈率80%，清創(chuàng)無益 抗生素劑量證據(jù)級(jí)別 萬古霉素15-20 mg/kg IV Q8-12BII 達(dá)托霉素6 mg/kg IV Q

20、DBII 利奈唑胺600 mg PO/ IV BIDBII TMP-SMX + 利福平4 mg/kg/dose (TMP) BID 600 mg QD (利福平) BII 克林霉素600 mg PO/ IV Q8BIII Perlorth Arch Intern Med 2008; Dombrowski J Infect 2008; Priest S Med J 2005 口服，靜注，靜注 / 口服治療? 最佳給藥途徑尚未確定。IV，PO 或者 開始 IV 然后 PO （IV/PO） (AII). 長期非軸性MSSA骨關(guān)節(jié)感染，隨機(jī)試驗(yàn)1 回溯性隊(duì)列研究 (MRSA 亞層分析): 1Euba

21、AAC 2009; 2Daver J Infect 2007 IV氯唑西林氯唑西林PO CTX + 利福平利福平P 值值 治愈率91%89%1.0 IV (平均平均6 周周)*IV (平均平均2 周周), 然后然后PO (平均平均42天天) P 值值 治愈率65%65%.99 *61% 同時(shí)接受平均21天的口服治療 * 平均總療程為60天和56天 治療療程? 最佳療程尚不清楚，推薦至少8周 (AII)。 血源性脊柱感染：8周與 8 周 治療效果相關(guān)性1,2 以口服利福平為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療，一些專家建議再行13 月，慢性感染或未清創(chuàng)者時(shí)間更長 (CIII) 1Jensen Arch Intern

22、Med 1998; 2Priest S Med J 2005 治療時(shí)間（周） 復(fù)發(fā)率 1 MRSA 中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）感染 由于血腦屏障（CSF），治療困難 1Von Specht EJCMID 2006; Dylewski J CJIDMM 2004; Pintado EJCMID; 2Ntziora Ann Pharmaco 2007; Gallagher J Infect 2008; 3Vartzelis Infect 2005; Levitz Ann Intern Med 1984 抗生素抗生素CSF 穿透率穿透率CSF 藥物濃度藥物濃度備注備注 萬古霉素 (BII) 1-5%2-

23、6 g/mL 一些專家建議加用利福平1 (BIII) 利奈唑胺 (BII) 66%峰濃度 7-10 g/mL 谷濃度 2.5-6 g/mL 有少量成功病例報(bào)道，小 病例樣本研究系列 2 TMP-SMX (CIII) TMP 13-53% SMX 17-63% TMP 1.9-5.7 g/mL SMX 20-63 g/mL 幾乎沒有病例報(bào)道，僅有 MSSA報(bào)道 MRSA 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療 CNS 引流管感染/ 腦膜炎 取出引流管，直至腦脊液重復(fù)培養(yǎng)陰性后再置入 (AII) 全身治療無效可考慮萬古霉素或達(dá)托霉素鞘內(nèi)給藥1 腦膿腫、硬腦膜下積膿、脊髓硬膜外膿腫 切開引流的神經(jīng)外科評(píng)估 (AII

24、) 海綿竇或硬腦膜靜脈竇膿毒性栓塞 感染部位或膿腫外科清創(chuàng)術(shù)或引流術(shù) (AII) 由于增加顱內(nèi)出血，抗凝治療具有爭(zhēng)議 1Pfausler J Neurosurg 2003; Amod J Infect 2005; Elvy JAC 2005 MRSA感染輔助治療 蛋白合成抑制劑（如克林霉素和利奈唑胺）以及靜 脈注射免疫球蛋白不推薦作為MRSA感染的常規(guī)輔 助治療 (AIII) 僅有有限的體外資料以及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)資料（一些實(shí)驗(yàn) 還尚有爭(zhēng)議） 一些專家建議在出現(xiàn)特定病情時(shí)可考慮用這些藥物（如 壞死性肺炎或嚴(yán)重膿毒血癥 (CIII) 萬古霉素劑量調(diào)整 推薦每 812 小時(shí)靜注15 20 mg/kg/次(

25、實(shí)際體重), 單次劑量不超過2 g (BIII) 疑似MRSA感染的重癥患者，可予25 30 mg/kg（實(shí) 際體重）負(fù)荷劑量 (CIII) 如果有因劑量過大而出現(xiàn)紅人綜合征的危險(xiǎn)或可能發(fā) 生過敏反應(yīng)，延長輸注時(shí)間至2小時(shí)，或事先予抗組胺 藥物 與間歇性靜注比較，持續(xù)輸注并不能改善預(yù)后 (AII) 萬古霉素血藥濃度監(jiān)測(cè) 穩(wěn)態(tài)時(shí)獲得血藥谷濃度 (經(jīng)過45次給藥) (BII) 不推薦監(jiān)測(cè)血藥峰濃度 (BII) 對(duì)于MRSA嚴(yán)重感染，如菌血癥、感染性心內(nèi)膜炎、骨髓 炎、腦膜炎、肺炎、嚴(yán)重SSTI（如壞死性筋膜炎），推薦 萬古霉素血藥谷濃度應(yīng)維持15-20 g/mL (BII) 對(duì)大多數(shù)SSTI患者，

26、如果腎功能正常、無病理性肥胖，采 用的常規(guī)劑量為1 g/12小時(shí)，無需監(jiān)測(cè)血藥谷濃度 (BII) Moise-Broder P Clin Pharmacok 2004; Jeffres Chest 2006; Arbeit R CID 2004; Weigelt AAC 2005; Stryjewski CID 2008; Lipsky JAC 2005; Breedt AAC 2005 達(dá)成萬古霉素谷濃度高水平：證據(jù)何在? pK/pD：高水平谷濃度 達(dá)成目標(biāo)AUC/ MIC的可能性 AUC/ MIC 400 和 400 與改善臨床效應(yīng)/ 微生物治療效應(yīng)的 相關(guān)性1 耐藥: 低水平谷濃度可出現(xiàn)

27、耐藥亞群選擇 (如 hVISA)3. 臨床資料：高水平谷濃度與預(yù)后無明顯相關(guān)性4 需要進(jìn)一步臨床研究 注意 潛在腎毒性 1Moise-Broder P Clin Pharmacok 2004; 2Jeffres Chest 2Charles P CID 2004; 3Jeffres M Chest 2006; 4Hidayat L Arch Intern Med 2006; Lodise AAC 2008; Maor JID 2009 平均谷濃度平均谷濃度平均平均 AUC2 9.4 g/mL318 111 g/h/mL 20.4 g/mL418 152 g/h/mL MRSA對(duì)萬古霉素敏感性降

28、低 萬古霉素異質(zhì)性耐藥金葡菌(hVISA): 菌體形態(tài)小，菌落中 部分亞群耐藥 萬古霉素 MIC 為2 g/mL 一些中心可見“MIC creep（MIC爬坡）” 現(xiàn)象 可能由于細(xì)菌克隆分化或者人為操作造成 MIC 折點(diǎn)敏感敏感中間中間 (VISA) 耐藥耐藥 (VRSA) 既往折點(diǎn) 4 g/mL8-16 g/mL 32 g/mL 自 2006 年始 2 g/mL4-8 g/mL 16 g/mL Alos JAC 2008; Holmes AAC 2008; Jones CID 2006; Sader AAC 2009 萬古霉素MIC 能否預(yù)測(cè)預(yù)后? 如萬古霉素MIC = 2 g/mL，則達(dá)到

29、AUC/ MIC 靶目標(biāo)的可 能性為 0% 萬古霉素MIC為 2 g/mL 與治療失敗的增加有相關(guān)性 所有觀察性研究，大多數(shù)回溯性研究，有相似的結(jié)論 Mohr CID 2007; Sakoulas JCM 2004; Hidayat L Arch Intern Med 2006; Lodise AAC 2008; Maor JID 2009; Moise-Broder CID 2004; Soriano CID 2008 No Image Mohr LaPlante K AAC 2004; Tsuji BT AAC 2005; Credito AAC 2007; Baltch A AAC 2008; Rose W AAC 2008; 2Sander A Int Care Med 2002; 3Markowitz N Ann Intern Med 1992; 4Falagas ME JAC 2006; 5Nace JAC 2010 對(duì)萬古霉素或達(dá)托霉素敏感性降低，如何 治療? 奎奴普丁/達(dá)福普汀7.5 mg/kg/劑 IV Q8 (CIII) 成功治療萬古霉素治療失敗病例，但對(duì)不明感染源的心內(nèi)膜炎和菌 血癥應(yīng)答率低 TMP-SMX 5 mg/kg/劑 IV BID (CIII) 體外研究：對(duì)達(dá)托霉素不敏感菌株， 達(dá)托霉素 + TMP-SMX 比單用 達(dá)托霉