心律失常-賈啟明講解

1、常見(jiàn)的心律失常常見(jiàn)的心律失常 河南省腫瘤醫(yī)院河南省腫瘤醫(yī)院ICUICU 賈啟明賈啟明 內(nèi)容 1. 心律失常概述 2. 常用抗心律失常藥物 3. 心律失常的心電圖（ECG）表現(xiàn) 竇性心律失常-竇性心動(dòng)過(guò)速、病竇綜合征 房性心律失常-心房顫動(dòng) 交界性心律失常-陣發(fā)性室上速 室性心律失常-室早及室速 房室傳導(dǎo)及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯-房室傳導(dǎo)阻滯 傳導(dǎo)系統(tǒng) 竇房結(jié) 結(jié)間束 房室結(jié) 希氏束 左右束支 浦肯野纖維 心律失常的分類 一.沖動(dòng)形成異常 1. 竇房結(jié)心律失常 2. 異位心律(房性、交界性、室性) 二、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 1. 生理性( 干擾及房室分離) 2. 病理性 (傳導(dǎo)阻滯) 3. 房室間傳導(dǎo)途徑異常(預(yù)

2、激綜合征) 心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位 抗心律失常藥物 5 Phases Phase 0 快速或上升快速或上升 鈉離子內(nèi)流入進(jìn)入細(xì)胞進(jìn)行除鈉離子內(nèi)流入進(jìn)入細(xì)胞進(jìn)行除 極極 Phase 1 快速?gòu)?fù)極初期：鉀離子外流快速?gòu)?fù)極初期：鉀離子外流 Phase 2 平臺(tái)期平臺(tái)期: 持續(xù)的鈉離子內(nèi)流和持續(xù)的鈉離子內(nèi)流和 緩慢鈣離子內(nèi)流和鉀離子外流緩慢鈣離子內(nèi)流和鉀離子外流 Phase 3 快速?gòu)?fù)極末期快速?gòu)?fù)極末期: 鉀離子鉀離子 外流外流 Phase 4 靜息期靜息期 抗心律失常藥物分類 類類 中度減慢動(dòng)作電位0相上升速率，減慢傳導(dǎo)， 延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程 代表藥：奎尼丁、普魯卡因胺 用于：室上性、室性心律失常室上性、

3、室性心律失常 IBIB類類 輕度減慢0相上升速率，稍減慢傳導(dǎo)，縮 短動(dòng)作電位時(shí)間(促3相鉀外流) 代表藥：利多卡因利多卡因、美西律、苯妥英。 用于：室性心律失常室性心律失常 分為分為(A A、B B、C)C)，類及其他類及其他 抗心律失常藥物分類 ICIC類類 明顯減慢0相上升速率，顯著減慢傳導(dǎo)，輕 微延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程 代表藥：普羅帕酮普羅帕酮、氟卡尼、恩卡尼。 用于：室上性、室性心律失常室上性、室性心律失常 IIII類類 阻斷腎上腺素能受體，減慢動(dòng)作電位上 升速率，抑制4相除極 代表藥：美托洛爾、比索洛爾等美托洛爾、比索洛爾等 主要用于：室上性心律失常室上性心律失常 抗心律失常藥物分類 II

4、IIII類類 延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程 代表藥：胺碘酮胺碘酮、溴芐銨 用于：室上性、室性心律失常室上性、室性心律失常 類類 阻滯鈣通道 代表藥：維拉帕米、地爾硫卓維拉帕米、地爾硫卓 主要用于：室上性心律失常室上性心律失常 其他： 腺苷：開(kāi)放K（延遲整流性外向鉀流） 阿托品：阻滯M2 地高辛：阻滯Na/K泵，直接興奮迷走 神經(jīng) 抗心律失常藥物分類 心律失常的心電圖（ECG）表現(xiàn) 1. 竇性心動(dòng)過(guò)速 2. 竇性心動(dòng)過(guò)緩 3. 竇性停搏 4. 竇房阻滯 5. 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 竇性心律失常 竇性心律失常 正常竇性心律：正常竇性心律： 沖動(dòng)起源于竇房結(jié)沖動(dòng)起源于竇房結(jié)，ECG示P波在I、II、avF、V4-

5、V6導(dǎo)聯(lián)直立，avR導(dǎo)聯(lián)倒置，P-R間期0.12-20秒。頻率頻率 60-10060-100次次/ /分分 1.竇性心動(dòng)過(guò)速：竇性心律，頻率頻率100100次次/ /分分 2.竇性心動(dòng)過(guò)緩：竇性心律，頻率頻率6060次次/ /分分 竇性心律失常 3.3.竇性停搏竇性停搏：竇房結(jié)停止發(fā)放沖動(dòng)。 ECG：長(zhǎng)間期內(nèi)無(wú)長(zhǎng)間期內(nèi)無(wú)P P波發(fā)生波發(fā)生，或P波和QRS均不出現(xiàn)，長(zhǎng) 的PP間期與基本的竇性PP間期無(wú)倍數(shù)關(guān)系。無(wú)倍數(shù)關(guān)系。 竇性心律失常 4.竇房阻滯（了解）：竇房結(jié)沖動(dòng)傳導(dǎo)至心房時(shí)發(fā)生延 緩或阻滯 5.病態(tài)竇房結(jié)綜合征 簡(jiǎn)稱病竇綜合征，由竇房結(jié)及周?chē)M織病變竇房結(jié)及周?chē)M織病變 導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)

6、生多種心律失常的綜合表現(xiàn)。 心電圖（心電圖（ECGECG）表現(xiàn)）表現(xiàn)： 1. 持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩（竇性心動(dòng)過(guò)緩（5050次次/ /分）分） 2. 竇性停搏和竇房阻滯 3. 竇房阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存 4. 心動(dòng)過(guò)緩心動(dòng)過(guò)速綜合征（慢慢- -快綜合征快綜合征） 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 臨床表現(xiàn)： 與心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)的心腦臟器供血不足的表現(xiàn)。 治 療： 1.無(wú)癥狀：不必治療 2.有癥狀：安裝心臟起搏器 3.慢快綜合癥： 安裝心臟起搏器后，應(yīng)用抗快速心律失常藥 竇性心律失常 房性心律失常 1. 房性早搏 2. 房性心動(dòng)過(guò)速 3. 心房撲動(dòng) 4. 心房顫動(dòng) 房性期前收縮（房早） 病因：各種器質(zhì)性心臟病或正

7、常人 ECGECG： 1. 提前出現(xiàn)提前出現(xiàn)的異常形態(tài)異常形態(tài)的P/波 2. P/波后QRS可正?；蚧危ㄊ覂?nèi)差傳），亦可P波后 無(wú)QRS波(房早未下傳) 3. 多有不完全代償間歇不完全代償間歇 房性期前收縮 治 療： 病因治療,戒除或減少煙、酒、咖啡 無(wú)癥狀時(shí)不需治療 有癥狀者，可選用鎮(zhèn)靜藥、阻滯劑等 房性心動(dòng)過(guò)速 分為自律性、折返性和紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速 一、自律性房性心動(dòng)過(guò)速 病因：嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病和洋地黃中毒 房性心動(dòng)過(guò)速 自律性房性心動(dòng)過(guò)速 心電圖： 1.1. P P波形態(tài)與竇性不同波形態(tài)與竇性不同 2. 心房率通常為150-200次/分 3. 發(fā)作開(kāi)始時(shí)可有心率逐漸加速（溫醒現(xiàn)象）

8、4. P波之間的等電位線存在 5. 可伴有房室傳導(dǎo)阻滯 二、折返性房性心動(dòng)過(guò)速 病因：常發(fā)生在器質(zhì)性心臟病人，特別有心房病變者 心電圖： 與自律性房速相似，但電刺激能發(fā)和終止心動(dòng)速 治療：同陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 房性心動(dòng)過(guò)速 三 紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速： 病因：多見(jiàn)COPD和充血性心衰的老年人，亦可見(jiàn)于洋 地黃中毒與低血鉀病人 心電圖 : 房性心動(dòng)過(guò)速 三 紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速： 心電圖： 1. 3種或以上形態(tài)不同的形態(tài)不同的P P波波，PRPR間期各不相同間期各不相同 2. 心房率100-150次/分； 3.3. 部分部分P P波不下傳波不下傳致心室率不規(guī)則。 治 療： 1. 原發(fā)病的治療。洋地黃

9、引起者應(yīng)用鉀鹽。 2. 抗心律失常藥：維拉帕米、普羅帕酮、胺碘 酮 心房撲動(dòng) 病 因： 陣發(fā)性房撲可發(fā)生于無(wú)器質(zhì)性心臟者 持續(xù)性房撲見(jiàn)于多種疾病。 心電圖： 1. P波消失，代之以鋸齒狀撲動(dòng)波（鋸齒狀撲動(dòng)波（F F波）波），撲動(dòng)波之間的等電等電 線消失線消失。F波頻率一般為250350次/分； 2.2. 心室率不規(guī)則或規(guī)則心室率不規(guī)則或規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比例是否恒定 3. QRS形態(tài)正?；蚧危ú顐鳎?心房撲動(dòng) 1. 原發(fā)病的治療； 2. 最有效、迅速終止房撲的方法為直流電復(fù)律直流電復(fù)律 3. 藥物： 洋地黃洋地黃、鈣阻滯劑（維拉帕米）、阻滯劑阻滯劑 可減慢房撲的心室率；胺碘酮胺碘酮或普羅

10、帕酮可能轉(zhuǎn) 復(fù)房撲為竇性心律 心房顫動(dòng) 病因： 陣發(fā)性：可見(jiàn)于正常人，在運(yùn)動(dòng)、手術(shù)后。心肺疾患 發(fā)生急性缺氧時(shí)。 持續(xù)性：多見(jiàn)于風(fēng)心、冠心、高心、甲亢。 臨床表現(xiàn)： 房顫的癥狀與心室率的快慢心室率的快慢有關(guān)。 心室率慢時(shí)，可無(wú)癥狀 心室率快時(shí)可出現(xiàn)心絞痛與充血性心衰。 房顫病人體循環(huán)栓塞體循環(huán)栓塞的危險(xiǎn)較高。 體檢：第一心音強(qiáng)弱不一； 心律絕對(duì)不整； 脈搏短絀。 心房顫動(dòng) 心電圖： 1. P波消失，代之以小而不規(guī)則的 f波； 2. 心室率極不規(guī)則； 3. QRS波形態(tài)正常或畸形（差傳） 治 療： 一、急性房顫：處理原發(fā)病和誘發(fā)因素、控制心室率 并盡可能轉(zhuǎn)復(fù)竇律。 1. 明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙：同步

11、直流電復(fù)律。 2. 無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙：減慢心室率，隨后復(fù)律 減慢心室率藥物：洋地黃、阻滯劑、胺碘酮、 普羅帕酮、維拉帕米等 復(fù)律：可同步電復(fù)律或藥物（IA、IC、III類） 。 心房顫動(dòng) 治 療： 二、慢性房顫：陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性。 原 則：復(fù)律并預(yù)防復(fù)發(fā)、控制心室率、預(yù)防栓塞 陣發(fā)性Af：同急性房顫 持續(xù)性Af：爭(zhēng)取復(fù)律(根據(jù)Af持續(xù)時(shí)間、心房大小 等)，預(yù)防復(fù)發(fā) 復(fù)律：可同步電復(fù)律或藥物（IA、IC、III類） 永久性Af：控制心室率、預(yù)防栓塞 心房顫動(dòng) 二、預(yù)防栓塞并發(fā)癥 有栓塞的高危因素有栓塞的高危因素 ( (有栓塞病史、嚴(yán)重瓣膜病、高血壓、左心房擴(kuò)大有栓塞病史、嚴(yán)重瓣膜病、高血壓

12、、左心房擴(kuò)大、 冠心病冠心病等等) ) 長(zhǎng)期抗凝，口服華法林，長(zhǎng)期抗凝，口服華法林，INR:INR:2.0-3.0 2.0-3.0 無(wú)栓塞的高危因素：無(wú)栓塞的高危因素： 阿斯匹林阿斯匹林 75mg-75mg-3 325mg25mg/ /日日 復(fù)律時(shí)抗凝：復(fù)律時(shí)抗凝： 復(fù)律前華法令復(fù)律前華法令3 3周，持續(xù)至復(fù)律后周，持續(xù)至復(fù)律后4 4周。周。 如需緊急復(fù)律，可用如需緊急復(fù)律，可用肝素肝素/ /低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝 心房顫動(dòng) 房室交界性心律失常 1. 交界性早搏 2. 交界性心律 3. 非陣發(fā)性結(jié)性心動(dòng)過(guò)速 4.4. 陣發(fā)性室上速陣發(fā)性室上速 交界性早搏交界性早搏 ECGECG：提早出現(xiàn)

13、的提早出現(xiàn)的QRSQRS波，波，QRSQRS波形可正?；蜃冃?，逆波形可正常或變形，逆 行行P P波可位于波可位于QRSQRS波之前（波之前（PRPR0.12s0.12s）、）、之中或之之中或之 后后( (RP0,20s)RP0.5，U波顯著 3. 當(dāng)室早發(fā)生在舒張晚期，落在其前面延長(zhǎng)的T 波的終末部，可誘發(fā)室速。長(zhǎng)短周期之后亦 易引發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)。 尖端扭轉(zhuǎn)性室速 病 因： 先天性、電解質(zhì)紊亂、某些IA和IC藥物、心動(dòng)過(guò)緩 等致QT間期延長(zhǎng)。 治 療： 1. 尋找和消除致QT間期延長(zhǎng)的病變，停用有關(guān)藥物。 2. 可用阿托品、異丙腎上腺素、Ib藥物 不宜用IA、IC及III類藥 3. 臨時(shí)心房或心室

14、起搏 4. 先天性長(zhǎng)QT間期綜合征：阻滯劑 尖端扭轉(zhuǎn)性室速 心室撲動(dòng)與顫動(dòng) 心室撲動(dòng)與顫動(dòng) 病 因： 常見(jiàn)于缺血性心臟病，是致命性致命性心律失常心律失常。 ECG： 室撲：呈正弦波正弦波圖形，頻率150300 bpm 室顫：波形、振幅與頻率極不規(guī)則的顫動(dòng)波 臨床表現(xiàn)：意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停止，聽(tīng)診心音消失。 治 療： 立即搶救。 心臟傳導(dǎo)阻滯心臟傳導(dǎo)阻滯 程度：程度： 度、度(莫氏型、莫氏 型)、度 部位：部位： 1. 竇房傳導(dǎo)阻滯 2.2. 房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯 3. 室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 定義： 房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，心房沖動(dòng)傳導(dǎo) 延遲或不能傳導(dǎo)至心室。 阻滯部位：房室結(jié) 希氏束 束支

15、 病因：多種 臨床表現(xiàn)： I0AVB常無(wú)癥狀，II0AVB可有心悸與心搏脫漏， 0AVB的癥狀取決于心室率的快慢，如心室率 慢可有乏力、暈眩等 房室傳導(dǎo)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯 度度房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯 竇性P波規(guī)律出現(xiàn) P-R間期延長(zhǎng)0.20S 每個(gè)竇性P波后均有ORS波 II度I型房室傳導(dǎo)阻滯 （即文氏阻滯） 1. 竇性P波規(guī)律出現(xiàn) 2. P-R漸長(zhǎng)，直至一個(gè)P波后QRS波脫漏 3. R-R漸短 4. 長(zhǎng)R-R間期小于正常竇性P-P間期的兩倍 II度II型房室傳導(dǎo)阻滯 1. 竇性P波規(guī)律出現(xiàn) 2. 間歇性P波后QRS波脫漏 3. P-R間期保持固定(正常或延長(zhǎng)) III度型房室傳導(dǎo)阻滯 1.

16、 P波與QRS波各自有自身的節(jié)律，互不相關(guān)互不相關(guān) 2. P波頻率快于快于QRS波頻率； 3. 心室起搏點(diǎn)在阻滯部位下方，QRS可正?；蚧?房室傳導(dǎo)阻滯的治療 1. 病因治療。 2. I 度AVB和度I型AVB心室率不慢者，不需治療。 3. 度型AVB 和度AVB：心室慢者，應(yīng)給予適當(dāng)治療。阿 托品、異丙腎上腺素可試用。 4. 如藥物無(wú)效或癥狀明顯癥狀明顯、心室率緩慢者，應(yīng)行心臟起搏治療。 定義： 指希氏束分叉以下部位的傳導(dǎo)阻滯。室內(nèi)指希氏束分叉以下部位的傳導(dǎo)阻滯。室內(nèi) 三分支：右束支、左前分支和左后分支。三分支：右束支、左前分支和左后分支。 病因：病因： 右束支阻滯：器質(zhì)性心臟病或正常人右束支阻滯：器質(zhì)性心