強迫及相關障礙標準變化講解

1、強迫及相關障礙強迫及相關障礙 -從從DSM-IV 到到DSM-5的變化要點的變化要點 沈鑫華沈鑫華 DSM-5 最突出的改變 不再使用5軸診斷系統(tǒng) 重組了各章節(jié)的結構 新的診斷 修改的診斷 DSM-IV的5軸診斷方法 Axis I clinical syndromes/disorder Axis II personality disorder/mental retardation Axis III medical conditions Axis IV psychosocial and environment stressors Axis V functioning 精神障礙的定義(mental

2、 disorder) 精神障礙是一個綜合征， 是以個體在認知、情緒調節(jié)或行為上出現(xiàn)臨床顯著的異常為特征， 它反映了潛在精神活動在心理學、生物學或成長發(fā)展過程中的功能失調 精神障礙往往會導致社會、職業(yè)或其他重要活動的明顯損害或失能（ disability） 對普通應激源或喪失（如親人死亡）的反應如果是可預見或與文化相關的， 不是精神障礙。 社會偏離行為（如表現(xiàn)在政治、宗教或性等方面的異見）與沖突，尤其主要 體現(xiàn)在個體與社會之間的沖突，不是精神障礙，除非這種偏離或沖突是因為 上述個體的功能失調所致。 Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disor

3、ders, 5th Edition, APA, 2013 分類的原則 先天性的證據(jù) 相同的基因標記、家族特征、氣質、環(huán)境暴露 相同性的證據(jù) 相同的神經(jīng)學基礎、生物學標記、情緒和認知過程， 以及癥狀的一致 預測性證據(jù) 相同的臨床病程和治療的效果 DSM-5疾病歸類所采納的最重要標準是： 臨床一致性（即根據(jù)病程和療效） DSM-5的新增分類強迫及相關障礙 強迫及相關障礙是DSM-5中一個新的分類，這反映了越 來越多的證據(jù)表明這些疾病在診斷效度與臨床應用上都是 彼此相關的 包括: 強迫障礙（強迫癥） 軀體變形障礙 儲藏（囤積）障礙 拔毛癥 揭皮（揭痂）癥 物質/藥品導致的強迫及相關障礙 由其他軀體問

4、題引起的強迫及相關障礙 其他特定的強迫及相關障礙 非特定的強迫及相關障礙 Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders, Fifth Edition, American Psychiatric Association, 2013 強迫及相關障礙疾病種類的變化 新增4種疾病 貯藏(囤積)障礙 揭皮癥(揭痂癥) 物質/藥物引起的強迫及相關障礙 其它醫(yī)學情況引起的強迫及相關障礙 拔毛癥從“其它未分類型沖動控制障礙”移至強迫及相關 障礙 Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorder

5、s, Fifth Edition, American Psychiatric Association, 2013 強迫癥定義 DSM-IV A. 具有強迫意念或強迫行為 DSM-5 A.具有強迫意念或強迫行為，或兩者皆有 DSM-5強迫障礙的診斷標準 A. 具有強迫觀念或行為，或兩者都有 l 強迫觀念的定義如下兩者： 1. 反復、持續(xù)的思想、渴求（urge）或意象，在病程的某些時間體 驗到的，為闖入性的和不想要的，在大多數(shù)患者引起顯著的焦慮 或苦惱 2. 患者企圖忽視或者壓抑這些思想、渴求（urge）、意象，或以其 他思想或行動來中和它們（例如，通過進行一種強迫行為） l 強迫行為的定義如下兩

6、者 1. 患者感到為了被迫作為強迫思維的反應或按照應該僵硬執(zhí)行的規(guī) 則而不得不進行的重復行為（例如，洗手、排次序、核對）或精 神活動（例如，祈禱、計數(shù)、默默地重復字詞）； 2. 這些行為或精神活動的目的在于預防或減少焦慮或苦惱，或預防 出現(xiàn)某些可怕的事件或情景；然而這些行為或精神活動與打算中 和或預防的事件或情景缺乏現(xiàn)實的聯(lián)系或顯然是過分了 注：兒童可能不能明確表達這些行為或精神活動的目的 Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders, Fifth Edition, American Psychiatric Association,

7、 2013 強迫癥強迫意念 DSM-IV A.具有強迫意念或強迫行為 強迫性意念(Obsession)定義為(1)、(2)、(3)和(4) （1）反復而持續(xù)的想法、沖動或表象，某些時候可以認 為是闖入的，不合宜的，并且造成顯著的焦慮和痛苦 （2）此思想、行動或表象不僅僅是針對現(xiàn)實生活問題的 過度憂慮而已 （3）本人企圖忽視或壓抑這些想法、沖動或表象，或企 圖以某些其他想法或沖動來將其抵消 （4）本人能理解這些強迫性想法、沖動或表象是自己心 中所產生(而非如想法插入般由外界所強加） 強迫癥強迫行為 DSM-IV A.具有強迫意念或強迫行為 強迫性行為(Compulsions)定義為(1)和(2)

8、 1.重復的行為(如洗手、排序、檢查)或精神活動(如祈禱、 計數(shù)、重復默念字句)，此人感受這是反應于一種強迫意 念或依據(jù)某些必須嚴格遵守的規(guī)則而必須執(zhí)行 2. 此行為或精神活動是為了避免或減少痛苦、或避免某些 可怕的事件或情景；然而這些行為或精神活動與所欲抵 消或避免的事物之間，不是沒有現(xiàn)實途徑的關聯(lián)性，就 是程度上明顯的太過分 DSM-5強迫障礙的診斷標準 B這些強迫觀念或強迫行為是費時的（例如，每天花費1小時以上）， 或者引起顯著的苦惱，或者損害社會、職業(yè)、或其他重要的功能。 C強迫癥狀不是由于物質的的生理效應（如物質濫用、某藥物）或其他 軀體問題導致的 D病情不能更好地被其他精神障礙的癥

9、狀所解釋 （例如：廣泛性焦慮的過度焦慮；軀體變形障礙對外貌的先占觀念； 儲藏癖專注于儲藏；拔毛癖專注于拔毛；揭皮癖專注于揭皮；刻板型 活動障礙的刻板活動；進食障礙的儀式化進食行為；物質濫用及成癮 患者的物質濫用和賭博；疑病癥對生病的先占觀念；性欲倒錯專注于 性欲或性幻想；沖動控制障礙的沖動；抑郁癥的內疚；精神分裂癥譜 系及其他精神病性障礙的思維插入或妄想的先占觀念，全面發(fā)育障礙 譜系的重復動作等） Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders, Fifth Edition, American Psychiatric Associat

10、ion, 2013 強迫癥自知力的引入 DSM-IV B.在此疾病病程的某些時刻，此人能理解自己的強迫性意念 或強迫性行為是過渡或不合理的 DSM-5 強迫癥病人對于強迫性意念或行為的自知力不再是診斷必須 的 上述的標準B已刪除 自知力被引入，范圍從自知力好到自知力完全缺失 DSM-5強迫障礙的診斷標準 標注： 自知力好或良好：患者認為強迫癥相關信念明顯或可能不是 真的。 自知力差：患者認為強迫癥相關信念可能是真的。 無自知力/妄想性信念：患者堅稱強迫癥相關信念是真的 標注： 抽動相關：患者有現(xiàn)發(fā)的或既往的抽動障礙 Diagnostic And Statistical Manual Of Me

11、ntal Disorders, Fifth Edition, American Psychiatric Association, 2013 強迫障礙的變化 強迫定義中 “impulse沖動”改為“urge渴望” “inappropriate不適合”改為“unwanted 不需要的”(不同的 文化對不適合的定義不一致) “造成顯著的焦慮或痛苦”改為“大多數(shù)患者會引起顯著的焦慮 或痛苦” “自知力”標注內容增多 包括自知力好/良好、自知力差、無自知力/妄想性信念 增加“抽動相關”的標注 針對當前或者過去有“抽動”病史的患者 共病抽動具有重要的臨床意義 無論從診斷效度還是臨床應用考慮，越來越多的證據(jù)

12、表明需要這 種標注區(qū)分 Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders, Fifth Edition, American Psychiatric Association, 2013 關于變化的深入解析 患者不需認識到其強迫障礙、強迫觀念或強迫行為是過度 或不合理的 DSM-4中“過度”和“不合理”未進行定義，且可操作性差，可 有不同的理解含義 有些患者缺乏自知力(DSM-4對“自知力不良”有作說明) “自知力不良”標注內容擴大 包括自知力良好、自知力不良、缺乏自知力/妄想性強迫觀念等 更好地區(qū)分患者對強迫的認知情況 類似的自知力的特殊

13、標注也適用于軀體變形障礙和貯藏(囤積)障礙 妄想強迫癥不再屬于精神病性障礙，而是納入“自知力不 良”標注范圍中 Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders, Fifth Edition, American Psychiatric Association, 2013 軀體變形障礙 (Body Dysmorphic Disorder) 診斷特征 反復的從行為或精神表現(xiàn)出對于軀體外貌缺點或瑕疵的 偏見 各種軀體變形障礙的妄想不再診斷為妄想障礙（軀體 型）。DSM-5中直接診斷為軀體變形障礙伴自知力缺失/ 妄想觀念型 DSM-5納入貯藏(

14、囤積)障礙的原因 美國和歐洲的數(shù)據(jù)顯示，有臨床上很顯著的貯藏(囤積) 的發(fā)病率約為2- 6%，男性發(fā)病率更高 大多數(shù)囤積者(超過80%)不符合OCD診斷標準，也不符合其他的OCD臨床 顯著癥狀 大量研究顯示囤積和 OCD不同，如SRIs與ERP治療的療效差 有證據(jù)顯示貯藏(囤積)障礙是一個獨立的診斷，而且作為一個獨立的診斷 也具有臨床實用意義 它反映患者在丟棄擁有物或與之分離上持續(xù)存在的困難，該困難源于對需 要保存這些擁有物的認知以及丟棄它們的苦惱 具有某些神經(jīng)生物學的相關性，而且臨床干預可能是有效的 Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Di

15、sorders, Fifth Edition, American Psychiatric Association, 2013 囤積癥(Hoarding Disorder) DSM-5中新增的疾病診斷 目前的數(shù)據(jù)沒有表明囤積是OCD的一種癥狀或是其他精神疾 病,故作為單獨診斷 表現(xiàn)為非常固執(zhí)的難以丟棄物品或者丟棄時產生悲痛的情緒 囤積癥可能有獨特的神經(jīng)生物學的聯(lián)系,與重大的神經(jīng)損害有 關,臨床干預可能有效 攻擊 性 重復性儀式 軀體 宗教 計數(shù) 排序和整理 檢查 對稱 囤積 污染 清潔 囤積和收集 強迫意念 強迫行為 黑線表示兩組 間的相關系數(shù) 大于等于0.60. 實線代表兩組 間的相關系數(shù) 大

16、于等于0.40. 虛線表示一組 內的相關系數(shù) 大于等于0.40. (James F. Leckman, et,al. Am J Psychiatry 1997; 154:911917) DSM-5納入揭皮癥(揭痂癥)的原因 在成人及青少年，年患病率約為1-2%，女性比男性常見 ，約為10:1 可導致嚴重的醫(yī)療并發(fā)癥，如感染、病變、疤痕和物理缺 陷 不符合DSM中其他的疾病診斷 具有強有力的診斷效度與臨床實用性 Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders, Fifth Edition, American Psychiatric As

17、sociation, 2013 物質/藥物誘發(fā)的強迫癥以及相關疾病 和其他疾病誘發(fā)的強迫癥及相關疾病 Substance/medication-induced Obsessive-compulsive and related disorder and obsessive-compulsive and related disorder due to another medical condition DSM-IV在診斷焦慮障礙時由軀體疾病引起的和物質誘導的 焦慮癥中特別指出伴隨強迫癥狀型 而DSM-5中納入了一類新的疾病也就是物質/藥物誘發(fā)的強 迫以及相關疾病和其他疾病誘發(fā)的強迫癥以及相關疾病.

18、 這 一改變與DSM-IV保持一致, 它反應出承認物質,藥物以及其 他軀體疾病可以呈現(xiàn)出與強迫癥及相關疾病相似的臨床癥狀 其他特殊類型或未分類的強迫癥及其相關 疾病 Other specified and unspecified obsessive-compulsive and related disorders DSM-5中納入了其他特殊類型或未分類的強迫癥及其相 關疾病,包括專注于軀體的重復行為疾病. 其特點為反復的行為而非拔毛發(fā)或搔抓皮膚(例如,咬指甲, 咬嘴唇, 面頰咀嚼)以及反復嘗試減少或停止這種行為 OCD癥狀篩查和療效評估推薦 LEVEL 2重復想法與行為嚴重 程度量表-成人用（

19、Repetitive Thoughts and Behaviors Severity ScaleAdult ） Its adapted from the Florida Obsessive- Compulsive Inventory FOCI Part B) 使用鏈接 / dsm5 見下頁見下頁 啟示：強迫癥不再歸于焦慮障礙 強迫癥對比其他焦慮障礙主要差異 主要差異強迫癥其他焦慮障礙 臨床表現(xiàn) 重復思想或行為主要表現(xiàn)無 焦慮的緩解儀式性行為可緩解不能 臨床特征 儀式性行為主要無 治療 SSRI明確療效明確有一定療效 苯二氮卓類明確療效療效不明顯G

20、AD,很明確 機理機制研究 神經(jīng)環(huán)路前額葉-紋狀體環(huán)路杏仁核及相關的“恐懼神經(jīng)環(huán)路” 異常腦區(qū)眶額葉皮質，尾狀核，丘腦，前扣帶回杏仁核，海馬，中間前額葉皮質 神經(jīng)遞質5-HT, DA5-HT,GABA,NE, 認知功能見下頁見下頁 DEPRESSION AND ANXIETY 27 : 495506 (2010) J.A. Bartz, E. Hollander / 30 (2006) 338352， J Psychopharmacol 2006 20: 729 認識強迫癥的認知損害 強迫癥存在著抑制功能缺陷 Hartston and Swerdlow, 1999;Bannon et al.,

21、 2002, 2006; Penades et al., 2005, 2007;Chamberlain et al., 2006, 2007b. 設置轉移 impairments in OCD in both affective and attentional shift domains as exemplified by the Object Alternation Task (OAT) and the CANTAB intra-dimensional/extra-dimensional (ID/ED) set shifting task, respectively (Veale et al

22、., 1996; Abbruzzese et al., 1997; Aycicegi et al., 2003; Watkins et al., 2005;Chamberlain et al., 2006). 計劃 Impairment on the Tower of London task has also been demonstrated in healthy first-degree relatives of OCD patients (Delorme et al., 2007). 決策 the Rogers et al. (1999) gamble task, decision-ma

23、king has been repeatedly found to be intact inpatients with OCD despite impairment on other tasks(Watkins et al., 2005; Chamberlain et al., 2007a). L. Menzies et al. / Neuroscience and Biobehavioral Reviews 32 (2008) 525549 強迫癥認知-神經(jīng)心理功能評估 注意力 Color Trails Test (CTT) Digit Span (WMS III) 智力 Matrix Te

24、st (WAIS III) 記憶力 Auditory Verbal Learning Test (AVLT) verbal memory Complex Figure Test (CFT) non-verbal memory 視覺空間功能 The Bender Gestalt Test (BGT) 執(zhí)行功能 Tower of Hanoi Test (ToH) planning Wisconsin Card Sorting Test (WCST) set shifting Object Alternation Test (OAT) alternation learning Iowa Gambling Task (IGT) decision making Stroop Color-Word Test conflict resolut