潔凈手術(shù)部感控

1、一、手術(shù)切口感染的現(xiàn)狀一、手術(shù)切口感染的現(xiàn)狀 w 國際上 w 全國 w 北京市 w 可控制 w 與手術(shù)相關(guān) 按照科室的不同：按照科室的不同： 綜合綜合ICUICU的感染率較高，為的感染率較高，為27.7%27.7%，主要，主要 是下呼吸道感染和泌尿道感染；是下呼吸道感染和泌尿道感染； 內(nèi)科中，血液科和神經(jīng)內(nèi)科較高，為內(nèi)科中，血液科和神經(jīng)內(nèi)科較高，為 10.58% 10.58%和和7.00%7.00%； 外科中，燒傷科和神經(jīng)外科較高，為外科中，燒傷科和神經(jīng)外科較高，為 9.77% 9.77%和和8.53%8.53% 兒科中，新生兒科較高，為兒科中，新生兒科較高，為5.00%5.00%，主，主 要

2、是呼吸道感染。要是呼吸道感染。 與醫(yī)院的效率、效益密切相關(guān)與醫(yī)院的效率、效益密切相關(guān) 延長病人住院時(shí)間延長病人住院時(shí)間 武漢同濟(jì)大學(xué)武漢同濟(jì)大學(xué) 二、手術(shù)室的污染環(huán)節(jié)二、手術(shù)室的污染環(huán)節(jié) w 建筑布局（空間的使用，屏障材料） w 基本設(shè)備（空氣凈化及其它手術(shù)設(shè)備） w 工作流程（管理方式、規(guī)章制度） w 人員管理（手術(shù)人員、輔助人員、參觀人員） w 物流管理（清潔物品、滅菌物品、污染物品） w 患者管理（一般狀況、清潔狀態(tài)、備皮方法） 預(yù)防用藥、術(shù)后護(hù)理 三、患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)三、患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) w 患者自身狀況：基礎(chǔ)、年齡、心智 w 手術(shù)情況：部位、損傷、失血、時(shí)間、麻 醉 w 醫(yī)生能力：術(shù)式、過程

3、、用藥、止血壓 w 間接因素：消毒、環(huán)境環(huán)境、器械、材料 w 術(shù)后因素：休養(yǎng)、換藥、護(hù)理 四、手術(shù)部感控方面的問題四、手術(shù)部感控方面的問題 w 手術(shù)部作為高?？剖乙恢北皇荜P(guān)注 w 感性多于理性，效仿多于創(chuàng)新 w 行業(yè)自身的發(fā)展需提速與深化 w 各行業(yè)間的協(xié)作應(yīng)大力提倡 w 患者安全，醫(yī)護(hù)安全、環(huán)境安全 w 制度、預(yù)案 w 布局、流程 w 物品、設(shè)備 w 化學(xué)藥物（體內(nèi)、體外） w 術(shù)后跟綜？ 五、需要統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)五、需要統(tǒng)一的認(rèn)識(shí) w 患者的術(shù)前準(zhǔn)備（病房、手術(shù)室） w 圍術(shù)期用藥（病房、手術(shù)室） w 術(shù)前的皮膚消毒 w 連臺(tái)手術(shù)間隔的時(shí)間、消毒方法 w 術(shù)后的環(huán)境處理與設(shè)備的管理 w 麻醉設(shè)備

4、及所用器械（一次性/重復(fù)？） w 器械來滅菌方法合理應(yīng)用 w 環(huán)境的日常管理 w 潔凈手術(shù)部的環(huán)境管理 w 負(fù)壓手術(shù)部的使用范圍與用后處理 w 術(shù)間的環(huán)境管理 w 日常監(jiān)測(cè)的方法與頻率 w 醫(yī)護(hù)的外科手消毒（傳統(tǒng)與現(xiàn)代） w 手術(shù)衣的材料與其它防護(hù)設(shè)備 w 超過四小時(shí)手術(shù)（醫(yī)生手、患者藥） w 職業(yè)健康的規(guī)定（感染性疾病？） w 銳器傷的防范？ 對(duì)策之一對(duì)策之一 “地標(biāo)地標(biāo)”背景背景 w 目前國內(nèi)大中城市醫(yī)院手術(shù)室的新建與改 建以潔凈手術(shù)部為主要趨勢(shì)， w 盲目建設(shè)，增加投資和運(yùn)營成本 w 管理經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)尚不成熟 w 帶來管理上難度 w 增加了的潛在風(fēng)險(xiǎn) 潔凈手術(shù)部的癥結(jié)潔凈手術(shù)部的癥結(jié)

5、w 醫(yī)院潔凈手術(shù)部是由潔凈手術(shù)室、潔凈輔 助用房和非潔凈輔助用房組成的自成體系 w 醫(yī)院建筑學(xué)、空氣動(dòng)力學(xué)、空調(diào)凈化學(xué)、 消毒學(xué)、微生物學(xué)、材料學(xué)和醫(yī)院感染管 理學(xué)等相關(guān)專業(yè)知識(shí)的綜合運(yùn)用 w 我國缺少醫(yī)院污染控制的基礎(chǔ)研究技術(shù)、 人材和管理標(biāo)準(zhǔn) 誤誤 區(qū)區(qū) w 潔凈手術(shù)部等于感染控制？ w 靜態(tài)指標(biāo)等動(dòng)態(tài)指標(biāo)？ w 驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)作為日常監(jiān)測(cè) w 污染手術(shù)需在負(fù)壓手術(shù)間進(jìn)行？ w 潔凈手術(shù)部還需要終末消毒嗎？ w 潔凈手術(shù)部的衛(wèi)生學(xué)日常監(jiān)測(cè)是否必要？ 措措 施施 w 制定醫(yī)院潔凈手術(shù)部污染控制的動(dòng)態(tài) 監(jiān)測(cè)指標(biāo)，為潔凈手術(shù)部的安全運(yùn)行 提供管理依據(jù)。 w 成立專家組（空調(diào)凈化、衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)、建筑材料、感

6、染 控制、醫(yī)院消毒、手術(shù)室管理、衛(wèi)生行政管理） w 明確標(biāo)準(zhǔn)目的、范圍；技術(shù)路線、調(diào)研方法、 w 召開小型論證會(huì)對(duì)專家組的意見進(jìn)行論證（護(hù)士長）。 w 采用隨機(jī)抽樣的方法對(duì)市內(nèi)二十家綜合醫(yī)院以問卷形 式進(jìn)行調(diào)查，回收18份。初步了解了我市醫(yī)院潔凈手術(shù) 部的建設(shè)與運(yùn)行情況。 w 確定測(cè)試醫(yī)院、指標(biāo)、方法和步驟 w 測(cè)試方案和預(yù)試驗(yàn) w 調(diào)整方案 w 現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試 w 數(shù)據(jù)收集 w 擬定草案 潔凈手術(shù)部的一般情況潔凈手術(shù)部的一般情況 w 十七家醫(yī)院共有130間潔凈手術(shù)室 w 百級(jí)26，千級(jí)32，萬72，（十萬，三十萬各一） w 四家醫(yī)院有正負(fù)壓轉(zhuǎn)換，占23.5% w 16家醫(yī)院通過認(rèn)證 w 日常管理:

7、空氣監(jiān)測(cè)采用沉降法，時(shí)間5分，30分 各占50%； 通風(fēng)系統(tǒng)的維護(hù)通風(fēng)系統(tǒng)的維護(hù) w 出風(fēng)口：水洗（6家）水擦（8家）消毒劑（6家） 頻率：75%每周 w 回風(fēng)口：水洗（8家）水擦（6家）消毒劑（5家） 頻率：85%每周 w 通風(fēng)管路：專業(yè)公司（6家），從未（5家）自 行清潔（2家） w 系統(tǒng)圍護(hù)（后勤10家，公司6家，手術(shù)室1家） 潔凈手術(shù)室各級(jí)狀態(tài)對(duì)比潔凈手術(shù)室各級(jí)狀態(tài)對(duì)比 w 五家醫(yī)院資料 百級(jí)百級(jí)千級(jí)千級(jí)萬級(jí)萬級(jí) 平均面積平均面積 42.538.435 人均數(shù)人均數(shù) 10108.75 回風(fēng)口數(shù)回風(fēng)口數(shù) 6.4個(gè)4.5個(gè)3.5個(gè) 百級(jí)手術(shù)間 0 10 20 30 40 50 靜態(tài) 切皮時(shí)

8、 縫合前 連臺(tái)術(shù) 手術(shù)4小時(shí) 百級(jí) 千級(jí)手術(shù)間 0 100 200 300 靜態(tài) 切皮時(shí) 縫合前 連臺(tái)術(shù) 手術(shù)4 小時(shí) 千級(jí) 萬級(jí)手術(shù)間 0 100 200 300 400 靜態(tài) 切皮時(shí) 縫合前 連臺(tái)術(shù) 手術(shù)4 小時(shí) 萬級(jí) 手術(shù)室的環(huán)境控制 w 手術(shù)室的管理、制度、落實(shí)、職責(zé) w 本身環(huán)境衛(wèi)生狀況 w 潔凈狀態(tài)的維持 w 壓力、濕度、溫度、風(fēng)速、氣流 w 人員、敷料、器械、手術(shù)時(shí)間長短 潔凈手術(shù)部的污染控制 w 動(dòng)態(tài)指標(biāo)； w 回風(fēng)口平板阻隔法（回風(fēng)口平均值） w 浮游菌撞擊法（不同手術(shù)階段的均值） w 靜壓差 w 相對(duì)濕度 w 術(shù)中手同時(shí)段在手術(shù)臺(tái)對(duì)角線兩端測(cè)得的平均 動(dòng)態(tài)浮游菌濃,表現(xiàn)出明

9、顯的規(guī)律性,可作為動(dòng)態(tài) 監(jiān)測(cè)指標(biāo). w 手術(shù)中測(cè)得的各回風(fēng)口平均動(dòng)態(tài)沉降菌濃,也可 作為動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo). w 日常監(jiān)測(cè)的動(dòng)態(tài)浮游菌濃和沉降菌濃超標(biāo),可能 是人員多或風(fēng)量小應(yīng)針對(duì)必采取措施 對(duì)空氣潔凈系統(tǒng)要求對(duì)空氣潔凈系統(tǒng)要求 w 級(jí)潔凈手術(shù)室和級(jí)其他潔凈用 房應(yīng)實(shí)行空氣潔凈系統(tǒng)有組織送、回風(fēng)的動(dòng)態(tài) 控制，級(jí)潔凈手術(shù)室和、級(jí)其他潔凈用 房可通過系統(tǒng)或末端為高效或亞高效過濾器的 局部凈化設(shè)備實(shí)行動(dòng)態(tài)控制。非潔凈區(qū)可利用 局部凈化設(shè)備循環(huán)自凈。 w 空氣潔凈系統(tǒng)的送風(fēng)末端裝置應(yīng)實(shí)現(xiàn)零漏泄?？諝鉂崈粝到y(tǒng)的送風(fēng)末端裝置應(yīng)實(shí)現(xiàn)零漏泄。 w 負(fù)壓污染性手術(shù)室每次術(shù)后應(yīng)進(jìn)行甲醛密閉熏 蒸消毒，消毒用劑量為福爾馬

10、林50mL/m，消毒 時(shí)間為密閉熏蒸3小時(shí)以上。排風(fēng)過濾器每半年 必須更換，必須在熏蒸消毒后更換。 w 負(fù)壓手術(shù)室和產(chǎn)生致病氣溶膠的實(shí)驗(yàn)室必須設(shè) 獨(dú)立空調(diào)凈化系統(tǒng)，排風(fēng)入口安裝高效過濾器。 潔凈手術(shù)部的環(huán)境管理潔凈手術(shù)部的環(huán)境管理 w 潔凈手術(shù)部的凈化系統(tǒng)應(yīng)在手術(shù)前30分鐘開啟， 術(shù)前的風(fēng)速、壓力、濕度等指標(biāo)應(yīng)滿足手術(shù)級(jí) 別要求，術(shù)前應(yīng)有相關(guān)數(shù)據(jù)記錄。 w 潔凈手術(shù)部應(yīng)有有效期限內(nèi)的污染控制指標(biāo)日 常監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)記錄。 w 潔凈用房的清潔、消毒工作應(yīng)在每次開機(jī)前和 手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行，凈化空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)連續(xù)運(yùn)行到 清潔、消毒工作完成后，級(jí)用房為完成 后不短于20min，級(jí)用房不短于30min。 過濾器更換

11、周期過濾器更換周期 類類 別別 更更 換換 周周 期期 新風(fēng)入口過濾網(wǎng)新風(fēng)入口過濾網(wǎng) 粗效過濾器粗效過濾器 中效過濾器中效過濾器 亞高效過濾器亞高效過濾器 高效過濾器高效過濾器 1周左右清掃周左右清掃1次，多風(fēng)沙次，多風(fēng)沙 地區(qū)周期更短地區(qū)周期更短 12個(gè)月個(gè)月 24個(gè)月個(gè)月 1年年 3年年 w 堅(jiān)持物表清潔，污染后消毒的原則 w 潔凈手術(shù)室內(nèi)表面，物品應(yīng)能適用化學(xué)消毒 w 清潔消毒應(yīng)在每次開機(jī)前及術(shù)后 w 潔凈系統(tǒng)運(yùn)行到消毒結(jié)束后 w 應(yīng)制定各類潔凈用房的各類表面的清潔、消毒的方法和 時(shí)間。 w 應(yīng)制定消毒劑使用規(guī)定，規(guī)范消毒劑的配制、使用方法。 w 拖布、抹布應(yīng)使用不易掉纖維的織物材料制作

12、 ，分別放 置 無菌原則 w 在無菌區(qū)內(nèi)對(duì)允許使用的無菌物品的無菌性有 懷疑，即應(yīng)視其為污染。 w 未進(jìn)行手消毒的人員不能碰觸無菌物品及無菌 區(qū)域。 w 打開無菌包或容器時(shí)，應(yīng)檢查有效日期及滅菌 指示卡，包布必須無潮濕現(xiàn)象。 w 有呼吸道感染癥狀的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)限制進(jìn)入手術(shù) 室。 細(xì)菌菌落總數(shù)檢測(cè)方法細(xì)菌菌落總數(shù)檢測(cè)方法 w 回風(fēng)口空氣平板采樣法細(xì)菌菌落總數(shù) w 動(dòng)態(tài)平板采樣法細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)在手術(shù)進(jìn)行中 檢測(cè)。在每個(gè)回風(fēng)口中部均勻擺放3個(gè)90培養(yǎng) 皿，如圖1所示。采樣0.5h后，在37下培養(yǎng) 24h。 w 其他潔凈用房在當(dāng)天上午10時(shí)和下午4時(shí)各測(cè)1 次，在每個(gè)回風(fēng)口中部擺放3個(gè)90培養(yǎng)皿，采 樣

13、0.5h后在37下培養(yǎng)24h。 空氣浮游菌撞擊法采樣空氣浮游菌撞擊法采樣 細(xì)菌菌落總數(shù)細(xì)菌菌落總數(shù) w 動(dòng)態(tài)浮游菌撞擊采樣法細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)選擇不 少于3個(gè)程序（如切皮、縫合、連臺(tái)之間和手術(shù) 4h等）測(cè)定其濃度，測(cè)點(diǎn)按圖2布置。 w 如果懷疑術(shù)后病人感染或發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流 行時(shí)，建議使用浮游菌撞擊采樣法進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān) 測(cè)，并可增加頻度。 檢測(cè)方法 w 浮游菌撞擊法 w 平板阻隔法 手術(shù)床 圖 2 3 0 0 角 50mm 圖 1 細(xì)菌濃度日常監(jiān)測(cè)建議細(xì)菌濃度日常監(jiān)測(cè)建議 項(xiàng)目項(xiàng)目級(jí)別級(jí)別 注注 細(xì)細(xì) 菌菌 濃濃 度度 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 必必 要要 位位 或或 代代 表表 點(diǎn)點(diǎn) 不超過管理要求不超過

14、管理要求 空氣空氣1次次/ 二二 周周 1次次/ 月月 1次次/ 2月月 次次/ 2月月 潔凈用潔凈用 房房 級(jí)級(jí) 別別 靜壓差靜壓差 （Pa） 空氣細(xì)菌菌落總數(shù)空氣細(xì)菌菌落總數(shù) 手術(shù)室相對(duì)濕手術(shù)室相對(duì)濕 度度 （%） 回風(fēng)口回風(fēng)口 平板采樣平板采樣 (個(gè)個(gè)/90皿皿 0.5h) 浮游菌浮游菌 撞擊采樣撞擊采樣 （個(gè)（個(gè)/m3） 夏夏 季季冬冬 季季 相鄰房間相鄰房間 靜壓差靜壓差 （Pa） 84 77 88 9 30 不得連不得連 續(xù)續(xù) 2 天天 60%， 不得發(fā)不得發(fā) 生生 2 次次 以上。以上。 不得連續(xù)不得連續(xù)2 天天30%， 不得發(fā)生不得發(fā)生2 次以上。次以上。 8150 5450

15、5500 潔凈區(qū)對(duì)非潔凈區(qū)對(duì)非 潔凈區(qū)潔凈區(qū) 10 表表4-1 4-1 環(huán)境污染動(dòng)態(tài)控制指標(biāo)環(huán)境污染動(dòng)態(tài)控制指標(biāo) 壓差和濕度日常監(jiān)測(cè)建議壓差和濕度日常監(jiān)測(cè)建議 壓壓 差差 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 不低于容許下限，上限也不宜高于不低于容許下限，上限也不宜高于30Pa （生物安全潔凈室除外）生物安全潔凈室除外） 若低于容許下限應(yīng)即調(diào)整若低于容許下限應(yīng)即調(diào)整 由門口由門口 墻上墻上 壓差計(jì)壓差計(jì) 測(cè)出或測(cè)出或 現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng) 測(cè)定次數(shù)測(cè)定次數(shù) 運(yùn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)運(yùn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) 相相 對(duì)對(duì) 濕濕 度度 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 符合表符合表4.1 、 8 （Pa） ； 、 5 （Pa） 測(cè)定次數(shù)測(cè)定次數(shù) 1次次/2日日 1次次/

16、周周 由室內(nèi)儀由室內(nèi)儀 表讀出或表讀出或 記錄記錄 檢測(cè)評(píng)定 w 建設(shè)后運(yùn)行前進(jìn)行評(píng)價(jià)（有資質(zhì)單位） w 日常行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（評(píng)價(jià)污控制） w 靜態(tài)方法評(píng)價(jià)消毒效果 w 動(dòng)態(tài)平板阻隔法：回風(fēng)口，術(shù)前中后 w 浮游撞擊法：術(shù)床對(duì)角線，術(shù)前中后 w 相對(duì)濕度：縫合時(shí)直接讀數(shù) w 靜壓差：手術(shù)開始時(shí)，直接讀數(shù) 對(duì)策二對(duì)策二 綜合治理綜合治理 w 美國將手術(shù)室環(huán)境的危害定義為，感染、 斷電、機(jī)電設(shè)備失去功能、火災(zāi)與爆炸等， 并強(qiáng)調(diào)手術(shù)環(huán)境控制始于切口，終于切口 縫合，是一個(gè)全過程的控制。 w 手術(shù)室的環(huán)境是靠綜合的技術(shù)支持，不能 完全依賴于建筑、化學(xué)消毒 項(xiàng)目項(xiàng)目舊觀念舊觀念新觀念新觀念 控制理念終末補(bǔ)救

17、過程預(yù)防 控制思想 依靠藥物，患者不感 染 全程控制，不僅是患者不感 染 控制要求 依靠化學(xué)藥物， 內(nèi)源、外源 全程控制、切斷傳播途徑， 包括空氣的，防止細(xì)菌接觸 切口 控制特點(diǎn) 細(xì)菌已進(jìn)入損傷部位 再用藥物殺滅 預(yù)防細(xì)菌對(duì)病人造成的傷害 控制效果 過程已經(jīng)發(fā)生，僅對(duì) 結(jié)果采取補(bǔ)救措施 患者的安全得到最大 過程比結(jié)果重要過程比結(jié)果重要 w謝謝 按照科室的不同：按照科室的不同： 綜合綜合ICUICU的感染率較高，為的感染率較高，為27.7%27.7%，主要，主要 是下呼吸道感染和泌尿道感染；是下呼吸道感染和泌尿道感染； 內(nèi)科中，血液科和神經(jīng)內(nèi)科較高，為內(nèi)科中，血液科和神經(jīng)內(nèi)科較高，為 10.58

18、% 10.58%和和7.00%7.00%； 外科中，燒傷科和神經(jīng)外科較高，為外科中，燒傷科和神經(jīng)外科較高，為 9.77% 9.77%和和8.53%8.53% 兒科中，新生兒科較高，為兒科中，新生兒科較高，為5.00%5.00%，主，主 要是呼吸道感染。要是呼吸道感染。 w 醫(yī)護(hù)的外科手消毒（傳統(tǒng)與現(xiàn)代） w 手術(shù)衣的材料與其它防護(hù)設(shè)備 w 超過四小時(shí)手術(shù)（醫(yī)生手、患者藥） w 職業(yè)健康的規(guī)定（感染性疾??？） w 銳器傷的防范？ 措措 施施 w 制定醫(yī)院潔凈手術(shù)部污染控制的動(dòng)態(tài) 監(jiān)測(cè)指標(biāo)，為潔凈手術(shù)部的安全運(yùn)行 提供管理依據(jù)。 w 確定測(cè)試醫(yī)院、指標(biāo)、方法和步驟 w 測(cè)試方案和預(yù)試驗(yàn) w 調(diào)整方案 w 現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試 w 數(shù)據(jù)收集 w 擬定草案 通風(fēng)系統(tǒng)的維護(hù)通風(fēng)系統(tǒng)的維護(hù) w 出風(fēng)口：水洗（6家）水擦（8家）消毒劑（6家） 頻率：75%每周 w 回風(fēng)口：水洗（8家）水擦（6家）消毒劑（5家） 頻率：85%每周 w 通風(fēng)管路：專業(yè)公司（6家），從未（5家）自 行清潔（2家） w 系統(tǒng)圍護(hù)（后勤10家，公司6家，手術(shù)室1家）