《份護(hù)理查房腦出血》演示PPT

1、1 護(hù)理查房護(hù)理查房 腦出血護(hù)理腦出血護(hù)理 宿州市第一人民醫(yī)院宿州市第一人民醫(yī)院ICU ICU 張曼張曼 20122012年年2 2月月 2 腦出血概念 腦出血亦稱腦溢血或 中風(fēng)、卒中，是指非 外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的動 脈、毛細(xì)血管或靜脈 破裂而引起的出血。 占全部腦卒中20 30，本病好發(fā)于 5065歲，男女發(fā)病 率相近，年青人患高 血壓可并發(fā)腦出血。 3 病史概述病史概述 疾病相關(guān)知識疾病相關(guān)知識 護(hù)理診斷護(hù)理診斷-相關(guān)因相關(guān)因 素素 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)-護(hù)理措護(hù)理措 施施 效果評價(jià)效果評價(jià) 討討 論論 4 病患姓名：張家里病患姓名：張家里 病病 史陳述：家屬史陳述：家屬 年齡年齡 ： 72歲歲

2、婚婚 姻姻 ：已婚：已婚 性別性別 ：男性男性 民民 族族 ：漢族：漢族 既往病史：既往病史：有高血壓病史數(shù)有高血壓病史數(shù) 年年 入院時(shí)間：入院時(shí)間：2012年年2月月17日日 5 代主訴：四小時(shí)前突發(fā)右側(cè)肢體代主訴：四小時(shí)前突發(fā)右側(cè)肢體 癱瘓、意識不清、失語。在當(dāng)?shù)匕c瘓、意識不清、失語。在當(dāng)?shù)?醫(yī)院治療未見好轉(zhuǎn)，急診入市立醫(yī)院治療未見好轉(zhuǎn)，急診入市立 醫(yī)院治療，頭顱醫(yī)院治療，頭顱 C T提示：左側(cè)提示：左側(cè) 基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室?；坠?jié)區(qū)腦出血破入腦室。 6 入院時(shí)體格檢查入院時(shí)體格檢查： T:35.1 P:65次次/分分 R:19次次/分分 BP:189/93mmHg 神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)系

3、統(tǒng)檢查 意識：淺昏迷意識：淺昏迷 查體：不合作查體：不合作 瞳孔：等大瞳孔：等大 左左 2.5mm 對光反射遲鈍對光反射遲鈍 右眼缺如右眼缺如 Babinski 征征 ：右肢體均（：右肢體均（+）左肢體均（）左肢體均（-） 左、右側(cè)上下肢肌力均左、右側(cè)上下肢肌力均0級級 7 8 9 10 目目 前前 該病人仍在我科積極該病人仍在我科積極 治療護(hù)理中治療護(hù)理中 11 相關(guān)知識 一、病因一、病因 大約半數(shù)是因高血壓所致，以高血壓合并小 動脈硬化最常見。其他病因包括腦動脈粥樣硬化、 血液病、動脈瘤、動靜脈畸形、腦淀粉樣血管病 變、腦動脈炎、先天性血管畸形、梗死性腦出血、 抗凝或溶栓治療等。 12 二

4、、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) 多數(shù)有高血壓、頭痛病史，寒冷季節(jié)發(fā)病率高。起病常突 然而無預(yù)感，少數(shù)患者有前驅(qū)癥狀，表現(xiàn)多頭痛、頭暈、肢體 麻木或活動不便、口齒不清等，可能與血壓增高有關(guān)。多在體 力活動或精神激動時(shí)發(fā)病，大多在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展至高峰。急性 期常見的主要表現(xiàn)有頭痛、頭暈、嘔吐、脈搏減弱、意識障礙、 偏癱、失語、偏盲、大小便失禁等。發(fā)病時(shí)有明顯的血壓升高， 一般在170/110 mmHg（23.9/14.6kPa）以上，多數(shù)患者腦膜 刺激征呈陽性，瞳孔常有雙側(cè)不等大，眼底可見動脈硬化、出 血。常有心臟異常體征。幕上病變者對側(cè)肢體軟癱，兩眼出血 側(cè)偏斜，破入腦室或腦干出血則出現(xiàn)深昏迷、高熱、去大

5、腦強(qiáng) 直、雙側(cè)瞳孔縮小或擴(kuò)大 13 三、輔助檢查三、輔助檢查 1.CT檢查 是臨床確診腦出血的首選檢查。發(fā)病后即可顯示新鮮血腫，為圓形或卵圓 形均勻高密度區(qū)，邊界清楚，可顯示血腫部位、大小、形態(tài)，是否破人腦室、 血腫周圍有無低密度水腫帶及占位效應(yīng)、腦組織移位和梗阻性腦積水等，有助 于確診及指導(dǎo)治療。 2.MRI檢查 急性期對幕上及小腦出血的價(jià)值不如CT，對腦干出血優(yōu)于CT，病程45 w后不能辨認(rèn)腦出血時(shí)，MRI仍可明確分辨，故可區(qū)別陳舊性腦出血和腦梗死； 可顯示血管畸形的流空現(xiàn)象。MRI較CT 更易發(fā)現(xiàn)血管畸形，血管瘤及腫瘤等 出血原因。 3.數(shù)字減影腦血管造影（DSA） 懷疑腦血管畸形，Mo

6、yamaya病、血管炎等可行DSA檢查，尤其是血壓正 常的年輕患者應(yīng)考慮以查明病因，預(yù)防復(fù)發(fā)。 14 四、治療四、治療 1.保持病室安靜，臥床休息，減少探視。嚴(yán) 密觀察體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征，注 意瞳孔和意識變化。保持呼吸道通暢，改善腦缺 氧，及時(shí)清理呼吸道分泌物，吸痰，頭部抬高30 度并偏向一側(cè)，間斷給氧，痰多不易吸出時(shí)立即 氣管切開。 2.保持水、電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)。病后每日入 液量可按尿量500 ml計(jì)算，如有高熱、多汗、 嘔吐、腹瀉，適當(dāng)增加入液量，維持中心靜脈壓 512 cmH20，防止低鈉血癥，以免加重腦水腫 15 四、治療四、治療 3.控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓。腦出血后腦水

7、腫約在48 h達(dá)高 峰，維持35 d后逐漸消退，可持續(xù)23 w或更長。腦水腫 可使顱內(nèi)壓增高，并致腦疝形成，是影響腦出血死亡率及功 能恢復(fù)的主要因素，可采取下列措施： （1）頭部降溫：使用冰帽、冰墊、冰水袋等。 （2）適度換氣：利用人工呼吸給氧，降低動脈血二氧化 碳分壓。 （3）脫水劑：快速靜滴20甘露醇125 ml，每68 h一 次，也可使用10甘油果糖500 ml靜滴，或加速尿2040 mg交替使用，激素與上述藥物合用可增加降壓效果，減少 反跳現(xiàn)象發(fā)生，亦可輔助選用膠體性脫水劑20人血白蛋白。 16 四、治療四、治療 4.控制高血壓，根據(jù)患者年齡、病前有無 高血壓、病后血壓情況等確定最適度

8、血壓 水平。180/105 mmHg以內(nèi)可觀察而不用 降壓藥，180/105 mmHg宜選用卡托普利、 倍他樂克等降壓藥。 5.手術(shù)治療。 17 常見護(hù)理問題 常見護(hù)理問題包括：生活自理缺陷；肢體活 動障礙；語言溝通障礙；有發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)； 有誤吸的危險(xiǎn)；清理呼吸道無效；舒適的 改變：頭痛；潛在并發(fā)癥-腦疝；潛在并發(fā) 癥-上消化道出血；便秘；（11）大小便失禁。 18 潛在并發(fā)癥-腦疝 相關(guān)因素顱內(nèi)壓增高。 主要表現(xiàn)劇烈頭痛，噴射狀嘔吐，血壓升 高，脈搏加快，呼吸不規(guī)則，意識障礙加 重，一側(cè)瞳孔散大等。 護(hù)理目標(biāo) 避免腦疝的發(fā)生，或盡量減輕腦疝的癥狀、 體征。 減輕腦疝對腦實(shí)質(zhì)的損傷。 爭取搶

9、救時(shí)間：挽救病人生命。 19 潛在并發(fā)癥-腦疝 護(hù)理措施 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，瞳孔和意識狀態(tài)的變化，每12 小時(shí)1次，或遵醫(yī)囑監(jiān)測并記錄。掌握腦疝的前驅(qū)癥 狀：頭痛、嘔吐、血壓升高，脈搏加快，呼吸不規(guī)則， 意識障礙加重，一側(cè)瞳孔散大等。發(fā)現(xiàn)異常情況，及 時(shí)通知醫(yī)師處理。 急性期病人絕對臥床休息，除呼 吸、進(jìn)食、排泄外，其他活動需嚴(yán)格禁止。 發(fā)現(xiàn)腦 疝前驅(qū)癥狀，及時(shí)遵囑使用脫水劑。使用脫水劑要絕 對保證快速輸入，以達(dá)到脫水、降顱壓的作用. 在搶 救過程中，注意保持呼吸道通暢，必要時(shí)給予負(fù)壓抽 吸痰液。 將頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物返流造成誤吸。 呼吸無規(guī)律者，不宜頻繁更換體位，但要采取必要的 措施防止

10、褥瘡的發(fā)生，如墊氣墊床、軟枕，勤擦洗等。 20 潛在并發(fā)癥-上消化道出血 相關(guān)因素應(yīng)激性潰瘍。 主要表現(xiàn) 血壓下降，脈搏細(xì)數(shù)，面色蒼白，尿量減少等。 大便呈黑色或柏油樣便，血紅蛋白含量下降。 潛血試驗(yàn)陽性。 護(hù)理目標(biāo) 嚴(yán)密觀察病情，防止發(fā)生失血性休克。 迅速上血，防止病情惡化。 使病人清潔、舒適、生活需要得到滿足，避免發(fā) 生再出血。 21 潛在并發(fā)癥-上消化道出血 護(hù)理措施 密切監(jiān)測血壓和脈搏，觀察血壓的動態(tài)變化，必要時(shí)記錄出入水量。發(fā)現(xiàn) 出血或休克表現(xiàn)，及時(shí)通知醫(yī)師，并配合搶救。 囑病人絕對臥床休息，采取平臥位，安慰病人，使其消除緊張心理，保持 安靜。 迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液。 準(zhǔn)

11、確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，給予止血藥物治療，必要時(shí)輸同型血。 及時(shí)清理血跡和傾倒胃腸引流物，保持床單整潔和病人皮膚清潔，及時(shí)更 換干凈的衣物，并協(xié)助生活護(hù)理，關(guān)心病人，滿足病人的基本生活需要。 監(jiān)測大便的性質(zhì)、顏色、量，進(jìn)行大便潛血試驗(yàn)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無潛血。 觀察病人有無頭暈、黑便、嘔血等失血性休克表現(xiàn)。 協(xié)助醫(yī)師完成各項(xiàng)檢查。 做好飲食指導(dǎo)：急性出血期應(yīng)禁食，恢復(fù)期應(yīng)避免食用刺激性食物及含粗 纖維多的食物。 22 便秘 相關(guān)因素 絕對臥床休息，活動量減少。 液體量攝入不足。 飲食中缺乏粗纖維。 不習(xí)慣床上排便。 主要表現(xiàn) 病人大便干結(jié)，排便困難，伴排便疼痛。 病人不能自行排便，需用緩瀉劑或灌腸等方法

12、協(xié)助排便。 護(hù)理目標(biāo) 病人能排出成形軟便。 病人能在護(hù)士的幫助下排便。 病人及其家屬能講述預(yù)防便秘的措施。 23 便秘 護(hù)理措施 增加病人食物中的纖維素含量： 介紹含纖維素多的食物種類，如帶皮的新鮮水果和各種蔬菜（芹菜、韭菜等）；向病人說明含纖 維素多的食物能促進(jìn)腸蠕動，維持正常的腸道活動。 了解病人的飲食習(xí)慣和對各種食物的好惡，保證食物色、香、味俱全，增進(jìn)病人的食欲。 開始食用粗纖維食物時(shí)應(yīng)從少到多，逐漸增量，以免對腸道刺激而引起腹瀉或腸梗阻。 給予充分的液體： 根據(jù)病情，每天飲水15002000ml。 早餐前半小時(shí)喝一杯溫開水，可刺激排便。 排便時(shí)不要太用力，可在排便用力時(shí)呼氣，以預(yù)防生命

13、體征變化。 不習(xí)慣床上排便者，應(yīng)向其解釋病情及需要在床上排便的理由，在病人排便時(shí)用屏風(fēng)遮擋，信號 燈放在伸手易拿到的地方，然后醫(yī)護(hù)人員離開，以免干擾病人。 每天順腸蠕動方向按摩腹部數(shù)次，以增加腸蠕動，促進(jìn)排便。 非急性期病人，在病情允許的范圍內(nèi)適當(dāng)增加活動量。 遵醫(yī)囑給予大便軟化劑或緩瀉劑，必要時(shí)灌腸。 向病人及家屬解釋預(yù)防和處理便秘的必要措施，如飲食和活動，并強(qiáng)調(diào)預(yù)防的有效性和重要性。 鼓勵病人養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。 24 大小便失禁 相關(guān)因素 神經(jīng)肌肉功能障礙。 腦溢血。 主要表現(xiàn)大小便失控。 護(hù)理目標(biāo) 病人會陰部皮膚和肛周皮膚完整，沒有 發(fā)生受損。 病人能控制小便。 不發(fā)生泌尿系感染和肛周

14、圍皮膚感染。 25 大小便失禁 護(hù)理措施 出現(xiàn)大小便失禁時(shí)，應(yīng)及時(shí)用溫水擦洗 ，更換干凈衣褲，在 肛周涂保護(hù)性軟膏，減輕皮膚刺激。 保持床單位平整、清潔、干燥、無渣屑，以免刺激皮膚。 提供床旁便器和輔助器具（輪椅、拐杖等）或幫助病人入廁， 必要時(shí)把尿壺、便盆放在病人旁。 準(zhǔn)備好衛(wèi)生紙、溫?zé)崴?、水盆等衛(wèi)生用品。 建立排便規(guī)律，鼓勵病人每天在同一時(shí)間排便。 必要時(shí)指導(dǎo)病人選擇合適的便失禁器具。 遵醫(yī)囑使用體外接尿管-假性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿管。 觀察尿的顏色、透明度等，必要時(shí)送尿培養(yǎng)，以監(jiān)測是否有泌 尿系感染。 26 軀體移動障礙 相關(guān)因素： 1 因意識障礙，不能有目的移動 軀體。 2 因疼痛和不適，不

15、愿移動軀體。 3 因肢體癱瘓，軀體移動受限。 4 臥床限制活動。 主要表現(xiàn)： 1 軀體活動范圍減少。 2 不能活動或不愿活動。 3 被動體位，使用約束帶。 27 軀體移動障礙 護(hù)理措施： 1 保持病人舒適體位。 2 翻身拍背，每2小時(shí)1次。 3 做好生活護(hù)理?？谇蛔o(hù)理每天2次；抹澡夏季 每天2次，冬季每天1次；定時(shí)喂飲食；大小便 后及時(shí)清潔肛周及會陰。 4 躁動、意識障礙病人，使用床欄、約束帶，以 防墜床。 5 保持肢體功能位置，并行肢體按摩，每天3次。 6 補(bǔ)充足夠的水分，多食纖維素豐富的食物，以 預(yù)防便秘。 28 自理缺陷 相關(guān)因素： 1 意識、精神、視力障礙。 2 癱瘓。 3 臥床，活動

16、限制。 4 耐力下降，使活動能力下降。 5 舒適狀態(tài)改變：頭痛。 主要表現(xiàn)： 1 病人不能獨(dú)立完成進(jìn)餐、洗漱、沐浴、大小便等日常生活。 2 病人不能有目的地完成翻身動作。 護(hù)理目標(biāo)： 1 病人臥床期間的生活需要得到滿足。 2 病人舒適，無口腔炎、褥瘡、墜床等發(fā)生。 29 自理缺陷 護(hù)理措施： 1 做好病人日常生活護(hù)理，如口腔護(hù)理每天2次； 擦澡夏季每天2次，冬季每天1次；定時(shí)喂飲食。 2 大小便后及時(shí)清潔肛周及會陰，隨時(shí)更換尿濕、 污染的衣被。 3 協(xié)助病人翻身、拍背，每2小時(shí)1次。 4 隨時(shí)清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通 暢。 5 意識、精神障礙病人，使用床欄、約束帶，必要 時(shí)專人守

17、護(hù)。 6 嚴(yán)格掌握熱水袋、冰袋使用指征，防止?fàn)C傷或凍 傷。 30 語言溝通障礙 相關(guān)因素： 1 氣管插管或氣管切開不能發(fā)音。 2 意識、精神障礙不能言語或語言有錯(cuò)誤。 3 文化程度低、方言。 4 幼兒，表達(dá)能力差。 主要表現(xiàn)： 1 說話或發(fā)音困難、含糊不清。 2 不說話或不能言語。 3 用詞不當(dāng)或表達(dá)不清。 護(hù)理目標(biāo)： 1 病人主動表達(dá)自己的感受和需要。 2 病人表達(dá)需要的要求得到理解。 31 語言溝通障礙 護(hù)理措施： 1 熱情接待病人，主動關(guān)心和詢問病人的感受及 需要。 2 耐心傾聽病人的言語，鼓勵病人表達(dá)清楚。 3 氣管插管、氣管切開病人發(fā)音不清時(shí)，鼓勵并 教會其使用手語，利于病人表達(dá)自己

18、的需要。 4 文化程度低的病人表達(dá)自己的需求時(shí)應(yīng)不厭其 煩、多次反復(fù)傾聽，不可表露出厭煩情緒。 5 對不能理解醫(yī)務(wù)人員語言的病人，可借助于同 鄉(xiāng)、親友幫助解釋。 重點(diǎn)評價(jià)：病人能否有效交流。 32 腦組織灌注量不足 相關(guān)因素： 1 顱內(nèi)出血，使腦血流灌注減少。 2 顱內(nèi)壓升高，使腦血液循環(huán)障礙。 3 腦水腫，造成腦組織發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)上的損害。 4 腦缺血/腦梗塞，局部腦組織缺血、缺氧。 5 腦缺氧，造成腦細(xì)胞代謝障礙。 主要表現(xiàn)： 1 病人主訴頭痛、惡心或噴射性嘔吐。 2 意識障礙加重或意識改變，瞳孔散大、對反光射減弱或消失，生命體征改 變，癲癇發(fā)作，繼發(fā)性偏癱，腦疝。 3 顱內(nèi)壓升高ICP2

19、kPa(15mmHg)，SaQ295%，血?dú)夥治觯?PO26kPa(45mmHg)；血生化指標(biāo)： Na+130mmol/L或150mmol/L、BS6.1mmol/L等。 護(hù)理目標(biāo)： 1 病人腦組織灌注不足的表現(xiàn)減輕，表現(xiàn)為格拉斯哥（GCS）計(jì)分13分 （GCS昏迷計(jì)分法見附表）。 2 未出現(xiàn)或少出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙及其并發(fā)癥。 33 腦組織灌注量不足 護(hù)理措施： 1 病人靜臥，全麻清醒后取抬高床頭15-30度體位，意識障礙者取頭側(cè)臥位， 禁臥患側(cè)，并保持頭部正直，防止呼吸不暢。 2 高流量輸氧，保持呼吸道通暢。 3 吸痰前先吸入純氧或過度通氣，防止腦缺氧。 4 監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測心電、呼吸、脈搏

20、、血壓、血氧飽和度、顱內(nèi)壓等，以及 時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。 5 監(jiān)測神志、瞳孔、生命體征、尿量、尿比重、傷口敷料每0.5-6小時(shí)1次， 出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。 6 視病情調(diào)節(jié)輸液速度，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量。 7 保持各種引流通暢，防止管道位置過高、過低、扭曲、脫出，并密切觀察 引流管量、色，出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并協(xié)助處理。 8 遵醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確留取各種檢驗(yàn)標(biāo)本。 9 避免引起顱內(nèi)壓升高的護(hù)理活動（參見顱內(nèi)腫瘤病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃中的 相關(guān)內(nèi)容）。 34 意識障礙 相關(guān)因素： 1 腦水腫致腦組織發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)上的損害。 2 腦缺氧致腦細(xì)胞代謝障礙。 3 顱內(nèi)壓升高致腦血循環(huán)障礙。 主要表現(xiàn)：

21、 1 嗜睡。為早期較輕微的意識障礙，病人處于睡眠狀態(tài)，給予輕微刺激即可 清醒，喚醒后能回答問題。 2 朦朧。病人對人、物、時(shí)間、地點(diǎn)的意識能力均有障礙，反應(yīng)遲鈍，回答 問題不正確。 3 淺昏迷。意識大部分喪失，僅存在吞咽、咳嗽、角膜和睫毛反射，對疼痛 刺激有痛苦表情和防御反射。 4 深昏迷。意識完全喪失，對外界刺激毫無反應(yīng)，一切反射消失。 5 GCS計(jì)分13分。 護(hù)理目標(biāo)： 1 病人意識障礙程度減輕。 2 病人無繼發(fā)性損傷。 35 意識障礙 護(hù)理措施： 1 監(jiān)測神志，并以GCS評分標(biāo)準(zhǔn)記錄病人對外界刺激的反應(yīng)，每0.5-1小時(shí)1 次。 2 保持病人體位舒適，并予以翻身拍背，每2小時(shí)1次。 3

22、保持呼吸道通暢。 4 預(yù)防繼發(fā)性損傷。 （1）以床欄、約束帶保護(hù)病人，防止墜床。 （2）吞咽、咳嗽反射障礙時(shí)不可經(jīng)口喂飲食，以免引起吸入性肺炎、窒息。 （3）病人眼瞼閉合不全者，以氯霉素眼藥水滴眼每天3次，四環(huán)素眼膏涂 眼每晚1次，并以眼墊覆蓋患眼，以免發(fā)生暴露性角膜炎。 5 做好生理護(hù)理。 （1）隨時(shí)更換尿濕、滲濕的床單、床褲。 （2）翻身時(shí)注意保持肢體功能位置。 36 清理呼吸道低效 相關(guān)因素： 1 氣管切開使咳嗽、排痰受到限制。 2 因意識障礙而不能自行排痰。 3 后組顱神經(jīng)損傷致咳嗽反射障礙。 4 臥床使痰液淤積。 主要表現(xiàn)： 1 病人喉部痰鳴音、面色紫紺、呼吸困難或鼾聲呼吸。 2病人

23、行氣管插管、氣管切開或呼吸機(jī)輔助呼吸。 3 SaO295%，血?dú)庵笜?biāo)：PO26kPa(45mmHg)。 4肺部聽診有干濕啰音。 護(hù)理目標(biāo)： 1 病人無喉部痰鳴音。 2 病人無呼吸道堵塞及窒息發(fā)生。 3 SaO295%、血?dú)庵笜?biāo)正常。 37 清理呼吸道低效 護(hù)理措施： 1 鼓勵并指導(dǎo)清醒病人咳嗽、排痰。 2 保持病室清潔、維持室溫18-22度、濕度50%-60%，避免空氣干燥。 3 密切觀察病人呼吸、面色、意識、瞳孔變化每0.5-1小時(shí)1次。 4 監(jiān)測體溫每4小時(shí)1次。 5 保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。 （1）隨時(shí)清除呼吸道分泌物、嘔吐物。 （2）翻身時(shí)予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。

24、（3）吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰時(shí)間39。多出現(xiàn)于術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，病 人主訴發(fā)熱、不適。 2 常伴有意識障礙、瞳孔散大、呼吸增速及脈搏 增快等。 護(hù)理目標(biāo)： 1 病人體溫在正常范圍。 2 病人未發(fā)生并發(fā)癥。 39 中樞性高熱 護(hù)理措施： 1 監(jiān)測病人體溫，每1-4小時(shí)1次。 2 體溫38以上，即采取降溫措施。 （1）體溫38-39時(shí)，予以溫水擦浴。 （2）體溫39時(shí)，以30%-50%酒精200-300mL擦 浴，置冰袋于大血管處，頭部置冰帽。 （3）空調(diào)降低環(huán)境溫度，必要時(shí)撤除棉被。 （4）降溫毯持續(xù)降溫。 （5）物理加藥物降溫：冰鹽水200mL+APC 0.42保留 灌腸或灌胃。

25、3 降溫30分鐘后復(fù)測體溫并記錄。 40 中樞性高熱 4 經(jīng)上述處理，體溫仍不下降者，可用冬眠低溫療法降低體溫： （1）用藥前注意觀察病人生命體征，如有脈搏過快、呼吸減慢、血壓偏低， 應(yīng)報(bào)告醫(yī)生更換藥物。 （2）用藥半小時(shí)后配合使用物理降溫。 （3）降溫速度不宜過快。 （4）定時(shí)測體溫并觀察全身情況，降溫有肛溫32-34為宜，以免發(fā)生并發(fā) 癥。 （5）病人出現(xiàn)寒顫、雞皮疙瘩、肌緊張時(shí)，應(yīng)暫時(shí)撤除冰袋，待加用鎮(zhèn)靜 劑后再用。 （6）由于機(jī)體代謝率降低，胃腸功能減弱，一般不從胃腸進(jìn)食，液體輸入 每天不宜1500mL。 （7）冬眠低溫治療時(shí)間不宜過長，一般為3-5天，以防肺部感染、凍傷、褥 瘡等并發(fā)

26、癥發(fā)生。 （8）停止冬眠治療時(shí)，應(yīng)先停物理降溫，并為病人蓋上被褥，使體溫自然 回升，必要時(shí)以熱水袋復(fù)溫或遵醫(yī)囑使用激素等藥物。 41 中樞性高熱 5 降溫過程中應(yīng)注意： （1）醇浴時(shí)禁擦前胸、后頸及腹部，以免反射性 心跳減慢；酒精過敏者，不可醇浴。 （2）醇浴時(shí)頭部置冰袋，足部置熱水袋。 （3）熱水袋，冰袋應(yīng)以雙層棉布或雙層布套包裹， 每半小時(shí)更換1次部位，防止?fàn)C傷、凍傷。 （4）隨時(shí)更換汗?jié)竦囊卤?，保持床單干燥，防?病人受涼。 6 鼓勵病人多飲水，進(jìn)食清淡、易消化、高熱量 飲食，以補(bǔ)充機(jī)體消耗的熱量和水分。 7 加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)翻身。 42 有體液不足的危險(xiǎn) 相關(guān)因素： 1 高熱、嘔吐、

27、腹瀉、消化道出血。 2 尿崩癥造成水、鹽丟失。 3 高滲利尿劑使用。 4 腦脊液外漏。 5 神經(jīng)原性糖尿病，產(chǎn)生滲透性利尿。 主要表現(xiàn)： 1 體溫持續(xù)升高、出汗、嘔吐、腹瀉、黑便、腦脊液耳漏或鼻漏。 2 胃內(nèi)抽出咖啡色液體，尿多（200mL/h），尿糖陽性。 3 腦水腫使用脫水利尿藥物。 護(hù)理目標(biāo)： 1 病人體液丟失減輕或控制。 2 病人水、電解質(zhì)維持平衡。 43 有體液不足的危險(xiǎn) 護(hù)理措施： 1 按醫(yī)囑輸液，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 2 高熱、尿多時(shí)，鼓勵病人喝鹽開水，以補(bǔ)充丟失的水分或鹽。 3 高熱時(shí)及時(shí)采取降溫措施。 4 嘔吐、腹瀉、便血時(shí)暫禁食，以免加重胃腸負(fù)

28、擔(dān)、加重腹瀉、便血及嘔吐。 5 遵醫(yī)囑合理使用止嘔、止瀉、止血藥物。如胃出血時(shí)以冰鹽水300mL加去 甲腎上腺素。1mg洗胃。 6 尿多（尿量4000mL/d或200mL/h）、尿糖陽性時(shí)，遵醫(yī)囑使用抗利尿 及降糖藥物，如長效尿崩停、胰島素。 7 嚴(yán)格掌握高滲利尿劑使用指征，并注意觀察利尿效果。 8 腦脊液外漏時(shí)，準(zhǔn)確記錄漏液量。 44 有營養(yǎng)不良的可能 相關(guān)因素： 1 因意識障礙或吞咽障礙而不能進(jìn)食。 2 嘔吐、腹瀉、消化道出血。 3 高熱，代謝增加。 4 機(jī)體修復(fù)，需要量增加。 主要表現(xiàn)： 1 持續(xù)發(fā)熱，體溫37.2，反復(fù)嘔吐、腹瀉、消化道出血。 2 意識障礙、吞咽反射障礙。 護(hù)理目標(biāo)： 1 病人的營養(yǎng)需要得到滿足。 2 造成營養(yǎng)不良的因素減少或被控制。 45 有營養(yǎng)不良的可能 護(hù)理措施： 1 術(shù)后6小時(shí)病人清醒、無嘔吐及吞咽障礙者，予以少量流質(zhì) 飲食。 2 意識障礙、吞咽障礙病人術(shù)后24小時(shí)鼻飼流質(zhì)。 3 病人出現(xiàn)腹脹、嘔吐、腹瀉、胃腸道出血癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī) 師處理，癥狀解除后以少量流質(zhì)試喂，若無異常，即逐漸增加 飲食次數(shù)及量，并逐漸過渡到高蛋白飲食。 4 保證胃腸營養(yǎng)的熱卡供給。流質(zhì)飲食6-8次/d