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1、青海省排放污染物許可證申請表青海省環(huán)境保護局制二五年五月一、基本情況申請日期：申請單位（蓋章）：申請單位地址：法人代表：法人代碼：所屬行業(yè)：營業(yè)執(zhí)照注冊號：發(fā)照機關：經(jīng)濟類型：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：手機號：申領許可證類型：生產(chǎn)規(guī)模、主要產(chǎn)品及產(chǎn)量：能源、水、主要原輔材料及用量：現(xiàn)有主要生產(chǎn)設備：主要環(huán)保設施及運行情況：設施名稱投入使用時間投資額（萬元）處理能力運行情況產(chǎn)生的主要污染物水污染物：氣污染物：噪聲源：固體廢物：其它：二、廢水及污染物排放情況單位申請排放量環(huán)保部門核準排放量廢水年排放量（萬噸）日排放量（噸）水重復利用率（%）最大允許年排放量（萬噸）最大允許日排放量（噸）最低允許水重復利用率

2、（%）污染物年排放量（噸）日排放量（噸）排放濃度（mg/l）最大允許年排放量（萬噸）最大允許日排放量（噸）最低允許排放濃度（mg/l）cod氨氮三、廢氣及污染物排放情況單位申請排放量環(huán)保部門核準排放量廢氣小時排放量（標立方米）年排氣總量（萬標立方米）最大允許小時排放量（標立方米）最大允許年排氣總量（萬標立方米）污染物煙塵粉塵二氧化硫四、固體廢物量名稱單位申請量環(huán)保部門核定量年排放量（噸）年貯存量（噸）年處置率（%）年綜合利用率（%）允許年排放量（噸）允許處貯存量（噸）最小年處置率（%）最小年綜合利用率（%）五、廠界噪聲噪聲值時段單位申請值leqdb(a)環(huán)保部門核定值leqdb(a)晝間夜間備注六、需提供的材料目錄1、經(jīng)環(huán)保部門核定的排污申報登記材料；2、排污口規(guī)范化整治驗收材料；3、達標排放情況（監(jiān)測結(jié)果）；4、限期治理方案或驗收材料；5、竣工驗收材料；污染治理規(guī)劃或計劃；6、企業(yè)近期（三年內(nèi)）生產(chǎn)經(jīng)營發(fā)展或計劃；7、企業(yè)排污自測臺帳；8、其它材料七、環(huán)保部門審核

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