急診心律失常的救治

1、1 急診心律失常的救治急診心律失常的救治 2 需要急診處理的快速心律失常需要急診處理的快速心律失常 室上性心律失常室上性心律失常 竇性心動(dòng)過速：竇性心動(dòng)過速：竇房結(jié)本身結(jié)構(gòu)或電活動(dòng)異常所致竇竇房結(jié)本身結(jié)構(gòu)或電活動(dòng)異常所致竇 速（不適當(dāng)竇速、竇房結(jié)折返性心動(dòng)過速）。速（不適當(dāng)竇速、竇房結(jié)折返性心動(dòng)過速）。在急診在急診 情況下重點(diǎn)是找出竇速的原因進(jìn)行治療（如心衰，發(fā)情況下重點(diǎn)是找出竇速的原因進(jìn)行治療（如心衰，發(fā) 熱，缺氧等），而不是強(qiáng)行減慢心率。熱，缺氧等），而不是強(qiáng)行減慢心率。 3 房性心動(dòng)過速：房性心動(dòng)過速： 主要指持續(xù)、無休止發(fā)作和某些頻繁短陣發(fā)主要指持續(xù)、無休止發(fā)作和某些頻繁短陣發(fā) 作的心

2、動(dòng)過速。作的心動(dòng)過速。 折返性者可以終止發(fā)作，自律性增高者（如折返性者可以終止發(fā)作，自律性增高者（如 慢性持續(xù)性房速）急診以減慢心室率為主。慢性持續(xù)性房速）急診以減慢心室率為主。 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：一般均可以終止發(fā)作。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：一般均可以終止發(fā)作。 4 需要急診處理的快速心律失常需要急診處理的快速心律失常 心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)伴快速心室率：心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)伴快速心室率： 陣發(fā)房顫最好能終止發(fā)作，陣發(fā)房顫最好能終止發(fā)作， 大多數(shù)病例以減慢心室率為急診處理目標(biāo)。大多數(shù)病例以減慢心室率為急診處理目標(biāo)。 伴有預(yù)激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成伴有預(yù)激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成 血流

3、動(dòng)力學(xué)障礙者，即使是陣發(fā)房顫、房撲，血流動(dòng)力學(xué)障礙者，即使是陣發(fā)房顫、房撲， 也應(yīng)緊急終止。也應(yīng)緊急終止。 5 需要急診處理的快速心律失常需要急診處理的快速心律失常 室性心律失常室性心律失常 室性心動(dòng)過速：室性心動(dòng)過速： 不合并器質(zhì)性心臟病的偶發(fā)短陣室速可以觀察。不合并器質(zhì)性心臟病的偶發(fā)短陣室速可以觀察。 持續(xù)室速，不論是否合并其他情況，都應(yīng)該進(jìn)行急持續(xù)室速，不論是否合并其他情況，都應(yīng)該進(jìn)行急 診處理。診處理。 心室顫動(dòng)：必須按照心肺復(fù)蘇的原則進(jìn)行搶救，及早心室顫動(dòng)：必須按照心肺復(fù)蘇的原則進(jìn)行搶救，及早 電除顫。電除顫。 6 需要處理的室性早搏：早搏合并有以下情況應(yīng)該急診治需要處理的室性早搏：

4、早搏合并有以下情況應(yīng)該急診治 療療 心肌缺血，心肌缺血， 急性或嚴(yán)重心功能不全，急性或嚴(yán)重心功能不全， 再灌注心律失常、再灌注心律失常、 心肺復(fù)蘇后存在的室性早搏、心肺復(fù)蘇后存在的室性早搏、 低血鉀、低血鉀、 洋地黃中毒、洋地黃中毒、 QT延長綜合征、延長綜合征、 處理的主要措施是處理的主要措施是原發(fā)病和誘發(fā)因素的治療原發(fā)病和誘發(fā)因素的治療。 7 急診處理原則急診處理原則 原發(fā)疾病和誘因的治療原發(fā)疾病和誘因的治療 終止心律失常：有些心律失常本身可造成非常終止心律失常：有些心律失常本身可造成非常 嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，終止心律失常成了首嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，終止心律失常成了首 要和立即的任務(wù)。要

5、和立即的任務(wù)。 改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：有些心律失常不容易立改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：有些心律失常不容易立 刻終止，但快速的心室率會(huì)使血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)刻終止，但快速的心室率會(huì)使血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài) 惡化，減慢心室率可使病人情況好轉(zhuǎn)，如快速惡化，減慢心室率可使病人情況好轉(zhuǎn)，如快速 房顫、房撲。房顫、房撲。 8 9 室性心律失常的治療室性心律失常的治療 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速：心動(dòng)過速： 明確診斷：病史、明確診斷：病史、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、食道心電圖導(dǎo)聯(lián)心電圖、食道心電圖 肯定為室速，胺碘酮（肯定為室速，胺碘酮（a）、普魯卡因胺（）、普魯卡因胺（a） 或索他洛爾（或索他洛爾（a），利多卡因（

6、），利多卡因（b）雖可應(yīng)用，）雖可應(yīng)用， 放在之后。放在之后。 肯定為室上速并差傳，可用腺苷、索他洛爾、普羅肯定為室上速并差傳，可用腺苷、索他洛爾、普羅 帕酮、氟卡胺帕酮、氟卡胺 在無法明確診斷時(shí)可電轉(zhuǎn)復(fù)或經(jīng)驗(yàn)性使用普魯卡因在無法明確診斷時(shí)可電轉(zhuǎn)復(fù)或經(jīng)驗(yàn)性使用普魯卡因 胺、胺碘酮，有心功能損害時(shí)只可使用胺碘酮胺、胺碘酮，有心功能損害時(shí)只可使用胺碘酮 10 室性心律失常的治療室性心律失常的治療 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室速：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室速： 首先進(jìn)行藥物治療首先進(jìn)行藥物治療 心功能好心功能好: 靜脈普魯卡因胺（靜脈普魯卡因胺（a）、）、 索他洛爾（索他洛爾（a）、）、 胺碘酮（胺碘酮（a）

7、、）、 -阻滯劑（阻滯劑（a）、）、 利多卡因（利多卡因（b）. 心功能不好心功能不好: 胺碘酮胺碘酮 （b）、）、 利多卡因（利多卡因（b） 可以使用電轉(zhuǎn)復(fù)可以使用電轉(zhuǎn)復(fù) 11 室性心律失常的治療室性心律失常的治療 多形性室速：多形性室速： 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者-可蛻變?yōu)槭翌澘赏懽優(yōu)槭翌?應(yīng)按室顫處理應(yīng)按室顫處理 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者-應(yīng)鑒別有無應(yīng)鑒別有無QT延長延長 12 多形性室速多形性室速 伴伴QT延長的扭轉(zhuǎn)性室速延長的扭轉(zhuǎn)性室速 停止使用可致停止使用可致QT延長的藥物延長的藥物() 糾正電解質(zhì)紊亂糾正電解質(zhì)紊亂(K 4.5-5mmol/L)(b) 靜脈注射

8、鎂劑靜脈注射鎂劑(a) 臨時(shí)起搏臨時(shí)起搏() 異丙腎上腺素異丙腎上腺素(a) 利多卡因利多卡因(b) 13 室性心律失常的治療室性心律失常的治療 多形性室速：多形性室速： 不伴不伴QT延長的多形性室速延長的多形性室速 病因治療病因治療 缺血者缺血者:-阻滯劑（阻滯劑（）、胺碘酮（）、胺碘酮（）、）、 利多卡因（利多卡因（b）、）、 其他情況可用胺碘酮、利多卡因、普魯其他情況可用胺碘酮、利多卡因、普魯 卡因胺、索它洛爾、卡因胺、索它洛爾、-阻滯劑。阻滯劑。 14 室性心律失常的治療室性心律失常的治療 室性早搏室性早搏 不伴有器質(zhì)性心臟病的不伴有器質(zhì)性心臟病的室性早搏室性早搏，不支持常，不支持常

9、規(guī)抗心律失常藥物治療。規(guī)抗心律失常藥物治療。 精神緊張和焦慮者：鎮(zhèn)靜劑或小劑量精神緊張和焦慮者：鎮(zhèn)靜劑或小劑量 -阻滯劑。阻滯劑。 癥狀明顯者：短時(shí)間使用癥狀明顯者：短時(shí)間使用bb或或cc類抗類抗 心律失常藥心律失常藥 15 室性心律失常的治療室性心律失常的治療 伴有器質(zhì)性心臟病患者的伴有器質(zhì)性心臟病患者的室性早搏室性早搏 治療原發(fā)疾病治療原發(fā)疾病 -阻滯劑為起始治療阻滯劑為起始治療 類抗心律失常藥類抗心律失常藥（胺碘酮胺碘酮 、索索 他洛爾他洛爾 ） 非心梗及心衰病人，普羅帕酮、美非心梗及心衰病人，普羅帕酮、美 心律和莫雷西嗪心律和莫雷西嗪可考慮用可考慮用 16 室性心律失常的治療室性心律失

10、常的治療 AMI合并室早、短陣室速合并室早、短陣室速 流行病學(xué)資料流行病學(xué)資料沒有顯示沒有顯示短陣室速能明確短陣室速能明確 增加持續(xù)增加持續(xù)VT、VF 對無癥狀的非持續(xù)性室性心律失?；颊邔o癥狀的非持續(xù)性室性心律失常患者, 不建議預(yù)防性應(yīng)用抗心律失常藥物來降不建議預(yù)防性應(yīng)用抗心律失常藥物來降 低死亡率低死亡率 cc類抗心律失常藥類抗心律失常藥物不應(yīng)該用于有物不應(yīng)該用于有AMI 病史的患者病史的患者 17 20042004年年ACC/AHAACC/AHA急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南 持續(xù)室速持續(xù)室速 18 20042004年年ACC/AHAACC/AHA急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南 持續(xù)

11、室速持續(xù)室速 19 室性心律失常的治療室性心律失常的治療 室顫室顫/無脈搏的室速：無脈搏的室速：-最重要的處理最重要的處理 是，目擊者第一時(shí)間開始是，目擊者第一時(shí)間開始CPR和除顫，和除顫， 并盡可能不間斷胸外心臟按壓。并盡可能不間斷胸外心臟按壓。 20 先CPR還是先除顫 ？ 如果有人目擊病人倒下，并有除顫器， 則應(yīng)給予2次吹氣后摸脈搏，如果施救者 在10秒鐘內(nèi)確認(rèn)無脈，那施救者就應(yīng)開 啟除顫器，并放置電極板，檢查心律。 如果無人看見院外病人倒下，那施救者 應(yīng)先行5周期CPR再除顫。較長時(shí)間的心 臟驟停經(jīng)胸外按壓后再除顫，成功率更 高。 21 除顫的能量選擇？ 如果是雙向波除顫器，施救者應(yīng)選

12、擇用如果是雙向波除顫器，施救者應(yīng)選擇用 該除顫器推存的有效除顫能量（一般選該除顫器推存的有效除顫能量（一般選 擇擇120-200J）。）。 如果是單向波除顫器，施救者首次選用如果是單向波除顫器，施救者首次選用 360J除顫，以后也以此能量除顫。除顫，以后也以此能量除顫。 如果首次除顫成功，以后再發(fā)如果首次除顫成功，以后再發(fā)VF，那么，那么 應(yīng)選擇首次成功除顫的能量。應(yīng)選擇首次成功除顫的能量。 22 多少周期多少周期CPR和除顫幾次再開始用藥最理想和除顫幾次再開始用藥最理想 ？ 沒有充分的研究依據(jù)證明，沒有充分的研究依據(jù)證明， 做多少周期做多少周期CPR和除顫幾次再開始用藥和除顫幾次再開始用藥

13、最理想。最理想。 23 如果如果1-2次除顫加次除顫加CPR后仍然后仍然VF/無脈無脈VT， 給予血管加壓藥（心臟驟停期間，腎上給予血管加壓藥（心臟驟停期間，腎上 腺素每腺素每3-5分鐘一次，在該給第分鐘一次，在該給第1次或第次或第2 次腎上腺素時(shí)代之以血管加壓素），但次腎上腺素時(shí)代之以血管加壓素），但 給藥時(shí)不要停止給藥時(shí)不要停止CPR。 假如給予假如給予2-3次除顫加次除顫加CPR及血管加壓素及血管加壓素 之后仍然是之后仍然是VF/無脈無脈VT，考慮給予抗心，考慮給予抗心 律失常藥如胺碘酮（即可達(dá)龍）。如果律失常藥如胺碘酮（即可達(dá)龍）。如果 沒有胺碘酮，可考慮用利多卡因。如果沒有胺碘酮，可

14、考慮用利多卡因。如果 是長是長QT間期的尖端扭轉(zhuǎn)形室速（間期的尖端扭轉(zhuǎn)形室速（TDP） 則考慮用硫酸鎂。則考慮用硫酸鎂。 24 如果沒有可除顫的心律而且心律規(guī)則如果沒有可除顫的心律而且心律規(guī)則 （QRS 看起來規(guī)則或是窄的）看起來規(guī)則或是窄的）-則應(yīng)觸診脈則應(yīng)觸診脈 搏搏 -如果沒有肯定的脈搏，則應(yīng)繼續(xù)如果沒有肯定的脈搏，則應(yīng)繼續(xù) CPR 25 如果幾次除顫間心律只是暫時(shí)恢復(fù)，而如果幾次除顫間心律只是暫時(shí)恢復(fù)，而 非完全成功維持（復(fù)發(fā)性非完全成功維持（復(fù)發(fā)性VF/VT）- -此病人適合抗心律失常藥物治療此病人適合抗心律失常藥物治療 26 在室顫或無脈搏性室速 的治療過 程中最應(yīng)該注意的事情是-

15、 從停止按壓至除顫的時(shí)間越短，除顫成功 的可能性越大 哪怕縮短暫停哪怕縮短暫停 按壓至除顫間只有幾秒按壓至除顫間只有幾秒 除顫除顫 成功的可能性就會(huì)增加成功的可能性就會(huì)增加 27 28 心跳驟停心跳驟停 VF 或無脈搏或無脈搏VT 除顫除顫x 3 腎上腺素腎上腺素 再次除顫再次除顫 持續(xù)的或復(fù)發(fā)的持續(xù)的或復(fù)發(fā)的 VT/VF 研究藥物研究藥物 標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)的ACLS治療治療 安慰劑安慰劑 胺碘酮胺碘酮 穩(wěn)定節(jié)律穩(wěn)定節(jié)律 停搏或無停搏或無 脈搏的電脈搏的電 生理活動(dòng)生理活動(dòng) 從研究中排除從研究中排除 ARRESTARREST流程圖流程圖 29 胺碘酮或安慰劑治療在所有患者及各亞胺碘酮或安慰劑治療在所

16、有患者及各亞 組中對入院存活率的療效組中對入院存活率的療效 所有患者所有患者 室顫室顫 心臟停搏或心臟停搏或 PEA轉(zhuǎn)成室顫轉(zhuǎn)成室顫 ROSC 無無ROSC 自主循環(huán)恢復(fù)自主循環(huán)恢復(fù) 患者的入院存活率患者的入院存活率% 胺碘酮 安慰劑 30 胺碘酮用于難治性室顫胺碘酮用于難治性室顫 l顯著提高患者的入院存活率顯著提高患者的入院存活率 l在一些亞組中更為有效在一些亞組中更為有效 l恢復(fù)自主循環(huán)后發(fā)生低血壓恢復(fù)自主循環(huán)后發(fā)生低血壓/ /心動(dòng)過緩的較心動(dòng)過緩的較 多，多， l對出院時(shí)的存活率影響尚有待進(jìn)一步研究對出院時(shí)的存活率影響尚有待進(jìn)一步研究 31 在電復(fù)律無效的心室顫動(dòng)中 胺碘酮與利多卡因的對

17、比研究 ALIVE試驗(yàn)試驗(yàn) Amiodarone as compared with LIocaine for shock-resistant VEtricular fibriliation 32 心跳驟停心跳驟停 VF 或無脈搏或無脈搏VT 除顫除顫x 3 腎上腺素腎上腺素 再次除顫再次除顫 持續(xù)的或復(fù)發(fā)的持續(xù)的或復(fù)發(fā)的 VT/VF 研究藥物研究藥物 標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)的ACLS治療治療 利多卡因利多卡因 胺碘酮胺碘酮 穩(wěn)定節(jié)律穩(wěn)定節(jié)律 停搏或無停搏或無 脈搏的電脈搏的電 生理活動(dòng)生理活動(dòng) 從研究中排除從研究中排除 ALIVEALIVE流程圖流程圖 33 ALIVE試驗(yàn)結(jié)果 試驗(yàn)藥物對入院存活率的影響

18、 入院存活率入院存活率 P=0.009 P=0.04 P=0.04 P=0.03 P=0.08 34 ALIVEALIVE試驗(yàn)結(jié)論試驗(yàn)結(jié)論 胺碘酮在心肺復(fù)蘇的起始階段中有明確胺碘酮在心肺復(fù)蘇的起始階段中有明確 臨床療效臨床療效 對院外頑固的心室顫動(dòng)，胺碘酮好于利對院外頑固的心室顫動(dòng)，胺碘酮好于利 多卡因多卡因 越早使用胺碘酮，短期效益越大越早使用胺碘酮，短期效益越大 35 室上性心律失常的急診治療室上性心律失常的急診治療 36 室上性心律失常的治療室上性心律失常的治療 室上性心動(dòng)過速室上性心動(dòng)過速 首先試用首先試用迷走神經(jīng)刺激迷走神經(jīng)刺激 無心功能受損者：無心功能受損者： 首選鈣拮抗劑（維拉帕

19、米、地爾硫卓）（首選鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓）（）、腺苷、）、腺苷、 阻滯劑（阻滯劑（）、普羅帕酮（）、普羅帕酮（a）、普魯卡因胺）、普魯卡因胺 （a）、氟卡胺（）、氟卡胺（a）、胺碘酮（）、胺碘酮（a）、索他洛爾）、索他洛爾 （a）、地高辛（）、地高辛（b） 心功能受損時(shí)，選用地高辛（心功能受損時(shí)，選用地高辛（b）、胺碘酮（）、胺碘酮（b）、）、 地爾硫卓（地爾硫卓（b） 藥物不能終止時(shí)可考慮食管心房調(diào)搏或電轉(zhuǎn)復(fù)藥物不能終止時(shí)可考慮食管心房調(diào)搏或電轉(zhuǎn)復(fù) 37 室上性心律失常的治療室上性心律失常的治療 心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)心房撲動(dòng) 評價(jià)評價(jià) 血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定 是否

20、有心功能受損是否有心功能受損 有否預(yù)激綜合征有否預(yù)激綜合征 房顫房顫/房撲是否在房撲是否在48小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi) 治療目的治療目的 控制心室率控制心室率 轉(zhuǎn)復(fù)竇律轉(zhuǎn)復(fù)竇律 抗凝治療抗凝治療 38 室上性心律失常的治療室上性心律失常的治療 心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)心房撲動(dòng) 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的快速房顫、房撲，不論持續(xù)時(shí)間長血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的快速房顫、房撲，不論持續(xù)時(shí)間長 短，均應(yīng)立即短，均應(yīng)立即R波同步電轉(zhuǎn)復(fù)（波同步電轉(zhuǎn)復(fù)（）。）。 控制心室率：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的快速房顫、房撲，不論控制心室率：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的快速房顫、房撲，不論 持續(xù)時(shí)間長短，均需用藥物控制室率。持續(xù)時(shí)間長短，均需用藥物控制室率。 心

21、功能正常者可用心功能正常者可用阻滯劑（阻滯劑（）、鈣拮抗劑（）、鈣拮抗劑（）、）、 地高辛（地高辛（a）。對常規(guī)控制室率措施無效或有禁忌時(shí)可）。對常規(guī)控制室率措施無效或有禁忌時(shí)可 考慮用靜脈胺碘酮（考慮用靜脈胺碘酮（a）。）。 心功能受損（心功能受損（LVEF40%）時(shí)可考慮地高辛）時(shí)可考慮地高辛 （ ）、胺碘酮（）、胺碘酮（ ） 39 房顫合并WPW綜合征的治療 有血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)有血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí),及早電轉(zhuǎn)復(fù)治療是必及早電轉(zhuǎn)復(fù)治療是必 要的。要的。 對于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者對于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者,可以靜脈應(yīng)用可以靜脈應(yīng)用 依布利特（依布利特（ ），普魯卡因胺（），普魯卡因胺（ ），氟），

22、氟 卡尼（卡尼（ a），胺碘酮（），胺碘酮（ b ）等抗心律失）等抗心律失 常藥物。常藥物。 靜脈靜脈-受體阻滯劑、洋地黃、腺苷、利多受體阻滯劑、洋地黃、腺苷、利多 卡因和非二氫吡啶類鈣拮抗劑禁用卡因和非二氫吡啶類鈣拮抗劑禁用 40 室上性心律失常的治療室上性心律失常的治療 心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)心房撲動(dòng) 轉(zhuǎn)復(fù)竇律轉(zhuǎn)復(fù)竇律 新近發(fā)生的房顫（新近發(fā)生的房顫（2448h內(nèi)）有自行轉(zhuǎn)復(fù)可能內(nèi)）有自行轉(zhuǎn)復(fù)可能 超過超過7天很少自行轉(zhuǎn)復(fù)天很少自行轉(zhuǎn)復(fù) 轉(zhuǎn)復(fù)方法轉(zhuǎn)復(fù)方法 電轉(zhuǎn)復(fù)效果最確實(shí)，成功率高，副作用?。ǖ碗娹D(zhuǎn)復(fù)效果最確實(shí)，成功率高，副作用?。ǖ?鉀或地高辛中毒的情況下可能出現(xiàn)惡性心律失常如鉀或地

23、高辛中毒的情況下可能出現(xiàn)惡性心律失常如 室速和室顫，所以是電轉(zhuǎn)復(fù)的禁忌癥）室速和室顫，所以是電轉(zhuǎn)復(fù)的禁忌癥） 也可試用靜脈藥物轉(zhuǎn)復(fù)：發(fā)作也可試用靜脈藥物轉(zhuǎn)復(fù)：發(fā)作7天之內(nèi)者較有天之內(nèi)者較有 效。超過效。超過7天效果差天效果差 41 藥物轉(zhuǎn)復(fù)藥物轉(zhuǎn)復(fù) 42 室上性心律失常的治療 房顫房顫/房撲房撲 轉(zhuǎn)復(fù)竇律：轉(zhuǎn)復(fù)竇律： 心功能正常者也可試用靜脈藥物轉(zhuǎn)復(fù)：心功能正常者也可試用靜脈藥物轉(zhuǎn)復(fù)： 氟卡尼（氟卡尼（ ）、普羅帕酮（）、普羅帕酮（ ）、多非利特）、多非利特 （ ）、）、 伊步利特（伊步利特（ ）、胺碘酮（）、胺碘酮（a）、）、 心功能受損時(shí)選用靜脈胺碘酮心功能受損時(shí)選用靜脈胺碘酮 目前新開發(fā)

24、具有轉(zhuǎn)復(fù)房顫作用的目前新開發(fā)具有轉(zhuǎn)復(fù)房顫作用的類藥物類藥物 依步利特、多非利特等依步利特、多非利特等 43 單次口服負(fù)荷劑量氟卡尼、普羅帕酮轉(zhuǎn)復(fù)持續(xù)性房顫單次口服負(fù)荷劑量氟卡尼、普羅帕酮轉(zhuǎn)復(fù)持續(xù)性房顫 前提是醫(yī)院內(nèi)證實(shí)該藥物安全的情況下前提是醫(yī)院內(nèi)證實(shí)該藥物安全的情況下 無竇房結(jié)和房室結(jié)功能障礙、束支傳導(dǎo)阻無竇房結(jié)和房室結(jié)功能障礙、束支傳導(dǎo)阻 滯、滯、QT間期延長、間期延長、Brugada綜合征和器質(zhì)綜合征和器質(zhì) 性心臟病的患者性心臟病的患者 頓服普羅帕酮頓服普羅帕酮600mg 44 房顫復(fù)律前后的抗血栓栓塞治療房顫復(fù)律前后的抗血栓栓塞治療 對于房顫發(fā)作時(shí)間對于房顫發(fā)作時(shí)間48小時(shí)的患者小時(shí)的

25、患者,房顫房顫 轉(zhuǎn)復(fù)前后根據(jù)患者發(fā)生血栓栓塞的危險(xiǎn)轉(zhuǎn)復(fù)前后根據(jù)患者發(fā)生血栓栓塞的危險(xiǎn) 性決定是否需要抗凝治療性決定是否需要抗凝治療 房顫發(fā)作時(shí)間房顫發(fā)作時(shí)間48小時(shí)或不清楚發(fā)作小時(shí)或不清楚發(fā)作 時(shí)間時(shí)時(shí)間時(shí),在房顫轉(zhuǎn)復(fù)前在房顫轉(zhuǎn)復(fù)前3周和轉(zhuǎn)復(fù)后周和轉(zhuǎn)復(fù)后4周應(yīng)周應(yīng) 用抗凝藥物且把用抗凝藥物且把INR維持在維持在2. 03.0之間。之間。 房顫發(fā)作時(shí)間房顫發(fā)作時(shí)間48小時(shí)且需要緊急轉(zhuǎn)復(fù)的小時(shí)且需要緊急轉(zhuǎn)復(fù)的 患者，普通肝素靜脈注射及持續(xù)滴注患者，普通肝素靜脈注射及持續(xù)滴注(目目 前低分子肝素的證據(jù)不多前低分子肝素的證據(jù)不多),把把APTT維持維持 在正常值的在正常值的1. 52. 0倍。此后，給

26、口服抗倍。此后，給口服抗 凝藥物凝藥物(INR維持在維持在2. 03. 0)至少至少4周。周。 46 轉(zhuǎn)復(fù)還是控制心室率轉(zhuǎn)復(fù)還是控制心室率 47 AFFIRM AFFIRM 試驗(yàn)試驗(yàn) 在持續(xù)房顫的病人，控制心室率是在持續(xù)房顫的病人，控制心室率是 可以接受的一線治療可以接受的一線治療 維持竇律的特殊效益沒有得到證實(shí)維持竇律的特殊效益沒有得到證實(shí) 有卒中危險(xiǎn)的所有房顫患者進(jìn)行持有卒中危險(xiǎn)的所有房顫患者進(jìn)行持 續(xù)抗凝是有利的續(xù)抗凝是有利的 48 轉(zhuǎn)復(fù)還是控制心室率轉(zhuǎn)復(fù)還是控制心室率 AFFIRM試驗(yàn)并不能推廣到所有房顫病人，其結(jié)果僅試驗(yàn)并不能推廣到所有房顫病人，其結(jié)果僅 適用于適用于 老年人老年人

27、既有控制心室率的適應(yīng)癥也有轉(zhuǎn)復(fù)竇律的適應(yīng)癥既有控制心室率的適應(yīng)癥也有轉(zhuǎn)復(fù)竇律的適應(yīng)癥 在在AFFIRM試驗(yàn)適應(yīng)癥的人群中，控制心室率的地位試驗(yàn)適應(yīng)癥的人群中，控制心室率的地位 應(yīng)該提到與維持竇律相同的高度應(yīng)該提到與維持竇律相同的高度 在需要心房收縮以增加心輸出量和雖然用藥控制心室在需要心房收縮以增加心輸出量和雖然用藥控制心室 率仍有不能耐受的癥狀者，復(fù)律仍然是一個(gè)很有價(jià)值率仍有不能耐受的癥狀者，復(fù)律仍然是一個(gè)很有價(jià)值 的治療措施的治療措施 49 室上性心律失常的治療室上性心律失常的治療 心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)控制節(jié)律（轉(zhuǎn)復(fù)竇律）的建議心房撲動(dòng)控制節(jié)律（轉(zhuǎn)復(fù)竇律）的建議 年輕患者、體力活動(dòng)多的病人年輕患者、體力活動(dòng)多的病人 (2) 病人要求有一個(gè)好的生活質(zhì)量病人要求有一個(gè)好的生活質(zhì)量 (3) 有癥狀的有癥狀的AF病人，快速病人，快速AF者者 (4) 無病因可查者無病因可查者(特發(fā)性特發(fā)性) (5) 復(fù)律無栓塞危險(xiǎn)者復(fù)律無栓塞危險(xiǎn)者 (6) 有栓塞高危因素者有栓塞高危因素者(AF后易發(fā)生腦卒中后易發(fā)生腦卒中) (7) 能接受抗心律失常藥治療及隨訪能接受抗心律失常藥治療及隨訪 (8) AF誘導(dǎo)心肌病者誘導(dǎo)心肌病者 (9) 所有第一次發(fā)作所有第一次發(fā)作AF病人，應(yīng)該給他一次復(fù)律機(jī)會(huì)病人，應(yīng)該給他一次復(fù)律機(jī)會(huì) (排除禁忌因素排除禁忌因素) (ESC 2004