貧困戶入戶調(diào)查表

1、貧困戶入戶調(diào)查表 市 鎮(zhèn) 村表 號(hào)： w - 501 表 制表機(jī)關(guān)： 文 號(hào)： 有效期至： 2016年 月 日問題戶主姓名聯(lián)系電話家庭人口數(shù)（人）是否知道自己是貧困戶 1.是 2.否是否知道貧困戶是怎么確定的 1.是 2.否確定貧困戶的時(shí)間(年份按四位填寫，月份按兩位填寫，先寫年份后寫月份，例如198608)主要致貧原因 1.因病 2.因殘 3.因?qū)W 4.因?yàn)?zāi) 5.缺土地 6.缺水 7.缺技術(shù) 8.缺勞力 9.缺資金 10.交通條件落后 11.自身發(fā)展動(dòng)力不足 12.其它（請(qǐng)注明）是否低保戶 1.是 2.否家庭全年總收入（元）家庭全年總支出（元）幫扶人姓名幫扶人工作單位有無幫扶人聯(lián)系方式 1.

2、有 2.無 幫扶人聯(lián)系次數(shù)是否進(jìn)行過幫扶有哪些幫扶措施 1.扶貧小額信貸 2.雨露計(jì)劃培訓(xùn) 3.易地扶貧搬遷 4.產(chǎn)業(yè)發(fā)展 5.其它（請(qǐng)注明） 6.無 對(duì)幫扶效果的滿意程度 1.很滿意 2.滿意 3.基本滿意 4.不滿意 調(diào)查員（簽名）： 調(diào)查時(shí)間：聯(lián)系電話：低保戶入戶調(diào)查表 輝縣 縣 趙固 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村表 號(hào)： w - 502 表 制表機(jī)關(guān)： 文 號(hào)： 有效期至： 2016年6月30日問題戶主姓名聯(lián)系電話家庭人口數(shù)（人）是否知道自己是低保戶 1.是 2.否是否知道低保戶是怎么確定的 1.是 2.否家庭享受低保補(bǔ)貼人數(shù)（人）人均享受低保政策補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)（元）確定低保戶的時(shí)間(年份按四位填寫，月份按

3、兩位填寫，先寫年份后寫月份，例如198608)享受低保政策時(shí)間(年份按四位填寫，月份按兩位填寫，先寫年份后寫月份，例如198608)納入低保的主要原因 1.因病 2.因殘 3.因?qū)W 4.因?yàn)?zāi) 5.缺土地 6.缺水 7.缺技術(shù) 8.缺勞力 9.缺資金 10.交通條件落后 11.自身發(fā)展動(dòng)力不足 12.其它（請(qǐng)注明）家庭全年總收入（元）家庭全年總支出（元）是否參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療 1.是 2.否是否參與大病醫(yī)療保險(xiǎn) 1.是 2.否是否有因貧輟學(xué)的學(xué)生 1.是 2.否是否危房戶 1.是 2.否調(diào)查員（簽名）： 調(diào)查時(shí)間：聯(lián)系電話：駐村第一書記情況調(diào)查表 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村表 號(hào)： w - 503 表

4、制表機(jī)關(guān)： 文 號(hào)： 有效期至： 2016年6月30日一、基本信息姓名: 性別: 年齡: 文化程度:派駐單位:二、駐村工作情況每月駐村時(shí)間:1.無 2.10天以下 3.11-20天 4.21天以上是否貧困戶幫扶責(zé)任人: 1.是 2.否是否針對(duì)貧困戶制定脫貧計(jì)劃 :1.是 2.否是否幫助貧困戶聯(lián)系幫扶項(xiàng)目: 1.是 2.否是否協(xié)助任職村干部群眾制定任職村脫貧攻堅(jiān)規(guī)劃: 1.是 2.否是否指導(dǎo)村“兩委”班子抓好自身建設(shè)，抓好村級(jí)制度建設(shè): 1.是 2.否對(duì)駐村第一書記整體工作的滿意程度: 1.很滿意 2.滿意 3.基本滿意 4.不滿意被調(diào)查人（簽名）： 調(diào)查員（簽名）： 調(diào)查時(shí)間：聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話： 4 扶貧項(xiàng)目開展情況調(diào)查表 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村 表 號(hào)： w - 504 表 制表機(jī)關(guān)： 文 號(hào)： 有效期至： 2016年6月30日項(xiàng)目名稱實(shí)施時(shí)間（資金到位時(shí)間）主要建設(shè)內(nèi)容投 資 額（到位資金）（萬元