骨科手術(shù)的麻醉~

1、骨科手術(shù)的麻醉 下肢神經(jīng)阻滯的方法: 腰神經(jīng)叢阻滯麻醉 坐骨神經(jīng)阻滯麻醉 股神經(jīng)阻滯麻醉 腰神經(jīng)叢阻滯麻醉的體位及定位 側(cè)臥位，患側(cè)在上 L3、4、5棘突作一 連線（中線） 髂前上棘與脊柱連 線旁開45cm 超聲掃描順序 1、矢狀切面:探頭置于該長(zhǎng)軸線上，探頭由骶尾部向頭 部移動(dòng)，找到L5-S1間隙后，依次找到L4、L3、L2橫突呈 銀叉狀。腰大肌位于橫突之間，腰叢神經(jīng)即位于腰大肌 的后半部分里呈縱向走形。 2、橫切面:探頭置于患側(cè)L3-4棘突外側(cè)4-5厘米水平，探 頭標(biāo)記向外，探頭向內(nèi)側(cè)稍微傾斜，獲取腰椎旁間隙的 旁正中斜橫切面，通?？梢钥吹礁吡粱芈暤纳窠?jīng)根由椎 間孔發(fā)出，經(jīng)過椎間隙進(jìn)入腰大

2、肌的后面。 給予0.33-0.4%羅哌卡因或0.25%布比卡因共計(jì)20-30ml 注意事項(xiàng) 穿刺深度一般不超過78cm 如果穿刺針觸到橫突，需調(diào)整方向，使之滑過橫突 注射藥物過程中應(yīng)每5ml回抽一次，以避免進(jìn)入血管。 坐骨神經(jīng)阻滯麻醉: 骶旁路阻滯法 后路阻滯法 前路阻滯法 腘窩后路阻滯法 腘窩前路阻滯法 骶旁路阻滯法 體位:側(cè)臥位，患側(cè)在上，單腿屈膝。 定位：髂后上棘與坐骨結(jié)節(jié)連線，距髂后上棘約 6cm處 0.33-0.4%羅哌卡因或0.25%布比卡因，共計(jì)30ml 后路阻滯法后路阻滯法 股骨大轉(zhuǎn)子和髂后上棘連一線中點(diǎn)向內(nèi)作一垂直線，在該線5cm處 即為穿刺點(diǎn)。該線與大轉(zhuǎn)子和骶裂孔連線的交點(diǎn)

3、作為校正。 0.33-0.4%羅哌卡因或0.25%布比卡因共計(jì)15-25ml 股動(dòng)脈外側(cè)、腹股溝韌帶下1-2cm處進(jìn)針 局麻藥物用量：0.15-0.3%羅哌卡因或0.25% 布比卡因共計(jì)15-25ml 操作簡(jiǎn)單、危險(xiǎn)系數(shù)低 適用于： （1）術(shù)后鎮(zhèn)痛 （2）股骨中段以下部位手術(shù) 股神經(jīng)阻滯 麻醉前病情評(píng)估特點(diǎn) 手術(shù)危險(xiǎn)程度分級(jí) 心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）制定的非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血 管評(píng)估及治療指南該指南的術(shù)前評(píng)估分為三部分: 患者術(shù)前心血管危險(xiǎn)程度分級(jí) 手術(shù)危險(xiǎn)程度分級(jí) 患者運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)估評(píng)分 高齡病人，常伴有高血壓、冠心病、心律失常、心功能異 常等。急診創(chuàng)傷、惡性骨腫瘤病人常有低血

4、壓和貧血。 呼吸系統(tǒng) 手術(shù)后的肺部并發(fā)癥是術(shù)后并發(fā)癥和死亡的主要原因 嚴(yán)重肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素包括：上腹部手術(shù)和胸部手術(shù) 、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)3h、既往肺部疾?。宰枞苑尾』蚵?性氣管炎）、吸煙、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良。 胸片或CT 檢查，必要時(shí)行肺功能或血?dú)鈾z查。 吸煙者手術(shù)前應(yīng)戒煙，有助于減少氣管內(nèi)分泌物。 哮喘或慢性阻塞性肺病，慢性阻塞性肺病病人急性氣管炎 發(fā)作，建議術(shù)前進(jìn)行治療。 骨科手術(shù)的特殊問題 骨水泥反應(yīng)綜合征 骨水泥反應(yīng)綜合征是指在骨水泥型假體置入過程中出現(xiàn)的急性 低血壓、低氧血癥、心律失常、心跳驟停等并發(fā)癥的總稱。 骨粘合劑為一種高分子聚合物，包括粉劑和液態(tài)單體，臨用時(shí) 將兩者混合成團(tuán)狀，

5、置入髓腔，自凝成固體而起作用?；旌线^ 程產(chǎn)熱高達(dá)8090度。 單體具有揮發(fā)性，易燃，刺激味，接觸皮膚有刺激性和較大毒 性，單體成分眾多，易致副作用。 骨水泥單體毒性問題 可滲透入血，高濃度不僅具有心肌抑制毒副作用，而且可破 壞血液中的粒細(xì)胞、單核細(xì)胞等，使之釋放蛋白水解酶，發(fā) 生細(xì)胞和組織溶解 骨水泥單體被吸收后引起組織凝血酶釋放，血小板的活性增 加，容易形成血栓 給動(dòng)物注射單體，可出現(xiàn)周圍血管擴(kuò)張，低血壓和心動(dòng)過速 ，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺水腫和出血 混合物應(yīng)成分?jǐn)嚢?髓腔壓力變化和肺部脂肪栓塞的關(guān)系 骨粘合劑填入骨髓腔后，髓腔內(nèi)壓急劇上升，可導(dǎo)致 空氣、脂肪、骨髓顆粒等物質(zhì)被擠入靜脈而抵達(dá)肺循 環(huán)

6、，可造成肺栓塞。 采取降低髓腔壓力措施，如徹底的髓腔沖洗、采用骨 水泥槍以及排氣管(孔)等一系列減少髓腔壓力增高的 措施，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。 術(shù)中骨水泥反應(yīng)綜合征的處理 預(yù)防性使用升壓藥，補(bǔ)充血容量，充分吸氧。血容量不足 和高血壓病人應(yīng)用骨粘合劑，更易出現(xiàn)低血壓。 植入骨水泥前使用多巴胺、甲潑尼龍,琥珀酸鈉或H1、H2 受體拮抗劑，可有效防治心血管反應(yīng)。 止血帶問題 止血帶下行四肢手術(shù)，視野清楚，并能減少組織損傷及出 血。但應(yīng)用不當(dāng)時(shí)可以發(fā)生止血帶損傷。 受累結(jié)構(gòu)主要 為肌肉及神經(jīng)。 現(xiàn)多采用氣囊止血帶，止血帶應(yīng)具有一定的寬度?？刂茐?力上肢300mmHg、下肢500mmHg。通常上肢止血

7、帶應(yīng)用1h、 下肢應(yīng)用1.5h后應(yīng)放松10min，以免組織缺血時(shí)間過長(zhǎng)。 使用止血帶可能發(fā)生的并發(fā)癥 止血帶麻痹：發(fā)生的原因有：壓力過大造成神經(jīng)干擠壓傷壓 力過低，使神經(jīng)干內(nèi)靜脈血滯及出血浸潤(rùn)；止血帶時(shí)間過長(zhǎng)。 一過性血壓下降：多發(fā)生在放松止血帶之后，系因肢體于血循環(huán) 停止后，組織缺氧而產(chǎn)生一些血管擴(kuò)張性物質(zhì)，止血帶放松后， 患肢的毛細(xì)血管床呈反應(yīng)性擴(kuò)張，血液大量流入患肢內(nèi)，即可引 起血壓下降。如放松止血帶之前病人已有血容量不足，則更易發(fā) 生血壓下降。 預(yù)防:在放松止血帶之前，適當(dāng)加速輸血補(bǔ)液的速度，兩個(gè)肢體 同時(shí)使用止血帶時(shí)，不可同時(shí)放松。 止血帶使用的注意事項(xiàng) 止血帶的部位：上肢應(yīng)置于上臂

8、上1/3處，下肢應(yīng)置于大腿 上1/3。氣囊之下的襯墊要平整，無(wú)皺褶，避免表皮壓傷。 氣囊止血帶充氣之前，應(yīng)抬高患肢并使用驅(qū)血帶，驅(qū)血必須 徹底，否者靜脈淤血達(dá)不到止血目的。禁忌用驅(qū)血帶的情況 是患肢惡性腫瘤及感染性病變，可僅抬高患肢數(shù)分鐘后，將 止血帶充氣。 心功能不良者，抬高患肢和驅(qū)血均應(yīng)慎重，因靜脈回流突然 增加可導(dǎo)致心衰。 深靜脈血栓形成 是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，屬靜脈障礙性疾病。好 發(fā)部位與下肢深靜脈，常見于骨科大手術(shù)后，可分為下肢近 端和遠(yuǎn)端靜脈血栓，前者位于腘靜脈或以上部位，后者位于 腘靜脈以下。下肢近端DVT是肺栓塞血栓栓子的主要來(lái)源 。 肺動(dòng)脈栓塞（PTE）指來(lái)自靜脈系

9、統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng) 脈或其分支所致肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病，是骨科圍手術(shù) 期的重要死亡原因之一。 靜脈血栓栓塞癥（VTE）：DVT、PTE統(tǒng)稱為VTE，因在發(fā)病機(jī) 制上相互關(guān)聯(lián)，兩者作為同種疾病不同部位和不同階段的重 要臨床表現(xiàn)形式 。 DVT的發(fā)生率 深靜脈血栓形成是西方國(guó)家骨科和大手術(shù)病人、腫瘤和其他 慢性病病人的主要合并癥，被 稱為繼心血管疾病和腦血管 疾病后的第三大血管疾病。 國(guó)外的調(diào)查顯示，大手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率27%50%。腹 部14%33%，胸部26%65%，前列腺手術(shù) 21%51%，骨科尤其 是髖關(guān)節(jié)和骨科下肢手術(shù) 8%54% 。 在國(guó)外對(duì)手術(shù)病人，特別是大手術(shù)以及高危病

10、人防止圍 術(shù) 期深靜脈血栓形成給予高度重視，采取了各種預(yù)防措施。 圍術(shù)期深靜脈血栓形成的病因及危險(xiǎn)因素 靜脈血栓的形成不同 于動(dòng)脈血栓，局部血流淤滯在靜 脈血栓形成中起重要作用，血管損傷多為誘因。1856年 法國(guó)病生理學(xué)家Virchow 明確地指出血流緩慢、血管損 傷和血液成分改變即出現(xiàn)高凝狀態(tài)是深靜脈血栓形成的 基本條件。 圍術(shù)期深靜脈血栓形成的病因及危險(xiǎn)因素 血管損傷：手術(shù)操作和體位壓迫，骨水泥的熱效應(yīng)和大腿止血 帶等都有可能引起血管損傷，特別是出現(xiàn)血管內(nèi)皮損害。血管 壁損害后血小板發(fā)生黏附、聚集和釋放反應(yīng)，在凝血酶作用下 ，產(chǎn)生血栓素A2，使血小板進(jìn)一步聚集，血管收縮，促進(jìn)血小 板血栓的

11、形成。暴露的膠原可激活內(nèi)源性凝血途徑，破壞的血 管壁還可釋放組織凝血活酶，激活外源性凝血途徑，形成紅色 血栓。同時(shí)由于應(yīng)激作用，血中兒酚胺增加，血小板反應(yīng)性增 高。 圍術(shù)期深靜脈血栓形成的病因及危險(xiǎn)因素 高凝狀態(tài)：手術(shù)創(chuàng)傷血管破損出血后，機(jī)體將動(dòng)員一切凝血 機(jī)制以阻止機(jī)體失血。全麻手術(shù)因應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)，激活凝血因子 ，纖維蛋白原激活物增加。手術(shù)期間血小板受到許多刺激而發(fā) 生積聚，組織損傷可以增加血小板的黏附性和積聚性,大手術(shù) 后110 天，約50%病人血小板數(shù)逐漸升高，可增至術(shù)前的24 倍，這些增加的血小板體積增大,黏附性和積聚性增高。某些 病人本身的病生理 改變就有可能在術(shù)期呈現(xiàn)高凝狀態(tài)。 圍術(shù)

12、期深靜脈血栓形成的病因及危險(xiǎn)因素 靜脈血流減慢：術(shù)前活動(dòng)減少、麻醉及術(shù)中靜止不動(dòng)；術(shù)后 制動(dòng)和長(zhǎng)期臥床等都使 靜脈血流明顯減慢。術(shù)期低血壓、 血黏度增高都導(dǎo)致下肢靜脈血流減慢。血管內(nèi)血流速度減慢 后，將改變血管內(nèi)正常的層流狀態(tài)，使血液中的有形成分， 特別是血小板更多地接近血管壁，如果血管內(nèi)皮異常，就非 常容易形成血栓。 圍術(shù)期深靜脈血栓形成的病因及危險(xiǎn)因素 靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素:年齡大于40 歲、妊娠、產(chǎn)后、高 脂血癥、家族性高凝狀態(tài)、充血性心力衰竭、腎病綜合癥、 患有靜脈曲張、曾經(jīng)出現(xiàn)過深靜脈血栓、惡性腫瘤、病態(tài)肥 胖、口服避孕藥、骨盆創(chuàng)傷、脊髓損傷、嚴(yán)重感染等都是深 靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因

13、素。長(zhǎng)時(shí)間的大手術(shù)，尤其是開胸， 開腹、下肢骨折、神經(jīng)外科及泌尿外科手術(shù)容易出現(xiàn) 術(shù)期深 靜脈血栓。 深靜脈血栓形成的預(yù)防 深靜脈血栓一旦形成，往往造成嚴(yán)重后果，因此防重于治。對(duì) 于深靜脈血栓形成的預(yù)防，可以采用物理的方法，藥物防治的 方法或兩種方法的結(jié)合。 讓病人盡早活動(dòng)下肢，如果病人不能夠主動(dòng)活動(dòng)下肢時(shí)，應(yīng)該 抬高下肢，對(duì)下肢進(jìn)行定期的被動(dòng)活動(dòng)并且穿靜脈曲張襪。 間歇充氣壓力泵:能夠間斷充氣，分別對(duì)踝部、小腿和大腿產(chǎn) 生45、30和20mmHg的壓力，使下肢血流速度增加，防止下肢深 靜脈血栓形成. 間歇充氣壓力泵 深靜脈血栓形成的預(yù)防 低分子肝素:與抗凝血酶結(jié)合后，使抗凝血酶的活性增強(qiáng)，使

14、 激肽釋放酶、因子XII、XI、IX、X 和凝血酶失活，從而阻斷 凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)。肝素還可以防止血小板黏附和積聚, 增加纖 溶活性，加速血栓溶解。 低分子肝素: 系從普通肝素經(jīng)各種化學(xué)或酶學(xué)方法解聚制備 得到，只須一天皮下注射一次。 華法林：華法林結(jié)構(gòu)上類似維生素K，能夠拮抗維生素K的作 用。 深靜脈血栓形成與肺栓塞 肺栓塞常見的栓子來(lái)源包括：下肢近端、遠(yuǎn)端形成的深靜脈血 栓，盆腔形成的血栓，腎臟/下腔靜脈形成的血栓，右心房和上 肢靜脈系統(tǒng)形成的血栓。多數(shù)肺栓子來(lái)源于下肢深靜脈。 肺栓塞可表現(xiàn):不明原因呼吸困難型、肺梗死型、急性肺心病 型、急性心源性休克型和猝死型。手術(shù)后出現(xiàn)不明原因、難以 解釋的胸痛，呼吸困難和低氧血癥，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生暈厥或猝死， 應(yīng)高度懷疑發(fā)生肺栓塞，配合超聲、螺旋CT、肺動(dòng)脈造影及同 位素掃描等進(jìn)一步確診。急性期治療