醫(yī)學(xué)教學(xué)課件：肺結(jié)核

1、肺肺 結(jié)結(jié) 核核 概概 述述 全球情況全球情況 n20億受感染，2000萬(wàn)病人，8001000萬(wàn) 人新發(fā)病/年 n1995年死于結(jié)核300萬(wàn)人（最高記錄）。 nHIV/AIDS流行 n移民 n多耐藥 n忽視控制 我國(guó)情況（我國(guó)情況（1） 第4次流調(diào)（2000年） n結(jié)核死亡順位降至第9，仍為各種傳染病、 寄生蟲病死亡之和 n肺結(jié)核患病率367/10萬(wàn)（1990年523/10 萬(wàn)） n涂陽(yáng)122/10萬(wàn)（1990年134/10萬(wàn)） n涂陽(yáng)150萬(wàn)人（1990年150萬(wàn)） n活動(dòng)肺結(jié)核病人451萬(wàn)（1990年593萬(wàn)） 我國(guó)情況（我國(guó)情況（2） n結(jié)核菌感染率44.5%（高于以前估計(jì) 1/3） n

2、農(nóng)村疫情城市 n耐藥率比以前下降，但多種藥物耐藥率 高，尤其H、R（初始耐藥18.7%，其中 60%對(duì)二種以上耐藥，10%對(duì)四種以上 耐藥，同時(shí)耐HR占40.8%） n非結(jié)核分枝桿菌菌株分離率上升，達(dá) 11.1%（1990年4.9%） 總的特點(diǎn)總的特點(diǎn) n高患病率 n高耐藥率 n高死亡率 n高感染率 n低遞降率 病因及機(jī)理病因及機(jī)理 傳播途徑傳播途徑 n呼吸道呼吸道 n消化道 n胎盤 n先天性結(jié)核?。禾和ㄟ^(guò)胎盤感染或羊 水感染 n原發(fā)（初次）感染及早期菌血癥和潛伏 病灶形成 發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理 n內(nèi)原性復(fù)發(fā)（感染后一生5%10%）， 是成人肺結(jié)核主要發(fā)病原因 n外原性重染 n高齡、致使抵抗力下

3、降因素持續(xù)存在、 HIV感染、糖尿病、矽肺、胃大部切除 術(shù)、慢性腎衰、器官移植、免疫抑制劑 使用，使結(jié)核發(fā)病率上升 主要病理變化主要病理變化 n慢性炎性 n增殖 n滲出 n變質(zhì) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) n結(jié)核中毒癥狀 n呼吸道癥狀 n結(jié)核變態(tài)反應(yīng)一些表現(xiàn) n應(yīng)注意幾點(diǎn)： n無(wú)癥狀或癥狀輕微 n癥狀不典型 n試驗(yàn)性抗結(jié)核治療退熱效果 nPPD試驗(yàn)意義 n所謂不典型表現(xiàn)（癥狀不典型、X胸片影 像不典型） 結(jié)核病分類結(jié)核病分類 n應(yīng)注明： n部位：左、右、雙側(cè) n痰菌情況 n初、復(fù)治情況 特殊檢查特殊檢查 n胸部X線特點(diǎn) nCT（胸部）的意義 n纖支鏡檢查：病原學(xué)、病理 n肺穿 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 n病

4、原學(xué)檢查： n涂片、集菌、萋-尼氏抗酸和熒光染色，3 次 n培養(yǎng)：停藥4872小時(shí)，藥物敏感性檢測(cè) n常規(guī)羅氏培養(yǎng) nBACTEC-460系統(tǒng) nBACTEC-960全自動(dòng)分枝桿菌培養(yǎng)系統(tǒng) n基因檢測(cè)技術(shù) PCR+探針 n血清抗結(jié)核抗體 診診 斷斷 n提高診斷意識(shí) n多次查痰抗酸菌、分離培養(yǎng)重要性 nX線檢查重要參考 nPPD、抗體供參考 nPCR+探針參考 n纖支鏡、肺活檢對(duì)不典型患者有重要意 義 n排除其它非結(jié)核肺部疾患，抗結(jié)核治療 有效可確立臨床診斷 鑒別診斷鑒別診斷 原發(fā)性肺結(jié)核原發(fā)性肺結(jié)核 n縱膈和肺門淋巴結(jié)腫大為其特點(diǎn) n需鑒別疾病 n結(jié)節(jié)病 n肺癌 n轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤 n各種縱膈瘤

5、 血行播散性肺結(jié)核血行播散性肺結(jié)核 n陰影出現(xiàn)前需鑒別的疾病 n傷寒 n其它發(fā)熱疾患 n陰影出現(xiàn)后需鑒別的疾病 n支氣管肺炎 n細(xì)支氣管肺泡癌 n肺血吸蟲病 n卡氏肺孢子蟲病 n肺真菌病 n轉(zhuǎn)移瘤 n各種原因肺間質(zhì)病 繼發(fā)性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核 n滲出性病變需鑒別的疾病 n細(xì)菌性肺炎 n非細(xì)菌性肺炎 n空洞有液平及周圍浸潤(rùn)較多需鑒別的疾病 n肺膿腫 n薄壁空洞需鑒別的疾病 n肺囊腫 n囊性支氣管擴(kuò)張 n干酪空洞、結(jié)節(jié)灶、結(jié)核瘤、肺不張應(yīng)鑒別的 疾病 n肺癌 n機(jī)體免疫功能受到明顯損害時(shí)，不典型 的表現(xiàn) 治療原則治療原則 n早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合 n強(qiáng)化、鞏固兩階段 n多數(shù)采用不住院治療，采

6、用醫(yī)務(wù)人員直 接面視下督導(dǎo)化療（DOT） n臨床上對(duì)患者除采用規(guī)范方案外仍應(yīng)注 意個(gè)體化，尤其高齡患者、肝腎功能不 良患者、耐多藥結(jié)核患者 n間歇療法的應(yīng)用理論 n每日頓服藥應(yīng)用 化療方案及療程化療方案及療程 n初治方案 2月（4藥）/4月（23藥）均 含HR，強(qiáng)化含Z n復(fù)治方案 3月（4藥）/5月（3藥）或3月 （5藥）/1月（4藥）/5月（3藥） n耐多藥方案 至少包括敏感藥3種以上， 強(qiáng)化期3月/鞏固期1821月 n無(wú)耐藥結(jié)果時(shí)可先采用AMK（CPM） +TH+PZA+OFLX/TH+OFLX 急診處理急診處理 大咯血大咯血 n原因：滲出病變、空洞、結(jié)核性支擴(kuò) n后果：失血休克、窒息、肺不張、支氣 管播散、吸入性肺炎 n治療： n止血藥、血管收縮藥、擴(kuò)張藥 n氣腹：適應(yīng)