感染性休克血管活性藥物進展課件

1、感染性休克血管活性藥物進展1 感染性休克感染性休克 血管活性藥物進展血管活性藥物進展 邱海波 東南大學醫(yī)學院附屬中大醫(yī)院ICU 東南大學急診與危重病醫(yī)學研究所 感染性休克血管活性藥物進展2 血管活性藥物的應用指征血管活性藥物的應用指征 積極充分的液體復蘇積極充分的液體復蘇 PAWP I518mmHg MAP20ug/kg.min，應更換，應更換 SVRI顯著降低：顯著降低：NE SVRI增高：增高：Epi 感染性休克血管活性藥物進展6 苯腎上腺素新福林苯腎上腺素新福林 *藥理作用：藥理作用： 強烈的強烈的 受體激動劑，受體激動劑， 受體無興奮作用受體無興奮作用 表現(xiàn)：表現(xiàn)：強大縮血管作用，無正

2、性肌力和強大縮血管作用，無正性肌力和 擴血管作用擴血管作用 *常規(guī)劑量：常規(guī)劑量：2 210 ug/kg.min10 ug/kg.min *應用指征：應用指征： 常規(guī)劑量常規(guī)劑量dopadopa和和NENE引起心律失常引起心律失常 感染性休克血管活性藥物進展7 去甲腎上腺素去甲腎上腺素(NE) 藥理作用藥理作用: 強興奮強興奮 受體，弱興奮受體，弱興奮 受體受體 臨床效應：強烈的縮血管和正性肌力臨床效應：強烈的縮血管和正性肌力 常規(guī)劑量：常規(guī)劑量：220ug/min (up to 200) 應用指征：應用指征：SVRI明顯降低的感染性休克明顯降低的感染性休克 感染性休克血管活性藥物進展8 腎上

3、腺素腎上腺素(Epi) 藥理作用藥理作用: 強烈興奮強烈興奮 受體和受體和 受體受體 臨床效應：正性肌力和縮血管臨床效應：正性肌力和縮血管 常規(guī)劑量：常規(guī)劑量：0.052ug/kg.min 應用指征應用指征 NE無效無效 低低CO低低SVRI dobu (110)+dopa/NE 感染性休克血管活性藥物進展9 多巴酚丁胺多巴酚丁胺(Dobu) 藥理作用：藥理作用： 受體強烈激動劑，對受體強烈激動劑，對 受體受體 無興奮作用無興奮作用 臨床效應：正性肌力作用臨床效應：正性肌力作用 常規(guī)劑量：常規(guī)劑量：220ug/kg.min 應用指征：感染性休克伴低心排應用指征：感染性休克伴低心排 感染性休克血

4、管活性藥物進展10 血管活性藥物的進展血管活性藥物的進展 感染性休克血管活性藥物進展11 理想的血管活性藥物理想的血管活性藥物 (1)迅速提高血壓，改善心臟和腦灌注迅速提高血壓，改善心臟和腦灌注 (2)改善腎臟和腸道血流灌注改善腎臟和腸道血流灌注 糾正組織缺氧糾正組織缺氧 防止內臟器官衰竭防止內臟器官衰竭 感染性休克血管活性藥物進展12 一、血管活性藥物與腎功能一、血管活性藥物與腎功能 傳統(tǒng)觀念傳統(tǒng)觀念 Dopa30ml/min, UO0.5m1/kg.h 分組：分組： 5h更換更換 Dopa 200ug/min Dobu 175ug/min Placebo 5GS 感染性休克血管活性藥物進展

5、14 MAPCIPAWP 0 2 4 6 8 10 12 MAPCIPAWP Placebo Dobu Dopa 感染性休克血管活性藥物進展15 CcrUrine volumeFna(%) 0 20 40 60 80 100 120 140 160 CcrUrine volumeFna(%) Placebo Dobu Dopa 感染性休克血管活性藥物進展16 Dobu不增加尿量，但明顯增加不增加尿量，但明顯增加Ccr Dopa增加尿量，并不增加增加尿量，并不增加Ccr Conclusion 多巴酚丁胺能夠改善腎臟灌注多巴酚丁胺能夠改善腎臟灌注 多巴胺僅具有利尿作用多巴胺僅具有利尿作用 感染性休

6、克血管活性藥物進展17 2. Dopa與與Epi的比較的比較 實驗對象：腹腔感染的綿羊實驗對象：腹腔感染的綿羊 分組：分組： Dopa 2 ug/kg/min Epi 40ug/min Dopa + Epi / 4h From Bersten AD，et al，Crit Care Med, 1995, 23,537 感染性休克血管活性藥物進展18 Effect of vaso on MAP 0 25 50 75 100 125 150 03060120180240 Epi Dopa Epi + Dopa 感染性休克血管活性藥物進展19 Epi on RBF 0 25 50 75 0601201

7、80240 Time / min Epi +Dopa 0 25 50 75 060 120 180 240 Time / min 感染性休克血管活性藥物進展20 Dopa on RVR -40 -20 0 20 40 60 80 100 120 RVR /% Non-septic Septic Epi on RVR 03060120 180 240 Epi + dopa on RVR 03060 120 180 240 Time / min 感染性休克血管活性藥物進展21 Effect of Epi and Epi +Dopa on Ccr Nsepticseptic 0 10 20 30 4

8、0 50 60 70 Nsepticseptic Baseline 15min 180min NsepticSeptic 0 10 20 30 40 50 60 70 NsepticSeptic Epi 40 ug/min Epi 40ug/min + Dopa 2ug/kg.min 感染性休克血管活性藥物進展22 Comment 腎上腺素組腎上腺素組: 腎血流明顯增加腎血流明顯增加 Ccr先降低，之后增加先降低，之后增加 多巴胺組多巴胺組 多巴胺腎上腺素組：多巴胺腎上腺素組： 腎血流和腎血流和Ccr無明顯增加無明顯增加 感染性休克血管活性藥物進展23 3. Dopa與與NE比較比較 試驗設計

9、：前瞻隨機雙盲對照試驗試驗設計：前瞻隨機雙盲對照試驗 病例選擇：低病例選擇：低SVRI、高、高CI的感的感 染性休克患者染性休克患者 分組：分組： Dopa 2.525ug/kg.min NE 0.55ug/kg.min From Chest，1993，103：1826 感染性休克血管活性藥物進展24 預定的治療目標預定的治療目標 MAP80mmHg, CI4 L/min.m2, 尿量明顯增加尿量明顯增加, 持續(xù)持續(xù)6h 結果結果 Dopa組組31, 而而NE組組93達到治療目標達到治療目標 NE能更快、更強的恢復血流動力學能更快、更強的恢復血流動力學 感染性休克血管活性藥物進展25 4. N

10、E vs NE+Dopa Patients with septic shock Vaso NE: 0.18 ug/kg.min Dopa: 2.5 ug/kg.min Group NE+Dopa NE alone From Intensive Care Med, 1998, 24:564 感染性休克血管活性藥物進展26 NE vs NE+Dopa in septic pts NE+Dopa NE alone NE+Dopa MAP89.581.293 CI4.73.9*4.8 PAWP12.813.213.7 Uvol(ml/2h)391234*380 Unaex28.5 15.2*32.4

11、(mmol/2h) FEna (%)5.23.8*3.9 Ccr (ml/min)42.239.456 感染性休克血管活性藥物進展27 Comment NE + 小劑量小劑量Dopa 動脈壓、心輸出量明顯增加動脈壓、心輸出量明顯增加 尿量尿量, 尿鈉排泄明顯增加尿鈉排泄明顯增加 肌酐清除率無明顯影響肌酐清除率無明顯影響 感染性休克血管活性藥物進展28 NE vs NE+Dopa in volunters From Critical Care Med, 1998,26:260 Normotensive healthy volunteers Vaso NE: 40, 80, 150 ug/min

12、Dopa: 4 ug/kg.min Group NE+Dopa NE alone Baseline 感染性休克血管活性藥物進展29 Effect of NE and NE + Dopa on SBP 0 50 100 150 200 SBP/mmHg BaselineNE40NE80NE150 NE alone NE+Dopa 感染性休克血管活性藥物進展30 Conclusion NE: 明顯降低腎臟血漿流量明顯降低腎臟血漿流量 不降低腎小球濾過率不降低腎小球濾過率 加小劑量加小劑量Dopa(4ug/kg.min): 腎血漿流量腎血漿流量 腎排泄分數(shù)均明顯增加腎排泄分數(shù)均明顯增加 腎小球濾過率

13、無明顯增加腎小球濾過率無明顯增加 感染性休克血管活性藥物進展31 血管活性藥物對腎臟功能的影響血管活性藥物對腎臟功能的影響 Dopa Dobu Epi NE NE+Dopa 腎血流量腎血流量- - 尿量尿量 - Unaex - FEna - Ccr- - 感染性休克血管活性藥物進展32 去甲腎上腺素去甲腎上腺素 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 感染性休克血管活性藥物進展33 Notice (1) Renal dose dopamine Protective effect on kidney By reducing oxygen demand By maintaining tubular flow 感染性

14、休克血管活性藥物進展34 Notice (2) 21 century strategies of ARF by NIH Renal dose dopamine is not recommended 感染性休克血管活性藥物進展35 二、血管活性藥物與腸系膜血管活性藥物與腸系膜 血流供應血流供應 感染性休克血管活性藥物進展36 1. Dopa與與NE比較比較 試驗設計：隨機對照試驗試驗設計：隨機對照試驗 病例選擇：感染性休克病例選擇：感染性休克20例例 高高CI低低SVRI、MAP75mmHg Dopa NE From：JAMA,1994,272:1354 感染性休克血管活性藥物進展37 Effe

15、ct of NE vs Dopa on MAP NEDopa Baseline 3hBaseline 3h MAP 5587*6387* CI4.24.74.25.3* PAWP15161516 SVRI1110 1405* 10351221 感染性休克血管活性藥物進展38 Effect of NE vs Dopa on DO2 and VO2 NEbaseNE3hDopabaseDopa3h 0 100 200 300 400 500 600 700 NEbaseNE3hDopabaseDopa3h DO2 VO2 感染性休克血管活性藥物進展39 Effect of NE vs Dopa o

16、n pHi NEDopa 7.10 7.15 7.20 7.25 7.30 NEDopa Baseline 3h 感染性休克血管活性藥物進展40 Comment 1. NE: DO2、VO2、pHi均增加均增加 2. Dopa DO2增加增加, 但但pHi降低降低 腸道氧債增加腸道氧債增加 ? 感染性休克血管活性藥物進展41 Effect of dopa vs NE on DO2 of gut 65% 16% 33% 28% 0% 20% 40% 60% 80% DopaNE deltaDO2gut deltaVO2gut Critical Care Med, 1993, 21: 1296 感

17、染性休克血管活性藥物進展42 Dopa in animal exp. Net increased gut blood flow But redistribution away from gut mucosa Dopa in hemorrhagic shock dog Dopa decreased the ability of gut to extract oxygen Effect of dopa vs NE on gut 感染性休克血管活性藥物進展43 Comment -Dopamine Increase CI, DO2, VO2 Increase DO2 of gut Increase g

18、ut mucosal oxygen need? Redistribution blood away from gut mocosal VO2 of gut decreased Splanchnic oxygen debt 感染性休克血管活性藥物進展44 2. Epi與與NE 比較比較 (1) Prospective, controlled, randomized crossover study 12 patients with septic shock Patient groups Epi Aim: MAP 7080mmHg NE From Crit Care Med, 1999,27:893

19、 感染性休克血管活性藥物進展45 Effect of Epi vs NE on CI and DO2 NEEpi MAP7474 PAWP1514 CI4.45.2* DO2563671* VO2150158 O2 ext0.280.24 感染性休克血管活性藥物進展46 Effect of Epi vs NE on pHi and GMP NEEpi pHi7.247.25 deltaPCO21313 GMP256350* GMP/DO20.520.46 感染性休克血管活性藥物進展47 Comment Gastric mucosal perfusion: Epi NE Gut ischemia

20、: improved by Epi? 感染性休克血管活性藥物進展48 Epi與與NE 比較比較(2) Porcine endotoxin shock Epi Aim: MAP 70mmHg NE Dopex From Annals of Surgery, 1998,228:239 感染性休克血管活性藥物進展49 Effect of NE and Epi on mucosa %damage ileum %damage colon %damage sigmoid 0 20 40 60 80 100 %damage ileum %damage colon %damage sigmoid Contro

21、l Dopex Epi NE 感染性休克血管活性藥物進展50 Comment Epinephrine induce gut damage In animal expriment 感染性休克血管活性藥物進展51 Epi與與NE 比較比較(3) Clinial trial 30 patients with septic shock Patient groups Epi Aim: MAP 80mmHg NE + Dobu From Intensive Care Med, 1997,23:282 感染性休克血管活性藥物進展52 Effect of Epi vs NE +Dobu MAP/mmHg 40

22、 60 80 100 Base1h6h12h24h Epi NE+Dobu CI/L/min.m2 2 3 4 5 6 Base1h6h12h24h Epi NE+Dobu 感染性休克血管活性藥物進展53 Effect of Epi vs NE +Dobu Lactate/mmol/L 2 3 4 5 6 Base1h6h12h24h Epi NE+Dobu L/P ratio 10 14 18 22 Base1h6h12h24h Epi NE+Dobu 感染性休克血管活性藥物進展54 Effect of Epi vs NE +Dobu pHi 7.1 7.2 7.3 7.4 Base1h6h

23、12h24h Epi NE+Dobu PCO2 GAP 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Base1h6h12h24h Epi NE+Dobu 感染性休克血管活性藥物進展55 Comment -Epinephrine Increase CI, DO2, VO2 Increase DO2 of gut (GMP) Increase gut mucosal and whole body oxygen need Increase lactate Decrease pHi & induce gut damage 感染性休克血管活性藥物進展56 3. NE + Dobu on Gut (1)

24、Prospective, controlled, randomized crossover study 12 patients with septic shock Patient groups Epi Aim: MAP 7080mmHg NE NE+Dobu 5 ug/kg.min From Crit Care Med, 1999,27:893 感染性休克血管活性藥物進展57 Effect of NE+Dobu vs NE NENE+Dobu Epi MAP747474 PAWP151414 CI4.44.75.2* DO2563621671* VO2150152158 O2 ext0.280

25、.250.24 感染性休克血管活性藥物進展58 Effect of Epi vs NE on GMP NE NE+Dobu Epi GMP256419*350* GMP/DO20.520.61*0.46 感染性休克血管活性藥物進展59 Comment NE+Dobu 1.明顯提高腸系膜血流量明顯提高腸系膜血流量 腸系膜血流量腸系膜血流量/心輸出量的比值心輸出量的比值 2. 改善腸道缺血改善腸道缺血？ 感染性休克血管活性藥物進展60 3. NE + Dobu on Gut (2) 21 patients with septic syndrome Dobutamine: 0, 5,10 ug/kg

26、.min From Crit Care Med, 1994, 150:324 感染性休克血管活性藥物進展61 pHi 7.1 7.2 7.3 7.4 0510 High lactate Normal lactate pHi 7.1 7.2 7.3 7.4 510600670 DO2 感染性休克血管活性藥物進展62 Comment Dobu 1. 改善腸道缺血改善腸道缺血 2. 劑量依賴關系劑量依賴關系 機制機制 增加增加DO2，同比例增加腸道，同比例增加腸道DO2gut 血流重分布血流重分布:血流從腸壁向粘膜分布血流從腸壁向粘膜分布 感染性休克血管活性藥物進展63 Effect of Epi

27、vs NE +Dobu Lactate/mmol/L 2 3 4 5 6 Base1h6h12h24h Epi NE+Dobu L/P ratio 10 14 18 22 Base1h6h12h24h Epi NE+Dobu 感染性休克血管活性藥物進展64 Effect of Epi vs NE +Dobu pHi 7.1 7.2 7.3 7.4 Base1h6h12h24h Epi NE+Dobu PCO2 GAP 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Base1h6h12h24h Epi NE+Dobu 感染性休克血管活性藥物進展65 Comment - NE + Dobu Increase CI, DO2, VO2 Increase DO2 of gut (GMP) Decrease lactate Increase pHi 感染性休克血管活性藥物進展66 4. NE + Dopa 11 pats with septic shock NE+ Dopa 3 ug/kg.min Effect of Dopa on gut 腸系膜血流占腸系膜血流占CO30%: