醫(yī)院門診初診病歷質(zhì)量檢查評分表

1、縣人民醫(yī)院門診初診病歷質(zhì)量檢查評分表 檢查者； 門診醫(yī)師： 病人姓名： 得分項目標(biāo)準(zhǔn)分評分標(biāo)準(zhǔn)評分說明扣分及理由病歷首頁5各項目填寫完整、正確、規(guī)范有一處不符合扣1分，無藥物過敏反應(yīng)可不填首診記錄一般項目3一般項目齊全、填寫正確（醫(yī)院名稱、日期、科室）缺一項扣1分主訴2主要癥狀或體征簡明，一般不用診斷名稱，病理確診除外a.如用體征代替主訴，而病史中有癥狀者扣1分b.時間不準(zhǔn)確扣子0.5分現(xiàn)病史81） 起病時間及誘因2） 主要癥狀、體征的部位、時間、性質(zhì)、程度；伴隨病情癥狀與體征3） 有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征4） 診治情況5） 一般情況（飲食、睡眠、二便等）a.無時間，無誘因各扣1分b.部

2、位、時間、性質(zhì)、程度及伴隨病情不明確各扣1分c.疾病發(fā)展情況未述，扣1分d.既往有診治，無記錄扣2分e.無一般情況，扣1分既往史31） 一般健康狀況2） 手術(shù)史、外傷史，重要傳染病史、輸血史3）過敏史a. 未記錄重要臟器疾病史，扣1分b.手術(shù)、外傷史、傳染病史、輸血史缺項扣0.5分c. 過敏史未記錄，扣1分個人史21） 個人史2） 婚育史、每缺一項扣1分，不全面扣0.5分家族史1與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史未記錄扣1分體格檢查61） 該疾病的專科查體全面、正確2）與該疾病鑒別診斷有關(guān)的體檢項目充分a.?？撇轶w不全面扣12分，不正確扣2分b.必要的陰性體征無扣2分輔助檢查31） 必要的檢

3、查項目是否齊全2） 已檢項目檢查結(jié)果是否記錄a.檢查項目不全每缺一項扣1分b.檢查結(jié)果未如實記錄的每缺一項扣1分診斷3初步診斷是否合理，主次分明、全面診斷不合理扣2分，主次不分明、不全面各扣1分診治合理性61） 診治措施合理，符合醫(yī)療原則和規(guī)范2）請會診是否及時a.診治措施不合理扣24分b.診斷與處方藥物不符的扣2分c.病情復(fù)雜未及時請會診的扣2分診療知情同意31） 激素連續(xù)使用超過5天，應(yīng)有談話簽字記錄2）病人不同意的診療項目應(yīng)有簽字記錄每缺一項扣3分書寫基本要求51） 首次就診需寫首診記錄2） 錯處用雙劃線劃去，有修正人簽名和時間3） 字跡清楚，藥名、劑型、用法正確4） 醫(yī)師簽名清楚a.首診病人未寫首診記錄，扣2分，按第一個寫病歷的醫(yī)生扣分b.錯處刮、粘、涂的每一處扣1分，可累計超扣c.字跡不清楚，兩名檢查者均無法辨認的扣3分d.藥