醫(yī)院感染檢測管理工作制度

1、醫(yī)院感染檢測管理工作制度目 錄一、院內(nèi)感染管理小組工作制度二、院內(nèi)感染管理制度三、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度四、醫(yī)院感染管理各部門職責(zé)五、醫(yī)院感染管理人員工作重點六、醫(yī)院感染管理人員的職責(zé)七、院內(nèi)消毒隔離管理總則八、醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報告制度 九、院內(nèi)感染監(jiān)測制度十、醫(yī)院感染報告制度十一、病房消毒隔離制度十二、病房的醫(yī)院感染管理制度十三、消毒滅菌藥械管理制度十四、治療室、注射室的醫(yī)院感染管理制度十五、產(chǎn)房、母嬰室的醫(yī)院感染管理制度十六、消毒供應(yīng)室的醫(yī)院感染管理制度十七、口腔科預(yù)防醫(yī)院感染管理措施十八、口腔科消毒隔離制度十九、口腔科預(yù)防醫(yī)院感染控制對策二十、化驗室的醫(yī)院感染管理制度二十一、門診消毒隔離

2、制度二十二、門診感染管理制度二十三、手術(shù)室感染管理制度二十四、消毒供應(yīng)室感染管理制度二十五、一次性用品及醫(yī)療廢物管理二十六、醫(yī)院消毒滅菌監(jiān)測制度二十七、放射科感染管理制度二十八、紫外線燈使用規(guī)定二十九、洗衣房感染管理制度三十、醫(yī)院污水處理感染管理制度三十一、合理使用抗生素制度三十二、合理使用抗生素管理辦法三十三、醫(yī)院感染流行或爆發(fā)趨勢時控制措施（應(yīng)急預(yù)案）三十四、醫(yī)療廢物管理制度三十五、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度一、院內(nèi)感染管理小組工作制度 一、院內(nèi)感染管理小組組織形式 為了規(guī)范本院醫(yī)護人員的操作程序，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療和護理系列的規(guī)章制度，建立醫(yī)院感染管理小組，在副院長領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，由護士長

3、、科主任及部份業(yè)務(wù)骨干組成。 除各科室日常業(yè)務(wù)工作外，醫(yī)院感染管理小組定期組織實施并開展檢查、督導(dǎo)工作。 小組采取現(xiàn)場自查與他查、總結(jié)與分析、批評與表揚、懲罰與鼓勵相結(jié)合的工作方式。 二、院內(nèi)感染管理小組主要工作任務(wù)： 1草擬、制定、修改控制院內(nèi)感染規(guī)范、院內(nèi)感染的措施及有關(guān)規(guī)章制度。 2組織討論并決定建立感染控制的監(jiān)測方法。 3研究院內(nèi)感染現(xiàn)狀及存在的主要問題，提出獎懲辦法及控制感染改進工作的具體措施。 4負(fù)責(zé)對控制感染管理人員、醫(yī)生和護理人員的培訓(xùn)和宣傳教育工作。 三、預(yù)防院內(nèi)感染措施： 1各科室加強對院內(nèi)感染的控制，提高醫(yī)療衛(wèi)生人員的認(rèn)識，從思想上重視消毒工作，防止院內(nèi)交叉感染。 2負(fù)責(zé)

4、對全院的消毒技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督工作，按時對臨床科室進行消毒液及物體表面的監(jiān)測，對急診室、搶救室、觀察室。手術(shù)室、供應(yīng)室、婦產(chǎn)科、接生室、換藥室、治療室、注射室、無菌間定期進行空氣消毒，按規(guī)定表格填寫并做好記錄。 3嚴(yán)格執(zhí)行各項技術(shù)操作規(guī)程，各類物品均應(yīng)按無菌、清潔、污染分類定位放置，無菌物品應(yīng)有明顯標(biāo)記，并注明消毒日期；供應(yīng)室每日用指示帶對高壓滅菌效果進行監(jiān)測，并做好記錄。 4注射必須一人一針一管，用后的注射器及針頭在科室內(nèi)用消毒液浸泡半小時后方可送回供應(yīng)室處理；凡破傷風(fēng)、氣性壞疽、綠膿桿菌污染的敷料應(yīng)當(dāng)全部燒毀。 5做好終末消毒，凡出院、轉(zhuǎn)院及死亡病人的床旁及區(qū)域必須用消毒藥液擦洗或噴撒。 6嚴(yán)

5、格執(zhí)行手術(shù)室工作制度和管理制度，樹立無菌觀念，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程,嚴(yán)格無菌技術(shù)，操作細(xì)致、輕巧、準(zhǔn)確。合理使用抗生素，早期發(fā)現(xiàn)及時處理各種并發(fā)感染。 7各科室如出現(xiàn)院內(nèi)感染，應(yīng)當(dāng)及時向院內(nèi)感染管理小組報告；院內(nèi)感染管理小組對措施的執(zhí)行情況進行經(jīng)常檢二、院內(nèi)感染管理制度 一、為認(rèn)真貫徹執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法，中華人民共和國傳染病防治法實施細(xì)則及消毒管理辦法的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立院內(nèi)感染管理小組，全面領(lǐng)導(dǎo)院內(nèi)感染管理工作。 三、醫(yī)院院內(nèi)感染管理小組定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，組織進行空氣、物體表面、工作人員手的微生物學(xué)監(jiān)測，督促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作。 四、定期或不定期進行院內(nèi)感

6、染漏報率的調(diào)查，督促病房如實登記院內(nèi)感染病例，杜絕漏報。 五、分析評價監(jiān)督資料，并及時向有關(guān)科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內(nèi)感染率控制在8%以內(nèi)。 六、經(jīng)常與縣疾控中心保持聯(lián)系，了解微生物學(xué)的檢驗結(jié)果及抗生素耐藥等情況，為采取措施提供科學(xué)依據(jù)。 七、加強院內(nèi)感染管理的宣傳教育，宣傳院內(nèi)感染監(jiān)測工作的意義和監(jiān)測知識，提高醫(yī)護人員的監(jiān)控水平。 八、擬定全院各科室計劃并組織具體實施。 九、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。 十、對廣大醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)防院內(nèi)感染知識的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，做好有關(guān)消毒、隔離專業(yè)知識的技

7、術(shù)指導(dǎo)工作。三、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度 目的：規(guī)范醫(yī)院感染培訓(xùn)，通過培訓(xùn)提高各級醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染控制水平。內(nèi)容：一各級人員接受培訓(xùn)學(xué)時要求：1、醫(yī)院感染管理專職人員參加市級衛(wèi)生部門的有關(guān)醫(yī)院感染的學(xué)習(xí)班，每年不少于15學(xué)時。2、醫(yī)院感染管理小組組織全院各級人員進行醫(yī)院感染控制知識的培訓(xùn)并考核，對全院醫(yī)務(wù)人員進行有關(guān)醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，每年不少于6學(xué)時。3、各科醫(yī)院感染管理小組人員參加醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓(xùn)，每年不少于3學(xué)時。4、新上崗人員進行醫(yī)院感染方面有關(guān)知識的崗前培訓(xùn)，每年不少于3學(xué)時。二、每年常規(guī)培訓(xùn)中的必備內(nèi)容1、對醫(yī)院感染管理小組成員：醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院感染監(jiān)控技術(shù)。2、對全院醫(yī)務(wù)人

8、員：相關(guān)法律法規(guī)與醫(yī)院感染監(jiān)控制度、醫(yī)療廢物管理制度三、培訓(xùn)管理制度1、準(zhǔn)時參加培訓(xùn)，不遲到、不早退。2、每位參加培訓(xùn)的學(xué)員必須簽到，如有特殊情況不能參加的，須提前向有關(guān)科室請假。3、每年組織1-2次院感知識考試。4、醫(yī)院感染管理小組成員每季進行相關(guān)知識學(xué)習(xí)5、對有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、制度定期組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)。6、參加市質(zhì)控中心、疾控中心有關(guān)培訓(xùn)。7、科室定期學(xué)習(xí)無菌技術(shù)操作規(guī)程，醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，抗感染藥物合理使用，消毒藥械正確使用等相關(guān)知識。8、對新上崗人員進行醫(yī)院感染知識的崗前知識培訓(xùn)。9、上課內(nèi)容、簽到及考卷歸檔保存。四、醫(yī)院感染管理各部門職責(zé)一、醫(yī)院院內(nèi)感染管理小組：1、協(xié)助組織醫(yī)師

9、護理人員和醫(yī)技部門人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。2、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒、滅菌與隔離、抗感染藥物合理應(yīng)用、一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的制度。3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或爆發(fā)趨勢時，感染科統(tǒng)籌協(xié)調(diào)組織相關(guān)科室，部門開展感染調(diào)查與控制的工作；根據(jù)需要進行醫(yī)師、護士人力調(diào)配；組織對病人的治療和善后處理。4、負(fù)責(zé)組織醫(yī)療固體廢物的收集，交柳州市綠潔公司處理工作。5、負(fù)責(zé)組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”的要求。6、對洗衣房工作進行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求。二、藥劑科：1、負(fù)責(zé)本院抗感染藥物的應(yīng)用管理，定期總結(jié)、分析和通報應(yīng)用情況。2、及

10、時為臨床提供抗感染藥物信息。3、督促臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。三、檢驗科： 發(fā)生醫(yī)院感染流行或爆發(fā)時，承擔(dān)相關(guān)檢驗工作。四、科室醫(yī)院感染管理小組：1、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。 2、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。 3、監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。4、組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。5、督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)，消毒隔離制度。6、做好對陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。五、臨床醫(yī)師：1、嚴(yán)格

11、執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。2、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。3、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。4、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時查找感染源，感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報告。5、參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。6、掌握自我預(yù)防知識，正確進行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。五、醫(yī)院感染管理人員工作重點醫(yī)院感染管理人員的工作重點主要有以下幾個方面：1、查閱出院病歷，對上報的感染病例進行核實，漏報感染病例進行漏報補填，對填報不正確的給予糾正，最后將資料匯總，算出各科

12、室和全院感染率、漏報率及部位感染率，做好報表，并上報，同時下發(fā)至科室。2、查閱在院病歷，對有易感因素和進行侵入性操作病人做好前瞻性調(diào)查，督促做好上報，標(biāo)本送檢和控制工作。3、督促檢查全院重點科室和部門的空氣培養(yǎng)監(jiān)測工作落實情況，并收集報表，將結(jié)果存檔。 4、聯(lián)系縣疾控中心對全院各科室及重點部門進行無菌物品、物體表面、工作人員手、消毒液等的采樣培養(yǎng)。結(jié)果反饋科室，分析原因。5、對全院各重點科室的紫外線空氣消毒記錄及紫外線燈管保養(yǎng)情況進行檢查，并定期（半年）監(jiān)測其強度。6、對污水處理工作進行檢查。7、對供應(yīng)室的高壓滅菌工作進行檢查，做好生物監(jiān)測。8、對一次性用品進貨、使用、用后處理等環(huán)節(jié)進行抽查。

13、9、每年二次調(diào)查全院抗生素使用情況，并進行統(tǒng)計分析。10、對全院各科室，部門的感染管理制度落實情況進行檢查。11、收集資料，寫出分析，上報下發(fā)，對存在問題提出整改意見。六、醫(yī)院感染管理人員的職責(zé)1、根據(jù)國家和上級衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)批準(zhǔn)后，具體組織實施監(jiān)督和評價。2、負(fù)責(zé)全院各級人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓(xùn)考核。3、負(fù)責(zé)進行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進行監(jiān)督、監(jiān)測，及時匯總、分析監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題，制定控制措施，并督導(dǎo)實施。4、對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流

14、行、爆發(fā)進行調(diào)查分析，提出控制措施，并組織實施。5、參與藥事管理小組關(guān)于抗感染藥物應(yīng)用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實施。6、對消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品的購入、儲存、使用及用后處理進行監(jiān)督。7、及時向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理小組上報醫(yī)院感染控制的動態(tài)，并向全院通報。七、院內(nèi)消毒隔離管理總則一、無菌技術(shù)原則1、無菌操作環(huán)境應(yīng)清潔、寬闊。操作前半小時須停止掃地，更換床單等工作，減少走動，防止塵埃飛揚。2、無菌操作前，工作人員要穿戴整潔，帽子須遮全頭發(fā)，口罩須蓋住口鼻。最好用一次性口罩，一般情況下，口罩應(yīng)每4-8小時更換，一旦潮濕微生物易于穿透，應(yīng)及時更換。 3、無菌物品必須

15、與非無菌物品分開放置，且有明顯標(biāo)志。無菌物品不可暴露于空氣中，應(yīng)存放于無菌包或無菌容器中。無菌包外需標(biāo)明物品名稱、滅菌日期、有效期，按有效期先后順序擺放。無菌包的有效期一般為7天，梅雨季節(jié)5天，過期或受潮、污染應(yīng)重新滅菌。 4、進行無菌操作時，應(yīng)首先明確無菌區(qū)和非無菌區(qū)。凡經(jīng)過滅菌而未被污染的區(qū)域稱無菌區(qū)，如已鋪的無菌盤內(nèi)面，已消毒的手術(shù)區(qū)和穿刺部位等。 5、進行無菌操作時操作者身體應(yīng)與無菌區(qū)保持一定距離。取放無菌物品時，應(yīng)面向無菌區(qū)。取無菌物時應(yīng)使用無菌持物鉗。手臂應(yīng)保持在腰部或治療臺面以上，不可跨越無菌區(qū)，手不可接觸無菌物。避免面對無菌區(qū)談笑、咳嗽、打噴嚏。用物疑有或已被污染和沾有水液時應(yīng)

16、予更換并重新滅菌。 6、一套無菌物品只供一位病人使用，以防交叉感染。 二、一般原則1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)原則。2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)著裝整潔、不戴戒子、手鐲、耳環(huán)，不留長指甲，不涂指甲油。 3、接觸病人前后要洗手，肥皂應(yīng)采用懸掛式，擦手毛巾每日更換，接觸特殊感染或傳染病病人后應(yīng)浸泡消毒雙手。 4、注射時做到一人一針一帶一墊一擦手。 5、凡感染病人使用過的物品必須實行雙消毒，即消毒清潔滅菌或消毒。 6、凡能耐壓力蒸汽滅菌的物品應(yīng)采用壓力蒸汽滅菌，凡士林，油類和粉劑應(yīng)采用干熱滅菌。7、清潔徹底（去污）是保證消毒或滅菌成功的關(guān)鍵。8、棉布包裝材料應(yīng)洗滌去漿后再使用，反復(fù)使用的包裝材料和容器，應(yīng)清洗后才可再次使

17、用。（一）、空氣、物體表面、地面的消毒1、空氣消毒：方法：紫外線燈、熏蒸。時間：病區(qū)治療室、換藥室每日二次，病房每周一次，手術(shù)室每次手術(shù)后消毒加每晚一次，門診小科每日一次，每次30min。2、物體表面：包括桌子、椅子、凳子、床頭柜、病歷夾、門把手、水龍頭、門窗、洗手池、衛(wèi)生間等物體表面。方法：用清潔的濕抹布，每日2次擦拭各種用品的表面。當(dāng)表面受到病源菌的污染時用含有效氯500mg/l消毒液擦拭或用紫外線距污染物1m進行照射30min.。 3、地面：采用濕式清掃，用清水或清潔劑拖地每日1-2次，當(dāng)?shù)孛媸艿讲≡廴緯r用有效氯1000mg/l消毒液拖地。治療室、換藥室、注射室、化驗室的各科物表及臺

18、面每日用500mg/l含氯消毒劑拖地。（二）、常用醫(yī)療用品的消毒1、體溫計在清潔的基礎(chǔ)上，用0.5%過氧乙酸浸泡5min后再放入另一0.5%過氧乙酸浸泡30min，或用含氯消毒劑浸泡消毒后，清水沖凈，擦干，清潔干燥保存?zhèn)溆谩?2、濕化瓶、螺蚊管、引流瓶、氧氣面罩在清潔的基礎(chǔ)上用500mg/l含氯消毒劑浸泡30min后，清水沖凈、瀝干、清潔干燥封閉保存?zhèn)溆茫蝗艘挥靡蝗找粨Q一消毒。 3、注射器、輸液器、手套、鼻導(dǎo)管、胃管、引流管、吸痰管等使用一次性一用一換。 4、血壓計袖帶保持清潔，有污染時用500mg/l含氯消毒劑浸泡30min后再清洗干凈，晾干備用。血壓計外殼、聽診器可在清潔的基礎(chǔ)上用乙醇擦

19、拭消毒。 5、壓舌板、開口器、窺陰器用后清潔去污、擦干，用壓力蒸汽滅菌后清潔干燥保存?zhèn)溆谩?6、扎脈帶：用后清潔擦干，浸泡在500mg/l含氯制劑中30min ，清潔干燥保存?zhèn)溆谩?、治療盤、離心器每日清潔，有污染時用500mg/l含氯制劑擦拭，每周消毒一次。8、泡鑷桶、碘酒、酒精小瓶每周更換2次，清洗擦干后高壓滅菌，干燥保存泡鑷桶4小時一換。三、衛(wèi)生潔具的消毒 抹布、拖把分別使用，不得混用，拖把明顯標(biāo)記，分區(qū)使用，用后浸入500mg/l含氯消毒劑中30min，再用清潔水洗凈，涼干備用。四、常用物品消毒處理原則1、無菌物品包布必須用雙層，一換一清洗。2、無菌包放入專用柜內(nèi)，一次性無菌物品必須置

20、于清潔容器中，定點定位，按時間先后順序放置和使用，避免積壓失效。3、敷料、棉球儲槽每日消毒一次。4、傷口換藥先換無菌傷口，后換污染傷口，最后換感染傷口。5、濕化瓶每日更換消毒，濕化液每日更換，用無菌蒸餾水。6、負(fù)壓吸引器停止使用后引流瓶、引流管、瓶蓋均應(yīng)用500mg/l含氯制劑浸泡消毒30min后清洗涼干備用，引流管口按插在消毒瓶內(nèi)。7、靜脈輸液導(dǎo)管24小時必須更換一次。8、穿刺部位的皮膚消毒用復(fù)合碘涂擦二遍，待半干燥后即可注射。五、本院消毒液1、復(fù)合碘：主要用于注射部位，手術(shù)切口，粘膜消毒。2、0.5%過氧乙酸：體溫表浸泡。3、75%酒精：浸泡棉球。4、2%堿性戊二醛：內(nèi)窺鏡、泡鑷桶、車針消

21、毒。5、含氯制劑：浸泡消毒、拖地、擦物表。 八、醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報告制度一、臨床科室必須對住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測，以掌握醫(yī)院感染發(fā)病特點，為我院醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。二、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)進行初步診斷，及時聯(lián)系進行病原微生物檢測。三、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于24小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理科，同時在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱，并且認(rèn)真填報“醫(yī)院感染病例報告卡”和“醫(yī)院感染個案調(diào)查表”。四、感染管理科于每月到各臨床科室收集情況并簽收。五、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，尚需按中華人民共和國傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定進行報告。六、對疑似醫(yī)院感染的

22、診斷，主管醫(yī)生報告科主任，會同該科“醫(yī)院感染管理小組”一同討論，并作進一步的分析及檢查，作好討論記錄，討論后能確定的按本制度第三條的規(guī)定進行報告。七、小組討論尚不能認(rèn)定的，須將該病員的全部資料及討論的結(jié)果報醫(yī)院感染管理小組，由小組研究、分析，最后認(rèn)定或否定。八、臨床醫(yī)生必須按照要求，認(rèn)真填寫“醫(yī)院感染病例報告卡”和“醫(yī)院感染個案調(diào)查表”、“醫(yī)院感染個案登記表”。 “醫(yī)院感染個案登記表”作為病歷的組成部分，列病歷最后一頁。九、填表質(zhì)量作為甲級病例評分標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容之一，納入醫(yī)院病案質(zhì)量管理和醫(yī)院目標(biāo)考核內(nèi)容，實施目標(biāo)考核。十、感染管理科必須及時對監(jiān)測資料進行匯總、上報上級衛(wèi)生部門醫(yī)院感染監(jiān)控辦公室，

23、并寫出分析報告，并進行效果評價，提出預(yù)防措施。監(jiān)測資料應(yīng)妥善歸檔保存。 九、院內(nèi)感染監(jiān)測制度1、對高危區(qū)如手術(shù)室、口腔科、供應(yīng)室無菌間、治療室、換藥室的空氣細(xì)菌，每季監(jiān)測一次。2、對各個科室使用中的紫外線燈強度，每季度監(jiān)測一次。3、對治療室物體表面和醫(yī)護人員的手污染細(xì)菌，每季監(jiān)測一次。4、對供應(yīng)室、手術(shù)室等壓力蒸汽滅菌，每鍋均用化學(xué)指示劑監(jiān)測，并有記錄，每季度用生物指示劑監(jiān)測一次。5、對醫(yī)護人員的手沙門氏菌污染狀況，每季監(jiān)測一次。 6、對無菌物品，每半年作一次無菌檢驗。7、對院內(nèi)感染病例調(diào)查情況，每月匯總一次。 8、對一人一針一管一消毒，空針用過雙消毒情況，每月調(diào)查一次。9、對無菌器械消毒情況

24、，每月調(diào)查一次。 十、醫(yī)院感染報告制度臨床各科室應(yīng)如實、及時、準(zhǔn)確報告本科室發(fā)生醫(yī)院感染的情況。（一）人員構(gòu)成各臨床科室成立醫(yī)院感染監(jiān)控小組，由分管業(yè)務(wù)的科主任、護士長、一名兼職醫(yī)師和一名兼職護士組成。（二）判斷標(biāo)準(zhǔn)1、無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。2、本次感染直接與上次住院有關(guān)。3、在原有感染的基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他部位新的感染（除外膿毒血癥遷徙灶）。（三）醫(yī)院感染的報告與控制1、當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，兼職醫(yī)師和兼職護士應(yīng)共同協(xié)商填寫院感病例登記表，并于次月8日前將本月醫(yī)院感染所有病例報告到院感科。

25、2、當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染的暴發(fā)流行時，科室院感監(jiān)控小組應(yīng)及時向院院感科匯報，并在院院感科的指導(dǎo)下，及時組織經(jīng)治醫(yī)師、護士查找感染原因，采取有效控制措施。3、當(dāng)出現(xiàn)重大醫(yī)院感染或疑難病例時，科室院感監(jiān)控小組應(yīng)及時向院院感科匯報，院院感科應(yīng)于24小時內(nèi)深入病房，與科院感監(jiān)控小組共同查找原因，采取有效控制措施。 十一、病房消毒隔離制度1、病人的安置應(yīng)實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，根據(jù)疾病的傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施；對已確診的傳染病人應(yīng)立即轉(zhuǎn)院隔離治療，在未轉(zhuǎn)之前，必須采取相應(yīng)的隔離治療措施。2、凡遇有厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人，應(yīng)嚴(yán)密隔離，用過的房間要消毒，用過的敷料要燒毀，對其被褥、衣服必須消毒；醫(yī)護人員

26、出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次必須換衣、帽、鞋并及時消毒處理。 3、病人的被套、床單、枕套和診查單不準(zhǔn)帶有血、尿、便痕跡，做到隨臟隨換。禁止在病房、走道上清點衣被。 4、病室內(nèi)要保持環(huán)境整潔，空氣新鮮無異味，經(jīng)常通風(fēng)換氣，消除污染。每日用紫外線進行空氣消毒1次，每次1小時；地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時即刻用消毒液拖地消毒。 5、病床每天濕式清掃一次，一床一套；床頭柜等物體表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物體表面隨時消毒。6、治療室、病房、廁所等的拖把，應(yīng)標(biāo)識清楚，分開清洗，懸掛晾干，每周用消毒液浸泡消毒處理。7、血壓計袖帶應(yīng)每周清洗，特殊污染后隨時消毒。聽診器保持清潔，

27、接觸病人后及時消毒。8、彎盤、治療碗用后及時放入消毒液進行預(yù)處理浸泡消毒后，送消毒供應(yīng)室滅菌后再用；體溫計用后放入消毒液內(nèi)浸泡消毒，清水沖洗后晾干備用。9、患者出院、或死亡后，必須進行床單元的終末消毒，其它物品按病室消毒隔離措施執(zhí)行。十二、病房的醫(yī)院感染管理制度一、遵守醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。二、在院內(nèi)感染管理小組的指導(dǎo)下開展預(yù)防醫(yī)院感染的各項 監(jiān)測，按要求報告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時采取有效控制措施。三、患者的安置原則應(yīng)為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。四、病室內(nèi)應(yīng)定時通風(fēng)換氣，必要時進行空氣消毒；地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時即刻消毒

28、。五、病人床單、被套、枕套每周更換12次，枕心、棉被、床墊定期消毒，被血液、體液污染時，及時更換；禁止在病房、走廊清點更換下來的衣物。六、病房應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。七、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應(yīng)立即消毒處理。八、加強各類監(jiān)護儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。九、便具應(yīng)固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。十、治療室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖布，標(biāo)記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。十一、垃圾置塑料袋內(nèi)，封閉運送。醫(yī)用垃圾與生活垃圾應(yīng)分開裝運；感染性垃圾置黃色或有明顯標(biāo)識的塑料袋內(nèi)，必

29、須進行無害化處理。十三、消毒滅菌藥械管理制度1、醫(yī)院感染管理小組對全院使用的消毒滅菌藥械進行監(jiān)督管理。2、感染管理科按照國家有關(guān)規(guī)定，具體負(fù)責(zé)對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，對存在問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會。3、藥劑科應(yīng)根據(jù)臨床需要對消毒滅菌藥械進行采購，按照國家有關(guān)規(guī)定，查驗必要證件，監(jiān)督進貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求進行登記。4、應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥械的使用濃度，配制方法，更換時間，影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)院感染管理委員會予以解決。十四、治療室、注射室的醫(yī)院感染管理制度一、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污

30、染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌；設(shè)有流動水洗手設(shè)施。 二、醫(yī)護人員進入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。 三、無菌物品必須一人一用一滅菌。 四、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最好采用小包裝。 五、碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用無菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝。 六、治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有快速手

31、消毒劑。 七、各種治療、護理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地（診室或病室）嚴(yán)格隔離，處置后進行嚴(yán)格終未消毒，不得進入換藥室；感染性敷料應(yīng)放在黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，及時焚燒處理。 八、堅持每日清潔、消毒制度，地面濕武清掃。十五、產(chǎn)房、母嬰室的醫(yī)院感染管理制度一、產(chǎn)房周圍環(huán)境必須清潔、無污染源，應(yīng)與母嬰室和新生兒室相鄰近，相對獨立。便于管理。 1、布局合理，嚴(yán)格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域之間標(biāo)志明確，無菌區(qū)內(nèi)設(shè)置正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間；清潔區(qū)內(nèi)設(shè)置刷手間、待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室；污染區(qū)內(nèi)設(shè)置更衣室。

32、產(chǎn)婦接收區(qū)、污物間、衛(wèi)生間、車輛轉(zhuǎn)換處。 2、墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。 3、應(yīng)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則實施消毒隔離?，F(xiàn)階段對患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，還應(yīng)隔離待產(chǎn)、分娩，按隔離技術(shù)規(guī)程護理和助產(chǎn)，所有物品嚴(yán)格按照消毒滅菌要求單獨處理；用后的一次性用品及胎盤必須放入黃色塑料袋內(nèi)，密閉運送，無害化處理；房間應(yīng)嚴(yán)格進行終末消毒處理。 二、母嬰室內(nèi)每張產(chǎn)婦床位的使用面積不應(yīng)少于5.5-6.5m2，每名嬰兒應(yīng)有一張床位，占地面積不應(yīng)少于0、51m2 。 1、母嬰一方有感染性疾病時，患病母嬰均應(yīng)及時與其他正常母嬰隔離。產(chǎn)婦在傳染病急性期，應(yīng)暫停哺乳。 2、產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)

33、洗手、清潔乳頭。哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。 3、嬰兒用藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應(yīng)一嬰一用，避免交叉使用。遇有醫(yī)院感染流行時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行分組護理的隔離技術(shù)。 4、患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應(yīng)暫時停止與嬰兒接觸。 5、嚴(yán)格探視制度，探視者應(yīng)著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。 6、母嬰出院后，其床單元、保溫箱等，應(yīng)徹底清潔、消毒。 三、新生兒病房（室）應(yīng)相對獨立，布局合理，分新生兒病室，新生兒重癥監(jiān)護室（ nicu）、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等，嚴(yán)格管理。 1、病房（室）入口處應(yīng)設(shè)置洗手設(shè)施和更衣室，工

34、作人員入室前應(yīng)嚴(yán)格洗手、消毒、更衣。 2、每張床位占地面積不少于3m2,床間距不少于90cm，nicu每張床占地面積不少干一般新生兒床位的2倍。十六、消毒供應(yīng)室的醫(yī)院感染管理制度一、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗收標(biāo)準(zhǔn)。 二、周圍環(huán)境無污染源。三、內(nèi)部布局合理，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，三區(qū)劃分清楚，區(qū)域間應(yīng)有實際屏障；路線及人流、物流由污到潔，強行通過，不得逆行。天花板、墻壁、地面等應(yīng)光滑、耐清洗，避免異物脫落。四、有物品回收、消毒、洗滌、敷料制作、組裝、滅菌、存儲、發(fā)送全過程所需要的設(shè)備和條件。五、壓力蒸汽滅菌按醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范執(zhí)行。滅菌合格物品應(yīng)有明顯的滅菌標(biāo)志和日期，專室專柜要求存放，

35、在有效期內(nèi)使用。六、一次性使用無菌醫(yī)療用品，拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放間。七、有明確的質(zhì)量管理和監(jiān)測措施： 對購進的原材料、消毒洗滌劑、試劑、設(shè)備、一次性使用無菌醫(yī)療用品等進行質(zhì)量監(jiān)督，杜絕不合格產(chǎn)品進入消毒供應(yīng)室。對消毒劑的濃度、精洗用水的質(zhì)量進行監(jiān)測；對自身工作環(huán)境的潔凈程度和初洗、精洗、組裝、滅菌等環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量有監(jiān)控措施；對滅菌后成品的包裝、外觀及內(nèi)在質(zhì)量有檢測措施。 十七、口腔科預(yù)防醫(yī)院感染管理措施1、規(guī)范一次性醫(yī)療用品管理，一套用品只限于一個患者使用，無菌物品即開即用，用后及時回收，并嚴(yán)格按醫(yī)療廢物分類要求進行分類、收集，統(tǒng)一處理。 2、耐高溫高壓器械：每次使用后置于500

36、mg/l有效含氯消毒液中加蓋消毒30min，然后徹底清洗，再于流動水下沖洗干凈，然后晾干，最后進行獨立包裝，統(tǒng)一送供應(yīng)室進行高壓滅菌。 3、高速手機部件、低速手機部件：每次使用后要繼續(xù)運轉(zhuǎn)2030s，以排出內(nèi)腔水和氣，同時也能將進入軸承、氣路的污染物自然排除，然后再進行清潔，抹干，送供應(yīng)室進行滅菌。 4、不耐高溫高壓的器械：采用2%戊二醛浸泡滅菌處理。浸泡時間規(guī)定10h，物品必須完全浸沒，并登記浸泡的起始時間，器械從消毒液中無菌取出，用無菌蒸餾水沖洗干凈后再使用，或者用無菌紗布抹干后置于無菌容器中備用。 5、消毒浸泡液管理：全部消毒、滅菌浸泡液均嚴(yán)格按照使用說明進行定期更換，每天監(jiān)測消毒液濃度

37、，每個容器均要貼上消毒液名稱、濃度、有效使用時間，并設(shè)立登記本，對每次更換時間、每天監(jiān)測所得消毒液的濃度、每次浸泡物品的起始時間均要進行登記。 6、修復(fù)技工室物品管理：修復(fù)技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復(fù)體，每次使用后均置于500mg/l含氯消毒液中浸泡消毒30min后，流動水下清洗干凈，晾干，放于清潔容器中保存?zhèn)溆谩?7、環(huán)境管理：針對氣、水槍、高速渦輪機鉆使用時，對環(huán)境中空氣和物品造成的污染比較嚴(yán)重，以及用后的器械粘有血液、唾液、分泌物等，是細(xì)菌繁殖的重要培養(yǎng)基的原因。要求護士要及時回收醫(yī)生使用后的器械，并于室內(nèi)安裝符合要求的紫外線消毒燈，每天進行消毒，并登記; 環(huán)境表面每天工作結(jié)束

38、后，對每個診療單元，以及在診療過程中，被患者血液、唾液或其他分泌物污染的工作臺面等均用500mg/l含氯消毒液擦拭，每周另再進行一次全面的清潔消毒。 8、防護管理：為了更好地保護醫(yī)患雙方，防止交叉感染，在可能接觸血液、被血液污染的唾液或口腔黏膜時，醫(yī)生必須戴乳膠或乙烯基手套。診治每例病人前須洗手和更換新手套，醫(yī)生在診療操作時必須戴口罩和帽子，必要時戴防護鏡，在操作時被液體污染或沾濕時立即更換，防護鏡則先用1000mg/l含氯消毒液毛巾擦凈，再用清潔劑洗滌。 9、手部清潔用肥皂和流動水洗手能去除手上大部分暫留的微生物，規(guī)范的洗手可以防止醫(yī)源性交叉感染，因此要求醫(yī)生在為每位病人診治前后或手直接接觸

39、可能被血液、唾液、呼吸道分泌液污染的物品后，必須進行常規(guī)的洗手;在診療操作過程中手套穿孔而致手部污染時，應(yīng)及時脫去手套，用肥皂于流動水下洗手，每次洗手時間約為2min。如為傳染病或疑似傳染病病人，洗手后必須再用5000mg/l碘伏消毒液搓洗5min，最后用流動水洗凈。 10、醫(yī)療廢物管理：口腔科內(nèi)所產(chǎn)生的醫(yī)療廢物均按照醫(yī)療廢物管理條例進行嚴(yán)格分類。血液和吸引的液體直接排入污水處理系統(tǒng); 廢棄的針頭、刀片、玻板等銳利器械放入符合標(biāo)準(zhǔn)的利器械盒中，感染性廢物放入符合標(biāo)準(zhǔn)的黃色膠袋內(nèi)，每天一次由專人封閉送廢物回收間，再送至指定合格的醫(yī)療廢物處理部門作無害化處理。 11、加強監(jiān)控：院內(nèi)感染控制管理小組

40、每季按照醫(yī)院感染管理要求，對口腔科進行消毒、滅菌質(zhì)量等工作進行相關(guān)項目的微生物監(jiān)測，如:空氣、物表、無菌物品、無菌浸泡液、工作人員手的細(xì)菌培養(yǎng)等，以及隨時檢查無菌操作的執(zhí)行情況，并將監(jiān)測、檢查結(jié)果及時向口腔科進行反饋，每季一次對存在問題進行分析、評價和提出整改措施。 十八、口腔科消毒隔離制度一、治療、換藥室區(qū)分有菌區(qū)和無菌區(qū)，無菌物品與一般物品分開放置。治療區(qū)的各種操作臺在治療每一個病人后要用 5001000mg/l含氯消毒劑擦拭。二、器械消毒：1、一般診療用品的消毒：常規(guī)器械消毒滅菌合格率要達(dá)到100%，無菌物品均要寫滅菌有效期，有滅菌指示帶，滅菌有效期為7天。2、外科器械及穿破或接觸組織的

41、器械（牙鉗、解剖刀、骨鑿、鉆針、根管器械等）：用后以1000mg/l濃度的含氯消毒劑浸泡30分鐘，沖洗干凈后，高溫高壓蒸汽滅菌消毒。3、擴大針（塑料、橡膠類）：以0.2%的戊二醛浸泡30分鐘后，沖洗干凈，高溫高壓蒸汽滅菌消毒4、與皮膚接觸或可能被傳染性氣溶膠、手污染的器械（物理測量儀器、混汞機）：以高效消毒劑消毒。5、反復(fù)使用的口腔器材，清洗干凈，再高溫高壓蒸汽滅菌。必須一人一用一消毒。6、手機的消毒滅菌：每次治療后進行去污染、清洗，然后送供應(yīng)室高壓滅菌處理。7、口腔檢查器械如鑷子等使用一次后按去污染清洗消毒滅菌處理。十九、口腔科預(yù)防醫(yī)院感染控制對策 1、建立科室醫(yī)院感染管理小組，制定完善的醫(yī)

42、院感染管理制度，建立由科室主任及本科兼職醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師、護士組成的醫(yī)院感染管理小組，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展醫(yī)院感染管理工作，并按照醫(yī)院感染管理規(guī)范、消毒技術(shù)規(guī)范要求，遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，根據(jù)口腔科感染特點，為有效預(yù)防血源及非血源性疾病傳播，制定口腔科醫(yī)院感染控制工作制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)組織本科室人員進行無菌技術(shù)操作、消毒隔離制度、預(yù)防控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，督促本科室醫(yī)護人員執(zhí)行消毒隔離制度，掌握無菌操作技術(shù)。在工作中強調(diào)雙向防護，加強隔離措施，嚴(yán)格診室環(huán)境的消毒，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，加強醫(yī)務(wù)人員個人防護，對口腔診療器材消毒、清洗、滅菌的規(guī)范化管理是提高口腔科醫(yī)院感染管理質(zhì)量、 控制醫(yī)院感染的關(guān)鍵。 2、口腔科重復(fù)使用醫(yī)療器材的消毒與滅菌： 消毒滅菌原則:所有器械消毒滅菌應(yīng)按照去污染清洗消毒滅菌。只與皮膚接觸或被感染性氣溶膠污染的進行消毒處理，可使用中效消毒劑如1000mg/l含氯消毒劑擦拭或浸泡。凡是穿破組織或接觸黏膜的器械都應(yīng)按照消毒流動水沖洗高壓滅菌的程序進行滅菌前處理和徹底滅菌。 （1）口腔器械按照危險程度、材質(zhì)的不同進行不同的處理。高危險物品必需滅菌處理。中、低危險物品采用中效以上消毒劑處理。 需滅菌的