縣醫(yī)院開展臨床路徑工作自查報告

1、醫(yī)院開展臨床路徑工作評估報告今年以來，我院按照縣衛(wèi)生局統(tǒng)一部署積極開展臨床路徑工作。截止到目前，我院先后確定腦出血等六個專業(yè)和病種實施臨床路徑試點，取得了初步成效?，F(xiàn)將有關(guān)情況匯報如下： 一、加強(qiáng)臨床路徑工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。（一）成立了縣醫(yī)院臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價小組。院長任組長，副院長任副組長，相關(guān)分管理多位副院長、護(hù)理部主任、醫(yī)務(wù)科等主要負(fù)責(zé)同志為成員。其中，管理委員會職責(zé)共六項，主要包括制定適合的臨床路徑實施的規(guī)劃和制度，協(xié)調(diào)臨床路徑開展與實施過程中遇到的問題，確定實施臨床路徑的病種，審核臨床路徑方案，組織相關(guān)培訓(xùn)，審核臨床路徑的評價成果和改進(jìn)措施。指導(dǎo)評價小組的職責(zé)有四項，主

2、要是對臨床路徑的開展、實施進(jìn)行指導(dǎo)，制訂臨床路徑的評價指標(biāo)和評價程序，對臨床路徑的實施過程和效果進(jìn)行評價和分析，根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路勁管理的改進(jìn)措施。（二）成立以相關(guān)臨床科室為單位的臨床路徑實施小組。實施小組一共8個，各小組長分別由相關(guān)科室主任擔(dān)任，該科室醫(yī)療、護(hù)理人員和科室相關(guān)人員為成員。其主要職責(zé)是負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理，提出科室臨床路徑選擇建議，會同藥學(xué)、臨床檢驗、影像及財務(wù)部門制訂臨床路徑文本，結(jié)合臨床路徑實施情況提出臨床路徑文本修訂建議，參與臨床路徑實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實施情況對科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。這八個實施小組及實施臨床路徑的病種分別

3、是：1、心血管內(nèi)科 急性st段抬高心肌梗死2、神經(jīng)內(nèi)科 腦出血3、骨科 股骨頸骨折4、神經(jīng)外科 慢性硬腦膜下血腫5、普通外科 急性單純性闌尾炎6、婦產(chǎn)科 計劃性剖宮產(chǎn)7、兒科 輪狀病毒腸炎8、五官科 老年性白內(nèi)障以上八種病種目前除4、7兩項外，其他路徑均實施了臨床路徑試點。（三）實施小組設(shè)立個案管理員，由臨床科室高年資住院醫(yī)師擔(dān)任。個案管理員的主要職責(zé)是負(fù)責(zé)實施小組與管委會、指導(dǎo)評價小組的日常聯(lián)絡(luò)，牽頭臨床路徑文本的起草工作，指導(dǎo)每日臨床路徑診療項目實施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析，處理患者變異、加強(qiáng)與患者溝通，根據(jù)臨床路徑實施情況定期匯總，分析本科室醫(yī)護(hù)人員對臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報告。目前

4、神經(jīng)內(nèi)科、普通外科、產(chǎn)科和眼科已設(shè)立個案管理員，其他科室正在設(shè)立。二、堅持臨床路勁的制定原則大力推進(jìn)實施在制定上述八項臨床路徑病種過程中，我院始終堅持以下三個原則，一是堅持常見病，多發(fā)病原則，二是堅持治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟診療費用相對穩(wěn)定，疾病變異相對較少原則，三是結(jié)合實際，參照衛(wèi)生部已制定的臨床路徑推薦參考文本、原則。按照上述原則我院充分結(jié)合地方實際，大力推進(jìn)臨床路徑試點工作。首先我們嚴(yán)格要求試點科室條件達(dá)標(biāo)，一是要具備以病人為中心的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，而是臨床路徑文本所到診療項目具備可行性連續(xù)性，三是具備良好的流程管理文本和訓(xùn)練，四是關(guān)鍵環(huán)節(jié)要具有質(zhì)控保障，五是具備緊急情況處置和緊急情況警告

5、值管理制度和能力。第二我們對所有相關(guān)臨床路徑試點工作的人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)的主要內(nèi)容是臨床路徑基礎(chǔ)理論，管理方法和相關(guān)制度。通過培訓(xùn)使廣大醫(yī)護(hù)人員了解掌握和熟練應(yīng)用臨床路徑方法，提高醫(yī)療水平。同時我們還將培訓(xùn)的相關(guān)規(guī)章制度納入全院醫(yī)療質(zhì)量管理體系中，更好的完善工作機(jī)制。第三嚴(yán)格臨床路徑流程，認(rèn)真制定標(biāo)準(zhǔn)文本，按照衛(wèi)生部的有關(guān)要求結(jié)合自身實際，我院制定臨床路徑的流程是：經(jīng)治醫(yī)師對患者檢診個案管理員準(zhǔn)入評估符合要求按臨床路徑診療流程實施診療，通知護(hù)理組護(hù)理組向患者詳細(xì)介紹住院期間診療計劃及需要配合事項經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員對當(dāng)日病情變化變異情況分析、處理、記錄執(zhí)行人員臨床路徑表相應(yīng)簽字。三、把住關(guān)鍵

6、環(huán)節(jié)，不斷改進(jìn)和提升臨床路徑工作水平。（一）在具體實施臨床路徑試點工作中，我們認(rèn)為有三個方面的關(guān)鍵環(huán)節(jié)必須把關(guān)嚴(yán)格，一是臨床路徑準(zhǔn)入關(guān)，在患者進(jìn)入臨床路徑流程之前必須做到診斷明確，確定沒有嚴(yán)重的合并癥，確定具備能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項目的方可準(zhǔn)入。二是緊急情況處置關(guān)。在臨床路勁的試點科室內(nèi)部，對相關(guān)病室均設(shè)立相應(yīng)的緊急情況警告至管理制度。一旦在計劃流程中出現(xiàn)嚴(yán)重異?；蛭ｋU邊緣必須迅速給予有效干預(yù)和治療，達(dá)到臨床路徑退出標(biāo)準(zhǔn)的必須按規(guī)定及時推出。三是臨床路徑變異關(guān)?；颊咴诮邮茉\療服務(wù)的過程中出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在診療過程中出現(xiàn)偏差現(xiàn)象要及時做好記錄，認(rèn)真分析第一時間報告，并組

7、織相關(guān)人員進(jìn)行討論修正變異的方法，提高診療效果，杜絕類似現(xiàn)象再次發(fā)生。（二）定期研究并及時解決試點工作出現(xiàn)的問題，保證試點工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。臨床路徑管理在我院尚屬試點性探索性工作，定期組織研究討論及時改進(jìn)方法解決問題是持續(xù)改進(jìn)臨床路徑管理的一種非常有效的措施。我院在試點工作中始終堅持這一做法，我們要求各個實施小組每個月要常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)，指導(dǎo)小組每個季度對各實施小組上報的情況組織相關(guān)人員進(jìn)行綜合分析評價，并提出質(zhì)量改進(jìn)建議，實施小組在結(jié)合實際將指導(dǎo)小組建議充實調(diào)整到自己的具體實施計劃中，并及時總結(jié)經(jīng)驗再上報在研究、再建議，如此形成良性的改進(jìn)完善提高機(jī)制，以確保臨床路徑工作取得扎實效果。

8、（三）及時了解各方面對臨床路徑工作的意見和建議反饋，不斷提高廣大患者的滿意度。根據(jù)我院臨床路徑試點實施方案的要求，多渠道暢通廣大患者以及醫(yī)生、護(hù)理藥師等方面意見反饋途徑，是我們提高臨床路徑管理水平的重要措施。一年來，我們通過意見箱公開熱線電話和電子郵箱，調(diào)查問卷等形式，收集各方面意見和建議數(shù)百條，通過這些形式，我們也實現(xiàn)了較好的宣傳介紹作用，讓廣大醫(yī)護(hù)藥患都能充分理解和支出臨床路徑工作。對待多方面反饋我們都設(shè)專人收集和整理。院管委會定期進(jìn)行研究梳理，對有益的內(nèi)容充實到實際工作中去，已達(dá)到不斷完善和提高的目的。四、臨床路徑試點工作中存在的問題和不足在我院的臨床路徑試點工作中，雖然取得了一點成績，但我們?nèi)郧逍训恼J(rèn)識到仍有一些問題和不足，一是未見的臨床路徑管理人才缺乏，不利于全面的落實國家臨床路徑管理的重要精神，二是用于臨