家庭財務風險評估問卷

1、機 密家庭財務風險評估問卷客戶編號： 壽險規(guī)劃師： 日 期： 我的承諾：我一定遵守相關法律規(guī)定，未經(jīng)您允許：一、絕對不會將您的資料用于與家庭財務風險管理無關的事項；二、絕對不會將您的資料泄漏給不相關的第三人。服務原則：一、此次服務由受過良好訓練的專業(yè)人員提供，決不會強迫您購買任何東西二、相互了解是良好合作的第一步財務風險管理 遺囑 緊急基金 儲 蓄股票 證券房 地 產(chǎn)期 貨 古董家庭理財金字塔收入支出家庭財務風險子女教育費支出養(yǎng)老金支出醫(yī)療費用支出收入中斷客戶資料姓名 生日 身份證號碼 住址 電話 職業(yè)（公司名稱） 公司地址 電話 配偶職業(yè)（公司名稱） 公司地址 電話 您的房子是自己購買的的嗎

2、？（是/不是），有房屋貸款嗎？（無/有）貸款金額： 元還有 年還清。租金： 元/月基本保險資料（一） 25歲 55 歲基本保險資料（一）1您是否購買過汽車保險？ 2您是否購買過人壽保險嗎？（如果沒買過直接轉到問題5） 3您以前為什么會買保險呢？ 4您和以前的代理人還有聯(lián)系嗎？您對他/她的服務還滿意嗎？ 5您工作的單位是否有團體保險呢？ 家庭成員（若有不同地址請注明）：姓 名 關系 出生年月日 保險種類/保額/每年保費 受益人1、 2、 3、 4、 子女教育（二）1、您的孩子今年多大了？ 2、您準備送他/她到國外讀書嗎？是 否3、您認為孩子將來的教育費用支出，會給您帶來家庭財務風險嗎？（如果答“

3、不會”則結束問卷二）會 不會4、您認為為孩子的教育金做專門的財務安排是否重要呢？（如果答案不是“很重要”則結束問卷二）不重要 無所謂 很重要5、您有沒有為此做過專門的準備呢？ 有 是專門的（則結束問卷二） 沒有 不是專門的6、您準備什么時候為子女教育金做專門的安排呢？（如果不是“現(xiàn)在”再問：為什么？）現(xiàn)在 三個月 一年后 二年后人的教育程度與未來的成就密切相關，為子女準備教育費用是父母的責任。其他信息:醫(yī)療（三） 1、您是否參加了社會醫(yī)療保險? 是/否2、您有沒有參加商業(yè)醫(yī)療保險或其他補充保險的計劃? 是/否如果答“是”則繼續(xù)問：報銷/年 元； 津貼日額 元； 大病給付 元 3、您對目前擁有的

4、醫(yī)療保障滿意嗎？（如果答“很滿意”則結束問卷三）很滿意 較滿意 不滿意4、您認為大額醫(yī)療費支出，會給您帶來家庭財務風險嗎？（如果答“不會”則結束問卷三）會 不會5、為大額醫(yī)療支出做專門的財務安排，您認為重要嗎？（如果是“不重要”則結束問卷三）不重要 無所謂 很重要6、您準備什么時候為大額醫(yī)療支出做專門的財務安排呢？（如果不是“現(xiàn)在”再問：為什么？）現(xiàn)在 三個月 一年后 二年后您曾經(jīng)住過院嗎？ 當您或者您的家人必須住院治療時，如果您還可以選擇醫(yī)療品質，您會選擇 醫(yī)院， 病房，您會要求指定醫(yī)生嗎？（會/不會）您對醫(yī)療品質有特別的要求嗎？ 其他信息:退休計劃（四）1、您希望 歲退休，距離現(xiàn)在還有 年

5、2、您太太（先生）希望_歲退休,距離現(xiàn)在還有_年3、您預期退休后每個月的生活費是 元。4、您預期公司退休金與社會養(yǎng)老金有 元。5、您希望退休后的生活水平是下降、維持還是略有提高？下降 維持 提高6、為退休做專門的財務安排，您認為重要嗎？（如果是“不重要”則結束問卷四）不重要 無所謂 很重要7、您是否已經(jīng)為養(yǎng)老做了專門的財務安排？ 有 足夠（結束問卷四） 沒有 還必要補充 8、如果建立專門的補充賬戶，您希望以后每月的養(yǎng)老金總額是多少？1000 2000 3000 5000 9、您準備什么時候為退休金做專門的安排？（如果不是“現(xiàn)在”再問：為什么？）現(xiàn)在 三個月 一年后 二年后 其他信息:收入中斷（

6、五）1、假如收入中斷,會給您帶來家庭財務風險嗎?（如果是“不會”則結束問卷五） 會 不會2、您是否已經(jīng)為此做了專門的財務安排？ 是 足夠 否 還有補充必要3、夫妻收入比例（夫妻收入對家庭總收入之比例）本人 配偶 家庭保障需求： 需 求 額a、生活費用：您的家庭（受撫養(yǎng)人）支付生活所需，如衣、食、家用開銷、稅、父母贍養(yǎng)等。 b、住宅費用：維持合適的、永久的住宅所需要金額，或長期負擔房屋租金所需的金額。 c、教育費用：完成您的孩子教育所學雜費。 d、貸款/負債：清償所有貸款與負債所需要費用。 e、緊急費用：給配偶的緊急款項（通常6個月生活費） f、最后費用：可用來支付喪葬費用及最后醫(yī)療費。 家庭保

7、障需求總額（af）： 減：現(xiàn)有保險 （社會保險） （商業(yè)保險） 減：流動性資產(chǎn) （估計值） （家庭保障需求總額現(xiàn)有保險流動性資產(chǎn)）家庭保障需求凈額 4、為收入中斷做專門的財務安排重要嗎？（如果是“不重要”則結束問卷五）不重要 較重要 很重要5、您準備什么時候專門為收入中斷做安排？現(xiàn)在 三個月 一年后 二年后其他財務目標（六）財務目標 需求金額 投資年期 投資回報率/風險屬性 投資方式 （整筆投資/定期定額） （整筆投資/定期定額） （整筆投資/定期定額） （整筆投資/定期定額） 問卷質量評估表 評估問卷中，是否有些問題你以前沒有想過而提醒了你?是( ) 否( )在服務流程和問卷設計上還有哪些可以改進的地方？您認為同樣的服務對您的親朋好友是否也有幫助?是( ) 否( )您愿意為親朋好友推薦這項專業(yè)服務嗎？是( ) 否( ) 介紹名單推薦人： 姓名 年齡 電話（手機） 職業(yè) 電話（公） 地址 已（未）婚，子女及撫養(yǎng)親屬人數(shù) 。與推薦人關系 姓名 年齡 電話（手機） 職業(yè) 電話（公） 地址 已（未）婚，子女及撫養(yǎng)親屬人數(shù) 。與