佛山市順德區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店資格申請(qǐng)書

1、佛山市順德區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店資格申請(qǐng)書申請(qǐng)單位 申請(qǐng)日期 佛山市順德區(qū)人力資源和社會(huì)保障局印制填 表 說 明一、該表統(tǒng)一用a4紙（雙面）打印，用鋼筆填寫，要求字跡工整，內(nèi)容真實(shí)。二、“申請(qǐng)內(nèi)容”一欄由零售藥店填寫申請(qǐng)定點(diǎn)資格的基本情況。三、最后一欄由佛山市順德區(qū)人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)填寫。四、零售藥店提交本申請(qǐng)書（兩份）及以下材料（原件及一式兩份的復(fù)印件）：1、藥品經(jīng)營企業(yè)許可證、藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書和營業(yè)執(zhí)照的副本； 2、藥師以上藥學(xué)技術(shù)人員的職稱證明材料；3、藥品經(jīng)營品種清單（雙面打?。┘吧弦荒甓蠕N售情況；4、藥品監(jiān)督管理監(jiān)督檢查合格的證明材料（由藥監(jiān)部門統(tǒng)一提供

2、）；5、社會(huì)保險(xiǎn)登記證及員工參保情況證明；6、藥店經(jīng)營場(chǎng)地房產(chǎn)證或租賃合同；7、勞動(dòng)保障行政部門規(guī)定的其他材料。藥 店 名 稱是否連鎖藥 店 地 址所在鎮(zhèn)（街道）是否獨(dú)立法人藥品經(jīng)營許可證證號(hào)法定代表人營業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)郵政編碼社會(huì)保險(xiǎn)登記證編號(hào)所有制形式負(fù) 責(zé) 人聯(lián)系電話gsp認(rèn)證證書編號(hào)正式開業(yè)時(shí)間年 月24小時(shí)服務(wù)電話營 業(yè) 面 積m2擬設(shè)醫(yī)保專用區(qū)域m2開戶銀行及帳號(hào)人 員 構(gòu) 成合計(jì) 人其中：執(zhí)業(yè)藥師 人 駐店藥師 人 藥師（士） 人 其它人員 人中藥師姓名：性別：執(zhí)業(yè)證號(hào)：西藥師姓名：性別：執(zhí)業(yè)證號(hào)：執(zhí)業(yè)藥師姓名：性別：執(zhí)業(yè)證號(hào)：其它藥學(xué)技術(shù)人員姓名性別：姓名：經(jīng)營藥品品種情況處方藥品種數(shù)非處方藥品種數(shù)品種數(shù)合計(jì)銷售情況（萬元）年 度藥品銷售額保健品銷售額其它銷售額銷售額合計(jì)20 年20 年計(jì)算機(jī)設(shè)備p c 機(jī)打 印 機(jī)型號(hào)數(shù)量型號(hào)數(shù)量零售藥店申請(qǐng)內(nèi)容（申請(qǐng)單位印章） 法人代表簽字：