醫(yī)療質量考核辦法

1、附件5:職工醫(yī)院醫(yī)療質量考核辦法一、質量考核目的為了加強醫(yī)療質量管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療技術水平，改善服務態(tài)度，降低患者費用，推動醫(yī)院發(fā)展特制訂本辦法。二、考核分數(shù)計算方法每個科室質量考核基礎分是100分，以相應考核項目計算得分，再用全院平均分進行校準，按不同科室質量考核權重將各科室得分進行計算，得出實際考核分數(shù)。三、考核內容（一）各病區(qū)醫(yī)療質量1、入出院診斷符合率占10%：以各科室前3年平均值為參考調整，每高于獎勵值1%，獎科室1分；每低于確保值1%，扣科室1分。2、入院病人三日確診率占10%：以甘肅省三級綜合性醫(yī)院評審標準為參考調整，每高于獎勵值1%，獎科室1分；每低于確保值1%，扣科

2、室1分。3、治愈好轉率占10%：以各科室前3年平均值為參考調整，每高于獎勵值1%，獎科室1分；每低于確保值1%，扣科室1分。4、危重病人病房搶救成功率，占10%：以各科室前3年平均值為參考調整，每高于獎勵值1%，獎科室1分；每低于確保值1%，扣科室1分。5、出院者平均住院天數(shù)占30%：以各科室前3年平均值及甘肅省三級綜合性醫(yī)院評審標準為參考調整，每低于獎勵值0.1天，加科室1分；每高于確保值0.1天，扣科室1分。6、病床使用率占20%：以公司績效目標和甘肅省三級綜合性醫(yī)院評審標準為參考調整，每高于獎勵值1%，獎科室1分；每低于確保值1%，扣科室1分。7、甲級病歷率占10%（由晉升辦考核，每月統(tǒng)

3、計1次），每高于獎勵值1%，獎科室1分；每低于確保值1%，扣科室1分。每發(fā)現(xiàn)1份丙級病例，扣科室5分。8、綜合考核：（1）病例討論（含疑難危重病例討論、死亡病例討論、術前討論）、會診記錄（含門診會診制度執(zhí)行情況）按甘肅省醫(yī)療服務質量督查要求書寫，每月組織質量委員會及專家組抽查一定數(shù)量，以抽查結果為依據(jù)。病例討論記錄、會診記錄按規(guī)范書寫，不按時或不符合規(guī)定1份扣1分。（2）科室大查房記錄（由科主任或副主任醫(yī)師以上主持），每周1次，缺1次扣科室1分。（二）門診（包括口腔科）醫(yī)療質量1、門診處方書寫合格率：每高于獎勵值1%，獎科室1分；每低于確保值1%，扣科室1分。2、門診病歷書寫合格率：每高于獎勵

4、值1%，獎科室1分；每低于確保值1%，扣科室1分。3、門診（含傳染病門診）日志登記情況：原始資料登記不符合規(guī)定或不登記每例扣科室1分。4、門診預診分診制度、首診負責制度執(zhí)行情況：不按病種收住院，發(fā)現(xiàn)1例扣收入院科室1分，科室違反首診負責制1次，扣診治科室1分。5、病理報告單書寫合格率：高于95%每升高1%，獎科室1分；低于90%每降低1%，扣科室1分。6、病理報告及時率100%：超過時限發(fā)現(xiàn)或被投訴1次扣1分。由質量委員會及專家組每次抽查50份門診病歷、100張門（急）診處方，不符合書寫規(guī)范每發(fā)現(xiàn)1份，扣科室1分。（三）急診醫(yī)療質量1、急診搶救成功率：高于85%每升高1%，獎科室1分；低于80

5、%每降低1%，扣科室1分。2、院內急救及時率100%：確保急救工作順利進行。每發(fā)現(xiàn)或被投訴1次，視情節(jié)扣科室5分，造成后果按醫(yī)療缺陷處理。3、急診搶救記錄書寫合格率：參照急診病歷書寫合格率執(zhí)行。4、急診處方書寫合格率：每高于獎勵值1%，獎科室1分；每低于確保值1%，扣科室1分。5、急診病歷書寫合格率：每高于獎勵值1%，獎科室1分；每低于確保值1%，扣科室1分。6、急診出診及時率100%：發(fā)現(xiàn)或被投訴責任在醫(yī)方1次扣科室5分，造成后果按醫(yī)療缺陷處理。7.急診收住病人診斷與入院診斷符合率85%:每降低1%扣科室1分。由質量委員會及專家組每次抽查20份急診病歷、急診搶救記錄、50份急診處方。不符合書

6、寫規(guī)范每發(fā)現(xiàn)1份，扣科室1分。（四）麻醉醫(yī)療質量1、麻醉成功率：高于98%每升高1%，獎科室1分；低于95%每降低1%，扣科室1分。2、麻醉死亡率0.02%：每年統(tǒng)計1次，麻醉死亡率為0，獎科室500元；高于0.02%，扣科室500元。3、擇期手術術前訪視率100%，手術麻醉及時率100%，疑難、危重病例麻醉討論記錄及時率100%；發(fā)現(xiàn)未達到要求1次扣科室1分。4、術后72小時內麻醉訪視率100%（硬膜外麻醉訪視要求在24小時內完成）：發(fā)現(xiàn)或被投訴1例未按要求訪視扣1分。5、麻醉記錄單甲級率：高于95%每升高1%，獎科室1分；低于90%每降低1%，扣科室1分。6、麻醉手術自愿書甲級率：高于95

7、%每升高1%，獎科室1分；低于90%每降低1%，扣科室1分。由質量委員會及專家組每次抽查20份病歷，每發(fā)現(xiàn)不符合規(guī)定病歷1份，扣科室1分。（五）防疫科醫(yī)療質量1、法定傳染病網(wǎng)絡報告及時率100%：每降低1%，扣科室1分。2、孕婦孕期保健建卡率：達到100%，獎科室1分；低于98%每降低1%，扣科室1分。3、食品從業(yè)人員上崗體檢率：高于98%每升高1%，獎科室1分；低于95%每降低1%，扣科室1分。4、公共場所從業(yè)人員上崗體檢率：高于98%每升高1%，獎科室1分；低于95%每降低1%，扣科室1分。按照上級衛(wèi)生行政部門要求做好防疫、婦幼保健、疫情報告工作，不符合要求，每次扣科室5分。（六）醫(yī)技質量

8、1、影像質量（1）影像科每月及時上報：ct檢查陽性率、x線片陽性率、mri陽性率、b超陽性率。每項上報不及時扣科室1分。（2）x線片攝片甲片率：高于95%每升高1%，獎科室1分；低于90%每降低1%，扣科室1分。（3）診斷報告與手術病理診斷符合率：高于97%每升高1%，獎科室1分；低于94%每降低1%，扣科室1分。（4）報告及時率100%:發(fā)現(xiàn)或被投訴超過時限1例扣科室1分。（5）診斷報告單書寫合格率：高于95%每升高1%，獎科室1分；低于90%每降低1%，扣科室1分。（6）集體閱片每周5次：以科室集體閱片記錄及抽查結果進行考核，少1次，扣科室1分。2、檢驗質量（1）室間質評、室內質控結果：按

9、規(guī)定參加甘肅省質控評估，評估結果按優(yōu)良、合格、不合格依次進行績效考核。優(yōu)秀獎科室500元，不合格扣科室500元。（2）報告及時率100%：發(fā)現(xiàn)或被投訴1次不及時扣科室1分。（3）健全質量管理規(guī)范，包括標本接收、標本儲存、標本處理、儀器和試劑及耗材使用情況、校準、室內質控、室間質評、檢驗結果、報告發(fā)放等內容記錄。記錄不及時或記錄項目不全面，發(fā)現(xiàn)1次，扣科室1分。（4）違反輸血技術規(guī)范相關規(guī)定，每項問題扣科室1分。3、藥品、醫(yī)療器械管理質量（1）門診處方調配：檢查發(fā)現(xiàn)或被投訴查證不合格1次，扣科室1分。（2）住院藥品調配：檢查發(fā)現(xiàn)或被投訴查證不合格1次，扣科室1分。（3）臨床用藥指導：每月下科室1次，少1次用藥指導記錄扣科室1分。（4）藥品質量合格率100%：發(fā)現(xiàn)1次不合格，屬科室責任扣科室50500元，責任不在科室應負責追究供貨單位相應責任。（5）一次性器材質量合格率100%：發(fā)現(xiàn)1次不合格，屬科室責任扣科室50500元，責任不在科室應負責追究供貨單位相應責任。（6）藥品報損率：中成藥及西藥0.2%，飲片0.5%，每高0.1%，扣科室1分。（7）提高醫(yī)療設備利用率、完好率。設備維修及時率100，發(fā)現(xiàn)或被投訴維修不及時1次，扣科室2分。（七）其它1、醫(yī)療制度執(zhí)行情