無創(chuàng)機械通氣的臨床使用

1、1 無創(chuàng)機械通氣的臨床無創(chuàng)機械通氣的臨床 應(yīng)用應(yīng)用 新華醫(yī)院崇明分院急危重癥科 胡曉峰 2 3 目前無創(chuàng)通氣主要是指經(jīng)目前無創(chuàng)通氣主要是指經(jīng)口口/ /鼻面罩鼻面罩 實施的實施的無創(chuàng)正壓機械通氣無創(chuàng)正壓機械通氣 4 人工通氣的歷史回顧人工通氣的歷史回顧 5 圣經(jīng)上曾有發(fā)生于1300年前的口對口人工呼吸的描述. 祖國醫(yī)學(xué)的“金匱要略”、“華佗醫(yī)方”中也有1800年前 類似體外按壓人工呼吸的記載。 6 n到了15世紀，人們開始在動物身上施行氣管切開、氣管 插管及風(fēng)箱式正壓通氣技術(shù)。 n1792年首次在人身上實行了有創(chuàng)正壓機械通氣。因當初 的技術(shù)過于粗糙，相關(guān)設(shè)備也很簡陋，許多患者因氣胸 等嚴重并發(fā)癥

2、而死亡。到了1827年有學(xué)者向法國科學(xué)院 提交報告要求終止進行有創(chuàng)正壓通氣。 7 1929年JAMA雜志上刊登了有關(guān)應(yīng)用“鐵肺鐵肺”成功搶救一例 脊髓灰質(zhì)炎女孩的論文，引起了很大的轟動。 甲胄式鐵肺甲胄式鐵肺 8 其后因體外負壓通氣的種種弊端在應(yīng)用過程中逐漸暴露出來。到了 20世紀50年代以后，“鐵肺”逐漸讓位于技術(shù)得到很大改進的有創(chuàng) 正壓通氣技術(shù)。一直到現(xiàn)在，有創(chuàng)通氣技術(shù)得到了蓬勃發(fā)展。 1981年Sullivan首次報告了用無創(chuàng)CPAP治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜 合征。成為無創(chuàng)發(fā)展的里程碑。 我國的無創(chuàng)通氣技術(shù)是從近十年左右發(fā)展起來 9 回顧人工通氣的歷史，其發(fā)展過程是：無創(chuàng)（口 對口，人工

3、按壓）-有創(chuàng)（人工氣道風(fēng)箱式 正壓通氣）-無創(chuàng)（鐵肺）-有創(chuàng)（現(xiàn)代 正壓機械通氣）-有創(chuàng)與無創(chuàng)并存 10 11 l兩者的根本區(qū)別：兩者的根本區(qū)別： 呼吸機與患者的連接方式不同 無創(chuàng)通氣：以口/鼻面罩和患者相連 有創(chuàng)通氣：需建立有創(chuàng)人工氣道（氣管插管 或氣管切開） 這是正確理解和掌握無創(chuàng)通氣的基本點這是正確理解和掌握無創(chuàng)通氣的基本點 12 n高流量低壓力，漏氣補償能力較好 n監(jiān)測報警系統(tǒng)簡單 n通氣模式少 n多無空-氧混合器 n常為單管路 13 14 15 Resman 16 偉康BIPAP 17 n低流量高壓力，漏氣補償能力較差 n監(jiān)測報警系統(tǒng)完善 n通氣模式多 n多有空-氧混合器 n常為雙管

4、路 18 無創(chuàng)、有創(chuàng)呼吸機不宜互換使用 新一代渦輪呼吸機在一定程度上克服 了傳統(tǒng)無創(chuàng)呼吸機的不足，可兼作無 創(chuàng)、有創(chuàng)通氣 19 20 21 創(chuàng)傷性 病人依從性差 高感染率：呼吸機相關(guān)肺炎（VAP)、鼻竇炎 并發(fā)癥：肺容積損傷、肺氣壓傷、氣管-食管瘺等 醫(yī)護工作量極大：機器調(diào)試、病人的監(jiān)護、血氣監(jiān)護、無菌 操作 呼吸機依賴 費用昂貴 22 無創(chuàng)通氣所帶來的明顯益處無創(chuàng)通氣所帶來的明顯益處 非創(chuàng)傷 感染率低，幾乎沒有VAP 直接損傷輕微，并發(fā)癥少而輕 保留患者的正常功能（說話、進食、咳嗽），痛苦小，易 接受 使用方便，可以隨時上機，隨時撤機 輔助呼吸機依賴患者脫機，有助于早期脫機，縮短插管時縮短插

5、管時 間、縮短間、縮短ICU住院時間住院時間 明顯減少插管率明顯減少插管率 23 24 NPPV的缺點的缺點 1. 1.氧濃度無法精確控制；氧濃度無法精確控制； 2.2.死腔容量增加，死腔容量增加， 配合不佳時易造成低氧、配合不佳時易造成低氧、CO2CO2潴留；潴留； 3.3.無法準確的監(jiān)測通氣參數(shù)，潮氣量、分鐘通氣量可能不準無法準確的監(jiān)測通氣參數(shù)，潮氣量、分鐘通氣量可能不準 確；確； 4.4.可能會造成皮膚損傷、眼損傷、誤吸、呼吸道干燥、腹脹；可能會造成皮膚損傷、眼損傷、誤吸、呼吸道干燥、腹脹； 5.5.深部痰不易吸引；深部痰不易吸引； 6.6.需要患者的配合；需要患者的配合； 7.7.缺乏

6、必要的報警系統(tǒng)；缺乏必要的報警系統(tǒng)； 25 將人工氣道與正壓通氣的作用區(qū)分開將人工氣道與正壓通氣的作用區(qū)分開 v人工氣道人工氣道的治療作用的治療作用 氣道保護（呼吸道分泌物引流、防止誤吸）氣道保護（呼吸道分泌物引流、防止誤吸） 保證強有力的通氣支持保證強有力的通氣支持 v正壓通氣正壓通氣的治療作用的治療作用 從從“插管上機、撤機拔管插管上機、撤機拔管” 到到“上機不插管、拔管不撤機上機不插管、拔管不撤機” 26 l機械通氣治療地點地點的變化 從ICU擴展至普通病房 l機械通氣治療時機時機的變化 正壓通氣更早期介入 呼吸負荷增高、呼吸肌疲勞 輕中度呼衰 27 28 29 無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用范圍無創(chuàng)

7、通氣臨床應(yīng)用范圍 病人吸氣努力病人吸氣努力 流速流速/容量容量 正常正常 病理病理 A B C D 早期介入無創(chuàng)通氣早期介入無創(chuàng)通氣 垂危垂危 有創(chuàng)通氣上機時機有創(chuàng)通氣上機時機 拔管脫機后 30 31 無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣在臨床應(yīng)用方面無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣在臨床應(yīng)用方面 的關(guān)系的關(guān)系 相互補充相互補充 而不是而不是 相互代替相互代替 32 NPPV 急診科急診科 ICU 普通病房（呼吸普通病房（呼吸 、心內(nèi)、神內(nèi)、心內(nèi)、神內(nèi)、 婦產(chǎn)、兒科）婦產(chǎn)、兒科） 圍手術(shù)期（外科、麻醉）圍手術(shù)期（外科、麻醉） 家庭、社區(qū)家庭、社區(qū) 康復(fù)治療康復(fù)治療 無創(chuàng)通氣的適用場合無創(chuàng)通氣的適用場合 33 無創(chuàng)通氣的應(yīng)用范

8、圍 n預(yù)防呼吸衰竭預(yù)防呼吸衰竭 n 上腹部或胸部手術(shù)的患者：肺功能差、高齡、肥胖，上腹部或胸部手術(shù)的患者：肺功能差、高齡、肥胖， 可術(shù)前適應(yīng)，術(shù)后支持，避免呼衰發(fā)生可術(shù)前適應(yīng)，術(shù)后支持，避免呼衰發(fā)生 n康復(fù)治療康復(fù)治療 n COPD等緩解期患者，神經(jīng)肌肉疾病，睡眠呼吸暫停等緩解期患者，神經(jīng)肌肉疾病，睡眠呼吸暫停 等等 n治療呼吸衰竭治療呼吸衰竭 nCOPD急性發(fā)作、危急性發(fā)作、危重哮喘、心源性肺水腫、急性呼吸重哮喘、心源性肺水腫、急性呼吸 窘迫綜合征等窘迫綜合征等 34 面罩機械通氣的發(fā)展趨勢 n早期應(yīng)用 n呼吸衰竭的一線治療手段 n走向社區(qū)和家庭 35 NIPPV治療目的：治療目的： 36

9、無創(chuàng)通氣的禁忌癥無創(chuàng)通氣的禁忌癥 n心跳呼吸停止心跳呼吸停止 n不合作不合作 n合并其他器官功能衰竭（血流動力學(xué)不穩(wěn)定，合并其他器官功能衰竭（血流動力學(xué)不穩(wěn)定， 消化道大出血消化道大出血/穿孔，嚴重腦部疾病等）穿孔，嚴重腦部疾病等） n上氣道阻塞上氣道阻塞(排痰障礙）排痰障礙） n近期上腹部手術(shù)后近期上腹部手術(shù)后 n誤吸可能性高誤吸可能性高 n面部創(chuàng)傷面部創(chuàng)傷/術(shù)后術(shù)后/畸形畸形 37 無創(chuàng)通氣的相關(guān)基本 概念 38 BiPAP 的定義的定義 n定義：在病人吸氣相機器給予一個較高的壓力 IPAP（PSV），在呼氣相給予一個相對較低的 壓力EPAP（PEEP），所謂雙水平氣道正壓 39 BiPA

10、P的模擬曲線 10 5 P（cmH2O） T（min） BiPAP 模擬曲線 40 BiPAP：雙水平氣道內(nèi)正壓：雙水平氣道內(nèi)正壓 41 nIPAP（Inspiratory Positive Airway Pressure 吸氣相 氣道正壓） 幫助病人克服阻力，增加通氣量，減少 病人呼吸做功。 nEPAP（Expiratory Positive Airway Pressure 呼氣相 氣道正壓） 抵消病人的內(nèi)源性PEEP，防止過度充氣； 增加功能殘氣量，改善氧合；減少肺水腫；減 少CO2重復(fù)呼吸。 42 nPS（Pressure Support 支持壓力） PS = IPAP EPEP，即吸氣

11、壓與呼氣壓的差值，PS越大， 病人獲得的潮氣量就越大。 43 lIPAP=15cmH2O lEPAP=5cmH2O l PS=IPAP-EPAP=10cmH2O 44 支持壓力與潮氣量支持壓力與潮氣量 45 使用使用BiPAP呼吸機時呼吸機時 潮氣量 = 病人努力+支持壓力（PS） 彈性阻力氣道阻力 VT = Effort+PS - Rels- Rres 46 病人的潮氣量受多方面因素影響： n病人自主呼吸的努力程度 n支持壓力的大小 n病人呼吸氣道阻力 n病人肺的順應(yīng)性 在其他因素不變的情況下，調(diào)大支 持壓力，可以獲得更大的潮氣量。 影響潮氣量的因素 47 無創(chuàng)呼吸機無創(chuàng)呼吸機的通氣模式的通

12、氣模式 nS：自主呼吸模式：自主呼吸模式 nT：時間控制模式：時間控制模式 nS/T：自主呼吸：自主呼吸/時間控制自動切換模式時間控制自動切換模式 nCPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式：持續(xù)氣道正壓通氣模式 n; 48 什么是什么是S模式模式?用于哪些病人用于哪些病人? Spontaneous自主呼吸模式自主呼吸模式 n病人有自主呼吸或能自主觸發(fā)呼吸機送氣，呼病人有自主呼吸或能自主觸發(fā)呼吸機送氣，呼 吸機僅提供吸機僅提供IPAP和和EPAP，病人自主控制呼吸，病人自主控制呼吸 頻率和吸呼比頻率和吸呼比/吸氣時間吸氣時間 n相當于相當于PSV+PEEP/CPAP n用于自主呼吸良好的病人用于自主呼吸

13、良好的病人 49 S模式特點 1.呼吸完全由患者觸發(fā); 2.每次自主呼吸都觸發(fā)IPAP及EPAP的壓力支持。 50 51 什么是什么是T模式模式?用于哪些病人用于哪些病人? Timed時間控制模式時間控制模式 n病人無自主呼吸或不能自主觸發(fā)呼吸機送氣，病人無自主呼吸或不能自主觸發(fā)呼吸機送氣， 呼吸機完全控制病人的呼吸，提供呼吸機完全控制病人的呼吸，提供IPAP、 EPAP、BPM、Ti n相當于相當于PCV-C n主要用于無自主呼吸或自主呼吸弱的病人主要用于無自主呼吸或自主呼吸弱的病人 52 T模式特點 1.呼吸完全由呼吸機決定(RR) 2.呼吸周期完全由呼吸機決定。 53 54 什么是什么是

14、S/T模式模式?用于哪些病人用于哪些病人? Spontaneous/Timed 自主呼吸與時間控制自動切換模式自主呼吸與時間控制自動切換模式 n當病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對應(yīng)的周當病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對應(yīng)的周 期時，為期時，為S模式；當病人的呼吸周期大于后備模式；當病人的呼吸周期大于后備 通氣頻率時，為通氣頻率時，為T模式模式 55 Spontaneous/Timed n自動切換點：后備通氣頻率對應(yīng)的周期自動切換點：后備通氣頻率對應(yīng)的周期 n如：如：BPM=10次次/分，呼吸周期分，呼吸周期=60秒秒/10=6秒，秒， 則呼吸機等待則呼吸機等待6秒，如病人在秒，如病人在6秒內(nèi)能

15、觸發(fā)呼吸秒內(nèi)能觸發(fā)呼吸 機，呼吸機則為機，呼吸機則為S工作模式，相反為工作模式，相反為T模式模式 n相當于相當于PSV+PEEP/PCV-C n使用最普遍，用于各種病人使用最普遍，用于各種病人 56 S/T模式特點和所設(shè)指標 特點： 1.在自主呼吸時以S模式進行; 2.在所設(shè)定時間內(nèi)無自主呼吸則行強制通氣(T)。 57 58 什么是什么是CPAP模式模式?用于哪些病人用于哪些病人? nContinueous Positive Airway Pressure n持續(xù)氣道正壓通氣持續(xù)氣道正壓通氣 n病人有較強的自主呼吸，呼吸機在吸氣相和呼病人有較強的自主呼吸，呼吸機在吸氣相和呼 氣相均提供一個相同

16、的壓力，幫助病人打開氣氣相均提供一個相同的壓力，幫助病人打開氣 道道 n主要用于主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥、 自主呼吸較強、只需呼吸機稍微輔助的病人自主呼吸較強、只需呼吸機稍微輔助的病人 59 CPAP特點和需設(shè)定的指標 特點： 只提供恒定的壓力，IPAP=EPAP 所設(shè)指標： 1.CPAP：4-20 cmH2O 60 設(shè)定此呼吸模式后，呼吸機不僅會增進病人的 自主呼吸，當病人呼吸頻率低于備用呼吸頻率 時還會輸出額外的呼吸頻率。 61 62 IPAP：Inspiratory Positive Airway Pressure(吸氣相氣道 正壓） EPAP：

17、Expiratory Positive Airway Pressure(呼氣相氣道 正壓） BiPAP 呼吸機參數(shù)設(shè)置呼吸機參數(shù)設(shè)置 63 無創(chuàng)呼吸機的調(diào)整-壓力 nIPAP:相當于壓力支持通氣 PSV nEPAP:相當于呼氣末正壓 PEEP 64 無創(chuàng)呼吸機的調(diào)整-IPAP 范圍:525cmH2O 初設(shè):8cmH2O,逐漸升高. 65 無創(chuàng)呼吸機的調(diào)整-IPAP 原則:以最低的IPAP,使PaO2 50mmHg ,SaO2 90% 66 無創(chuàng)呼吸機的調(diào)整-EPAP 作用:保持呼氣時肺泡開放,促進氧合 范圍: 425cmH2O 初設(shè)48cmH2O 67 無創(chuàng)呼吸機的調(diào)整-EPAP 慢性呼吸衰竭

18、,有內(nèi)源性呼氣末正 壓存在(PEEPi),平均7cmH2O ,設(shè)定 EPAP為47cmH2O 便可. 68 無創(chuàng)呼吸機的調(diào)整-EPAP 急性呼吸衰竭(ARDS) EPAP 10cmH2O 69 無創(chuàng)呼吸機的調(diào)整-EPAP n注意: n 提高EPAP同時調(diào)整IPAP 70 BiPAP 呼吸機參數(shù)設(shè)置呼吸機參數(shù)設(shè)置 BPM(Rate)：Breaths Per Minute呼吸頻率 IPAP%(I-time)：I:E Ratio吸呼比 Rise Time：壓力上升時間 O2%：氧濃度% 71 BPM(Rate)：呼吸頻率 n設(shè)置:基礎(chǔ)R-2次/分 72 RISE TIME升壓時間調(diào)節(jié)舒適 度 升壓時

19、間為壓力從呼氣壓增加到吸氣壓所需時間。 升壓時間越長，吸氣壓升高越柔和。調(diào)節(jié)升壓時間長可使病人 獲得最佳舒適度。病人獲得充分的氣流而不會明顯感覺到吸氣壓 水平的轉(zhuǎn)變，但是對高通氣量需求高的病人，設(shè)置最短升壓時間 將有助于減少病人的呼吸作功 73 I:E Ratio吸呼比 nI:E Ratio吸呼比 33% 74 報 警（Alarms） 1. 未連接(Disconnect): off on:秒 2. 最低分鐘通氣量（Low min Vent): off on:20L/min 3. 窒息(Apnea) off on:5-20秒 75 無創(chuàng)通氣的實施標準與適應(yīng)無創(chuàng)通氣的實施標準與適應(yīng) 證證 76 神

20、志清楚，合作治療 無需氣道保護（氣道分泌物、誤吸） 血流動力學(xué)穩(wěn)定 無影響使用鼻/面罩的面部損傷 合適的鼻/面罩 77 78 l呼吸心跳停止 l自主呼吸微弱、昏迷 l合并其他器官功能衰竭（消化道大出血/穿 孔、嚴重腦部疾病、血流動力學(xué)不穩(wěn) l面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形 l誤吸的可能性極高 l不合作 79 l 嚴重低氧血癥嚴重低氧血癥 l 嚴重酸中毒嚴重酸中毒 l 氣道分泌物多氣道分泌物多/ /排痰障礙排痰障礙 l 嚴重感染嚴重感染 l 極度緊張極度緊張 l 嚴重肥胖嚴重肥胖 l 上氣道機械性阻塞上氣道機械性阻塞 80 在與在與非機械通氣非機械通氣治療的對比中動態(tài)把握應(yīng)用指征治療的對比中動態(tài)把握應(yīng)用指

21、征 在 與在 與 有 創(chuàng) 通 氣有 創(chuàng) 通 氣 的 對 比 中 動 態(tài) 把 握 應(yīng) 用 指 征的 對 比 中 動 態(tài) 把 握 應(yīng) 用 指 征 關(guān)鍵詞：關(guān)鍵詞： 對比對比 動態(tài)動態(tài) 孰更有效孰更有效/好用？好用？ 代價、副作用更?。看鷥r、副作用更??？ 81 1.COPD1.COPD慢性呼衰急性加重：慢性呼衰急性加重： 此時主要的病理生理改變?yōu)闅獾雷枇ι?、肺動態(tài)過度充氣形成 PEEPi，呼吸驅(qū)動增強、呼吸肌疲勞等。 有報告證明，在急性加重期，PEEPi平均為6.52.5cmH2O。因此， 為克服PEEPi，所需呼吸功消耗要增加435%之多。 82 早期應(yīng)用無創(chuàng)通氣，選擇PEEP值為PEEPi的8

22、5%以下，可以有效減 少呼吸功的消耗，緩解呼吸肌疲勞，避免人工氣道的建立。 歐洲的一項研究表明，接受無創(chuàng)通氣可使氣管插管率從74%降至 24%，平均住院日從3533天降至2317天，但兩組病人的死亡率 無顯著性差異（32%，27%）。 83 84 n行無創(chuàng)通氣治療原則上要求患者神志清醒能夠配 合治療，但是COPD合并二氧化碳潴留引起的意識 障礙并不是絕對禁忌證。經(jīng)有效的通氣治療后隨 著PaCO2下降多數(shù)患者的意識會明顯改善。 85 l心源性肺水腫是無創(chuàng)通氣很好的適應(yīng)證之一. lPEEP（EPAP）正壓通氣可增加肺泡內(nèi)壓，有對抗肺水 腫的作用,改善通氣/血流比值，從而改善氧合. lIPAP的支持

23、壓增加肺泡通氣量，從而改善氧合 86 多數(shù)研究認為低水平的PEEP（5cmH2O） 能夠改善基礎(chǔ)心功能較差患者的心輸量 但是PEEP過高反而會增加肺血管阻力。 87 PEEP與心臟與心臟 88 3.3.重癥支氣管哮喘：重癥支氣管哮喘： 嚴重哮喘發(fā)作時的PEEPi可達919cmH2O，無創(chuàng)通氣加用外在 PEEP可有效對抗PEEPi，當PEEP為7cmH2O時，小支氣管可擴張 1mm，中等支氣管可擴張2mm，可以明顯減輕氣道阻力。 無創(chuàng)通氣的應(yīng)用也可以緩解呼吸肌的疲勞，減輕因胸內(nèi)壓過度 波動對血流動力學(xué)的影響。 89 n多數(shù)學(xué)者認為無創(chuàng)通氣對重癥哮喘可起到藥物難以起到的治療作 用，但目前無創(chuàng)通氣應(yīng)

24、用于哮喘的臨床經(jīng)驗遠不如COPD多，尚有 待于今后的進一步實踐。 90 4.4.手術(shù)后呼吸功能障礙：手術(shù)后呼吸功能障礙： n胸部、上腹部手術(shù)后患者FVC、FRC以及PaO2降低，無創(chuàng)通氣可增 加FRC，改善氣體交換，預(yù)防、治療術(shù)后肺不張，幫助患者平穩(wěn)渡 過術(shù)后最初階段具有積極的意義。 91 5.5.有創(chuàng)通氣撤機過程中：有創(chuàng)通氣撤機過程中： n有創(chuàng)通氣在去除人工氣道后，用無創(chuàng)“序貫”通氣治療可幫助患 者順利脫離呼吸機。 n國外及國內(nèi)朝陽醫(yī)院的研究都證明，當COPD患者肺部感染得到控 制后，及時將有創(chuàng)通氣改為無創(chuàng)通氣可以減少有創(chuàng)通氣的并發(fā)癥， 縮短有創(chuàng)通氣時間，降低醫(yī)療費用。 92 n當然何時從有

25、創(chuàng)通氣轉(zhuǎn)為無創(chuàng)通氣，除肺部感染外，還受到許多 其他條件的制約，如營養(yǎng)狀況、呼吸中樞驅(qū)動能力、呼吸肌疲勞 等，尚有待于進一步研究。 93 6.6.阻塞性睡眠功能障礙（阻塞性睡眠功能障礙（OSASOSAS）：）： n輕癥OSAS患者單獨應(yīng)用CPAP即可，對于伴有呼吸肌疲勞的患者可 采用PSV+PEEP的方法。CPAP對于OSAS的治療作用已得到大量的臨 床驗證，其療效十分肯定。 94 7.7.其他呼吸系統(tǒng)障礙疾?。浩渌粑到y(tǒng)障礙疾病： n重癥肺炎； n急性肺損傷、ARDS早期； n神經(jīng)肌肉性疾?。ǚ伪盟ソ撸?n胸壁限制性疾?。ㄈ缂怪鶄?cè)彎、外科胸壁成形術(shù)后等）； n急進性肺間質(zhì)肺炎； n 95

26、n到目前為止，無創(chuàng)通氣究竟適應(yīng)那些疾病引起的呼吸功能障礙的治 療仍不是十分清楚，爭論也較大，仍有待于符合循證醫(yī)學(xué)要求的臨 床實踐來驗證。原則上，只要能適應(yīng)鼻面罩這種連接方式的急慢性 呼吸衰竭均可以嘗試應(yīng)用，但無創(chuàng)通氣更適合那些預(yù)計病情會很快 逆轉(zhuǎn)的急性呼吸衰竭患者（如心源性肺水腫）、以呼吸肌疲勞為主 要原因的疾?。ㄈ鏑OPD合并呼吸衰竭急性發(fā)作）。 96 n對于典型的ARDS，因最終大多數(shù)患者難以避免人工氣 道的建立進行有創(chuàng)機械通氣，一般不推薦應(yīng)用無創(chuàng)通 氣。但也有學(xué)者認為，對于早期ARDS或急性肺損傷適 當應(yīng)用無創(chuàng)通氣有可能避免氣管插管。 97 無創(chuàng)呼吸機無創(chuàng)呼吸機操作技巧操作技巧 98 無

27、創(chuàng)通氣的應(yīng)用 經(jīng) 常 是“ 用 不 好” 而 不 是“ 不 好 用” 99 BiPAP呼吸機與病人的連接呼吸機與病人的連接 100 （一）充分了解和熟悉機器（一）充分了解和熟悉機器 v了解和熟悉機器原理及操作 v無創(chuàng)通氣治療預(yù)案 v強烈建議醫(yī)務(wù)人員親自體會 101 l適合行適合行NIPPV的患者的患者 l可以嘗試可以嘗試NIPPV的患者的患者 l不宜行不宜行NIPPV的患者的患者 102 正確選擇病人正確選擇病人 v 早期發(fā)現(xiàn)患者輔助通氣的潛在需求早期發(fā)現(xiàn)患者輔助通氣的潛在需求 v 神志清楚，能夠配合的患者神志清楚，能夠配合的患者 v 痰量不多，可自主有效咯痰患者痰量不多，可自主有效咯痰患者

28、v 血流動力學(xué)穩(wěn)定血流動力學(xué)穩(wěn)定 v 掌握掌握BiPAP呼吸機的早期上機指征呼吸機的早期上機指征 103 上機指征（時機）上機指征（時機） v輕到中等程度的呼吸困難，呼吸頻率25/min 但小于35次/分 v動用輔助呼吸肌 v胸腹矛盾運動 v pH7.30， PaCO2 45mmHg，但 60 lpm = 漏氣警報 123 墻壁氧流量與面罩氧濃度對應(yīng)關(guān)系墻壁氧流量與面罩氧濃度對應(yīng)關(guān)系 n氧氣流量氧氣流量 2 4 6 8 10升升 /分分 n面罩氧濃度面罩氧濃度 27% 34% 41% 50% 54% 124 125 逐漸增加IPAP 每次13cmH2O，不得超過30cmH2O 26min增加1

29、次 直至呼吸平穩(wěn)，達到目標潮氣量目標潮氣量 逐漸增加EPAP至47cmH2O IPAP隨EPAP同步增加 根據(jù)SaO2或PaO2調(diào)節(jié)氧流量 氧流量不宜過大 低 高、逐步調(diào)節(jié) 126 NIPPV的操作-上機后的監(jiān)測 l鼻/面罩與面頰接觸部是否漏氣 -漏氣的危害：影響人-機協(xié)調(diào)性 l人機協(xié)調(diào)性判斷 主要是指患者呼吸氣時相與呼吸機高低 壓力轉(zhuǎn)換是否一致 望、聞、問、切 l通氣效果 及時調(diào)整、與患者交流 如何交流？ 127 注意連接順序注意連接順序 切忌先將面罩連接好呼吸機，再固定面罩切忌先將面罩連接好呼吸機，再固定面罩 此時此時BiPAP呼吸機因漏氣量大，引起很大的漏氣補呼吸機因漏氣量大，引起很大的

30、漏氣補 償，吸氣流量從償，吸氣流量從40-60L/min猛增到猛增到100-150L/min， 氣流沖擊臉部，仍達不到預(yù)置壓力，呈持續(xù)吸氣狀氣流沖擊臉部，仍達不到預(yù)置壓力，呈持續(xù)吸氣狀 態(tài)態(tài) 氣流太大，患者透不過氣，不能切換為呼氣，難以氣流太大，患者透不過氣，不能切換為呼氣，難以 忍受，所以面罩漏氣較多，氣流過大，實際潮氣量忍受，所以面罩漏氣較多，氣流過大，實際潮氣量 不大，不利不大，不利CO2排出排出，患者感呼吸困難，難以接受，患者感呼吸困難，難以接受 128 n呼吸困難癥狀緩解 n輔助呼吸肌動用消失/減少 調(diào)節(jié)EPAP n可見較明顯的胸廓起伏、呼吸音清晰 n監(jiān)測到潮氣量較大，呼吸頻率及心率

31、減慢 nSpO2及血氣指標改善 NIPPV的操作-上機后的監(jiān)測 129 治療無效的常見原因 n患者不能耐受患者不能耐受 n病人的適應(yīng)癥不夠病人的適應(yīng)癥不夠 n通氣模式不適合通氣模式不適合 IPAPIPAP、EPAPEPAP水平不合適水平不合適 觸發(fā)及切換不靈敏觸發(fā)及切換不靈敏 n排痰不暢排痰不暢 誤吸誤吸 n漏氣過多漏氣過多 n血流動力學(xué)不穩(wěn)定血流動力學(xué)不穩(wěn)定 意識狀態(tài)、基礎(chǔ)肺功意識狀態(tài)、基礎(chǔ)肺功 能等過差能等過差 調(diào)整調(diào)整 中止中止 130 通氣通氣2 2小時后呼吸困難加重或氣體交換無改小時后呼吸困難加重或氣體交換無改 善（善（PCOPCO2 2下降下降 16% 16%，PH PH 7.30

32、 ，POPO2 2 6小時小時 逐漸撤機：延長間隔時間逐漸撤機：延長間隔時間 降低氧濃度或降低氧濃度或PS 馬上撤機：單純吸氧馬上撤機：單純吸氧 133 BiPAP呼吸機呼吸機重新上機重新上機 撤機失敗的原因：撤機失敗的原因： n上機時間過短上機時間過短 n撤機過快撤機過快 n對病情預(yù)估不足對病情預(yù)估不足 n白天疲倦，一般情況相對穩(wěn)定白天疲倦，一般情況相對穩(wěn)定 夜間通氣支夜間通氣支 持持 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： nRR 30 bpm n動用輔助呼吸肌肉動用輔助呼吸肌肉 胸腹矛盾運動胸腹矛盾運動 134 使用中的常見問題及解決方法 135 不耐受 136 呼吸困難癥狀不改善或加重的常 見原因 n精

33、神緊張精神緊張 n吸入氧過低吸入氧過低 nEPAPi過高，過高，EPAP不夠不夠 n支持壓力不足支持壓力不足 n可能存在未發(fā)現(xiàn)的禁忌癥，如未經(jīng)引流的氣胸可能存在未發(fā)現(xiàn)的禁忌癥，如未經(jīng)引流的氣胸 n其它非醫(yī)學(xué)因素其它非醫(yī)學(xué)因素 137 解決方法解決方法： n 加強病人輔導(dǎo)和訓(xùn)練 n 仔細查體排除禁忌征 n 適當調(diào)整呼吸機參數(shù) 138 低氧血癥改善不明顯的常見原因 nI PAP？ n氧源？氧源？ n氧流量或吸入氧濃度？氧流量或吸入氧濃度？ n分泌物？分泌物？ n治療時間？治療時間？ n其它措施？其它措施？ 139 解決方法解決方法： n適當提高適當提高IPAP水平，同時提高水平，同時提高EPAP

34、n 提高吸入氧流量提高吸入氧流量 n 延長治療時間延長治療時間 n 調(diào)整其它治療措施調(diào)整其它治療措施 140 CO2潴留改善不明顯的常見原因 n支持壓力？支持壓力？ n漏氣量？漏氣量？ nEPAP？ n分泌物？分泌物？ n其它治療？其它治療？ n治療時間治療時間 141 解決方法解決方法 n增大壓差增大壓差 n適當增大漏氣量：適當增大漏氣量： n 打開鼻罩的所有開口或適當松動鼻罩打開鼻罩的所有開口或適當松動鼻罩 n 在鼻罩處接入在鼻罩處接入4-5L/min的氧流量的氧流量 n 采用采用PEV排氣閥排氣閥 n適當提高適當提高EPAP，抵消，抵消PEEPi n調(diào)整其它治療調(diào)整其它治療 142 同步

35、差 n患者因素:1.呼吸過快:放慢呼吸,練習(xí)腹式呼吸 2.低氧血癥糾正:提高FiO2,提高IPAP 或EPAP 3.氣道阻力過高:排痰.解痙劑 4.精神緊張 n呼吸機因素: n 1.漏氣過多: 2.參數(shù)設(shè)置不合理:CPAP,S/T ,Rise time ,Ti 3.觸發(fā)靈敏度不合適：對呼吸較快者設(shè)較高的觸發(fā) 靈敏度；對呼吸較慢而無力者設(shè)較低的觸發(fā)靈敏度。 143 口咽干燥 多見于使用鼻罩又有經(jīng)口漏氣時,寒冷季節(jié)尤 為明顯。避免漏氣(能夠明顯降低通過口咽部的 氣流量)和間歇喝水通常能夠緩解癥狀 也可使用加溫濕化器。然而,由于水蒸汽冷 凝的作用,會有較多的水在面罩和管道內(nèi)沉積; 也有患者訴悶熱不適

36、。因此應(yīng)該根據(jù)每個患者 的具體情況而選用。 144 恐懼(幽閉癥): 部分患者對帶面罩,尤其是口鼻面罩有恐懼心 理,導(dǎo)致緊張或不接受NPPV治療。合適的教育 和解釋通常能減輕或消除恐懼。觀察其他患者 成功地應(yīng)用NPPV治療,有利于提高患者的信心 和接受性。 獲得患者的信任 145 胃脹氣 n以最低的壓力保證PaO2 50mmHg n少說話 n胃腸減壓：在IPAP20cmH2O時可用胃腸減壓！ 避免吸氣壓25cmH2O,間斷應(yīng)用NPPV n避免碳酸飲料攝入 146 誤吸 n有誤吸可能的患者盡量不用 n半臥位 n避免飽餐后立即無創(chuàng)通氣 147 排痰障礙 n NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困難，往往 與患者通氣需求較大，或伴有較大漏氣量，使 總的通氣量過大而不能充分濕化有關(guān)。應(yīng)保證 足夠的液體量，少量多次飲水，應(yīng)用功能較強 的主動加溫濕化器，間歇讓患者主動咳嗽(將呼 吸機