血透患者容量監(jiān)測(cè)

1、體液 細(xì)胞內(nèi)液（細(xì)胞內(nèi)液（ICFICF）占占 40% 40% 細(xì)胞外液（細(xì)胞外液（ECFECF）占占 20% 20% 血漿占體重的血漿占體重的 5%5% （約（約4.5%4.5%，臨床上按，臨床上按5%5%計(jì)算）計(jì)算） 組織間液占體重的組織間液占體重的15%15% （IFVIFV） l成人體液成人體液 l（ 占體重的占體重的60%） 如何改善透析患者的容量？ 如果你不能如果你不能評(píng)估評(píng)估它它 你就不能你就不能管理管理好它好它 排除體內(nèi)多余水分 如何確定干體重如何確定干體重 血透中如何確定脫水量血透中如何確定脫水量 干體重 Henerson LwHenerson Lw認(rèn)為：干體重定義為不認(rèn)為：干

2、體重定義為不 存在透析間期高血壓和透析過(guò)程中低存在透析間期高血壓和透析過(guò)程中低 血壓的情況下，患者所能耐受的最低血壓的情況下，患者所能耐受的最低 透析后體重。透析后體重。 如何評(píng)估干體重 臨床評(píng)估法臨床評(píng)估法 放射學(xué)評(píng)估法放射學(xué)評(píng)估法 超聲下腔靜脈寬度測(cè)定法超聲下腔靜脈寬度測(cè)定法 放射性同位素測(cè)定法放射性同位素測(cè)定法 血漿心鈉素和環(huán)磷酸鳥苷測(cè)定法血漿心鈉素和環(huán)磷酸鳥苷測(cè)定法 生物電阻抗法生物電阻抗法 在線血容量監(jiān)測(cè)法在線血容量監(jiān)測(cè)法 臨床評(píng)估法 透析前透析前血壓和體重，脛骨前水腫血壓和體重，脛骨前水腫, , 胸部聽診胸部聽診 查肺水腫體征查肺水腫體征，評(píng)估頸靜脈壓力評(píng)估頸靜脈壓力 透析期間透析

3、期間狀況和癥狀：食欲、呼吸困難或端狀況和癥狀：食欲、呼吸困難或端 坐呼吸、近期抗高血壓藥物使用情況坐呼吸、近期抗高血壓藥物使用情況 透析過(guò)程中透析過(guò)程中并發(fā)癥的發(fā)生率：低血壓、抽搐、并發(fā)癥的發(fā)生率：低血壓、抽搐、 惡心惡心 透析后透析后狀況：體重、血壓、體位性低血壓狀況：體重、血壓、體位性低血壓 容量負(fù)荷過(guò)重容量負(fù)荷過(guò)重 胸悶、顏面下肢水胸悶、顏面下肢水 腫、肺部啰音、高血壓等；腫、肺部啰音、高血壓等； 容量負(fù)荷不足容量負(fù)荷不足肌肉痙攣、乏力、低肌肉痙攣、乏力、低 血壓等血壓等 放射學(xué)評(píng)估法 根據(jù)胸部根據(jù)胸部X X光片心胸比（光片心胸比（CTRCTR）來(lái)判斷）來(lái)判斷 干體重干體重 PoggiP

4、oggi研究認(rèn)為：研究認(rèn)為： 男性男性50%50% 女性女性55% 55% 考慮水負(fù)荷過(guò)多考慮水負(fù)荷過(guò)多 局限性局限性 不能準(zhǔn)確確定脫水量不能準(zhǔn)確確定脫水量 滯后性滯后性 受多種因素影響受多種因素影響 左室肥厚左室肥厚 心包積液心包積液 橫位心橫位心 超聲下腔靜脈寬度測(cè)定法 19891989年年CheriexCheriex利用心臟彩色超聲測(cè)定利用心臟彩色超聲測(cè)定 下腔靜脈寬度（下腔靜脈寬度（IVCIVC），發(fā)現(xiàn)與平均右房壓高），發(fā)現(xiàn)與平均右房壓高 度相關(guān)，右房壓是判斷血容量狀態(tài)的良好參度相關(guān)，右房壓是判斷血容量狀態(tài)的良好參 數(shù)，提出利用數(shù)，提出利用IVCIVC評(píng)估干體重評(píng)估干體重 特點(diǎn)：簡(jiǎn)單迅

5、速、無(wú)創(chuàng)、良好的重復(fù)性特點(diǎn)：簡(jiǎn)單迅速、無(wú)創(chuàng)、良好的重復(fù)性 局限性：局限性： 主要反映血管內(nèi)容積，不能反映人體主要反映血管內(nèi)容積，不能反映人體 全部容量狀態(tài)全部容量狀態(tài) 透析結(jié)束即刻測(cè)量透析結(jié)束即刻測(cè)量VCDVCD常導(dǎo)致干體重的常導(dǎo)致干體重的 低估。臨床上推薦透析后至少兩個(gè)小時(shí)再低估。臨床上推薦透析后至少兩個(gè)小時(shí)再 測(cè)定，受到一定的局限性測(cè)定，受到一定的局限性 放射性同位素測(cè)定法 應(yīng)用放射性同位素硫（應(yīng)用放射性同位素硫（35 35SO SO4 4）或溴化鈉）或溴化鈉 （NaBNaB2 2）測(cè)定細(xì)胞外液容量（）測(cè)定細(xì)胞外液容量（EFVEFV），用重水測(cè)），用重水測(cè) 定總體水量，應(yīng)用定總體水量，應(yīng)用

6、示蹤技術(shù)，測(cè)定示蹤劑稀示蹤技術(shù)，測(cè)定示蹤劑稀 釋后的濃度，根據(jù)稀釋法原理，計(jì)算出細(xì)胞外釋后的濃度，根據(jù)稀釋法原理，計(jì)算出細(xì)胞外 液容積（液容積（EFVEFV）和總體水（）和總體水（TBWTBW）容積，對(duì)比透）容積，對(duì)比透 析前后體液量，評(píng)估是否達(dá)到干體重。析前后體液量，評(píng)估是否達(dá)到干體重。 特點(diǎn)：結(jié)果準(zhǔn)確，被用作檢驗(yàn)其它測(cè)定方法特點(diǎn)：結(jié)果準(zhǔn)確，被用作檢驗(yàn)其它測(cè)定方法 可信度的金標(biāo)準(zhǔn)可信度的金標(biāo)準(zhǔn) 局限性：價(jià)格昂貴、耗時(shí)長(zhǎng)久、不易重復(fù)、局限性：價(jià)格昂貴、耗時(shí)長(zhǎng)久、不易重復(fù)、 放射性損傷放射性損傷 目前，只適于實(shí)驗(yàn)研究，不適于臨床動(dòng)目前，只適于實(shí)驗(yàn)研究，不適于臨床動(dòng) 態(tài)常規(guī)評(píng)價(jià)態(tài)常規(guī)評(píng)價(jià) 血漿心鈉

7、素和環(huán)磷酸鳥苷測(cè)定法 許多研究表明許多研究表明 血液透析患者血漿血液透析患者血漿ANPANP水平和透析水平和透析 間期體重增長(zhǎng)量以及透析中體重的降低呈相間期體重增長(zhǎng)量以及透析中體重的降低呈相 關(guān)性，因此提出關(guān)性，因此提出ANPANP可反映透析患者的容量狀可反映透析患者的容量狀 態(tài)。態(tài)。 局限性局限性 由于由于ANPANP呈脈沖式分泌，常呈脈沖式分泌，常 溫下易降解，血漿半衰期短等因素的溫下易降解，血漿半衰期短等因素的 影響，使影響，使ANPANP的準(zhǔn)確測(cè)定受到限制的準(zhǔn)確測(cè)定受到限制 cGMPcGMP較較ANPANP對(duì)高容量狀態(tài)更敏感，對(duì)高容量狀態(tài)更敏感， 且室溫下較穩(wěn)定，可用放免法測(cè)定，且室溫

8、下較穩(wěn)定，可用放免法測(cè)定， 所以比所以比ANPANP更為準(zhǔn)確更為準(zhǔn)確 生物電阻抗法 原理原理 研究表明血液透析時(shí)患者細(xì)胞內(nèi)、外研究表明血液透析時(shí)患者細(xì)胞內(nèi)、外 液的變化與人體阻抗值的變化有高度相關(guān)性，液的變化與人體阻抗值的變化有高度相關(guān)性， 因此可以用阻抗值作為評(píng)估干體重的指標(biāo)。因此可以用阻抗值作為評(píng)估干體重的指標(biāo)。 低頻電流不能穿透細(xì)胞膜反映細(xì)胞外容量低頻電流不能穿透細(xì)胞膜反映細(xì)胞外容量 （ECVECV） 高頻電流可穿透細(xì)胞膜，反映總水容量高頻電流可穿透細(xì)胞膜，反映總水容量 由此判定患者的干體重由此判定患者的干體重 特點(diǎn)特點(diǎn) 安全簡(jiǎn)便、結(jié)果準(zhǔn)確、重復(fù)性好、費(fèi)用安全簡(jiǎn)便、結(jié)果準(zhǔn)確、重復(fù)性好、費(fèi)

9、用 低、可床邊應(yīng)用，無(wú)創(chuàng)的容量測(cè)定方法低、可床邊應(yīng)用，無(wú)創(chuàng)的容量測(cè)定方法 在線血容量監(jiān)測(cè)法 在線血容量監(jiān)測(cè)是指透析過(guò)程中監(jiān)在線血容量監(jiān)測(cè)是指透析過(guò)程中監(jiān) 測(cè)相對(duì)血容量的變化，相對(duì)血容量是指測(cè)相對(duì)血容量的變化，相對(duì)血容量是指 當(dāng)前血容量與透析起始血容量之比當(dāng)前血容量與透析起始血容量之比 原理原理 血容量測(cè)定儀（血容量測(cè)定儀（BVMBVM）運(yùn)用超聲波測(cè)量）運(yùn)用超聲波測(cè)量 原理，可在線自動(dòng)記錄透析患者血容量的變?cè)恚稍诰€自動(dòng)記錄透析患者血容量的變 化，并根據(jù)相對(duì)血容量（化，并根據(jù)相對(duì)血容量（RBVRBV）制定相應(yīng)的超）制定相應(yīng)的超 濾率，通過(guò)控制超濾來(lái)調(diào)控血透時(shí)血壓的變?yōu)V率，通過(guò)控制超濾來(lái)調(diào)控血透

10、時(shí)血壓的變 化，防止血透過(guò)程中出現(xiàn)低血壓和高血壓化，防止血透過(guò)程中出現(xiàn)低血壓和高血壓 特點(diǎn)特點(diǎn) 無(wú)創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)便，有利于無(wú)創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)便，有利于 調(diào)整干體重，對(duì)于防治透析過(guò)程中的調(diào)整干體重，對(duì)于防治透析過(guò)程中的 低血壓和高血壓具有重要的臨床價(jià)值低血壓和高血壓具有重要的臨床價(jià)值 臨床體征 生命體征：血壓，心率生命體征：血壓，心率 物理診查：物理診查： 浮腫浮腫 頸靜脈頸靜脈 肝頸靜脈回流征肝頸靜脈回流征 皮膚皮膚 心、肺聽診心、肺聽診 輔助檢查 心心/ /胸比例胸比例 動(dòng)態(tài)心動(dòng)態(tài)心/ /胸比例胸比例 中心靜脈超聲中心靜脈超聲 心臟超聲心臟超聲 生物電阻抗生物電阻抗 如何確定脫水量 血液透析脫水方

11、式 血液透析脫水方式就如同從水井中抽水血液透析脫水方式就如同從水井中抽水 抽水速度過(guò)快可將水井中水抽干抽水速度過(guò)快可將水井中水抽干 抽水速度適中可保持水井水位穩(wěn)定抽水速度適中可保持水井水位穩(wěn)定 容量過(guò)多的分類 全身性（分布均勻）全身性（分布均勻） 中心性（有效循環(huán)量）中心性（有效循環(huán)量） 漿膜腔積液（尤其是腹腔積液）漿膜腔積液（尤其是腹腔積液） 重度低蛋白血癥（尤其是腎病綜合癥）重度低蛋白血癥（尤其是腎病綜合癥） 全身性容量過(guò)多 最常見(jiàn)于尿毒癥血透患者最常見(jiàn)于尿毒癥血透患者 多是由于干體重評(píng)估偏差多是由于干體重評(píng)估偏差 其次為患者飲水量控制差其次為患者飲水量控制差 脫水注意 提高評(píng)估干體重的認(rèn)

12、識(shí)提高評(píng)估干體重的認(rèn)識(shí) 定期評(píng)估干體重定期評(píng)估干體重 對(duì)患者的宣教是至關(guān)重要的對(duì)患者的宣教是至關(guān)重要的 緩慢、多次降低干體重緩慢、多次降低干體重 中心性容量過(guò)多 多數(shù)表現(xiàn)為急性心衰多數(shù)表現(xiàn)為急性心衰 同時(shí)多伴有高血壓同時(shí)多伴有高血壓 四肢浮腫不明顯四肢浮腫不明顯 多數(shù)無(wú)漿膜腔積液多數(shù)無(wú)漿膜腔積液 本質(zhì)上就是有效循環(huán)容量過(guò)多本質(zhì)上就是有效循環(huán)容量過(guò)多 脫水 容量其實(shí)不是十分多容量其實(shí)不是十分多 脫水后心衰及血壓改善明顯脫水后心衰及血壓改善明顯 注意：脫水同時(shí)降血壓要小心（降血注意：脫水同時(shí)降血壓要小心（降血 壓要靜脈使用短效制劑）壓要靜脈使用短效制劑） 漿膜腔積液 脫水困難易出現(xiàn)低血壓脫水困難易

13、出現(xiàn)低血壓 積液原因復(fù)雜，多數(shù)不易治療。如是尿毒積液原因復(fù)雜，多數(shù)不易治療。如是尿毒 癥性漿膜腔積液，經(jīng)充分透析后易解決癥性漿膜腔積液，經(jīng)充分透析后易解決 多數(shù)患者口渴，喝水很難自控，且透析間多數(shù)患者口渴，喝水很難自控，且透析間 期體重增長(zhǎng)較多期體重增長(zhǎng)較多 水集中在漿膜腔（如腹腔），而外周（如水集中在漿膜腔（如腹腔），而外周（如 四肢）較干四肢）較干 脫水 尋找原發(fā)病灶及治療尋找原發(fā)病灶及治療 嚴(yán)格限制水鹽攝入嚴(yán)格限制水鹽攝入 少量、多次少量、多次 重度低蛋白血癥 常見(jiàn)腎病綜合癥常見(jiàn)腎病綜合癥 常常伴低血壓或血壓偏低常常伴低血壓或血壓偏低 全身高度浮腫全身高度浮腫 漿膜腔積液漿膜腔積液 容量

14、過(guò)多容量過(guò)多 有效循環(huán)容量較低（中心靜脈壓、腔靜有效循環(huán)容量較低（中心靜脈壓、腔靜 脈寬度、肝頸靜脈回流證）脈寬度、肝頸靜脈回流證） 重度低蛋白血癥 高凝高凝 脫水易致血壓下降，甚至低血壓休克脫水易致血壓下降，甚至低血壓休克 透析中脫水難透析中脫水難 脫水注意 補(bǔ)充膠體補(bǔ)充膠體 注意膠體用量（透前可能沒(méi)有明顯心衰，注意膠體用量（透前可能沒(méi)有明顯心衰， 但脫水后反而出現(xiàn)心衰）但脫水后反而出現(xiàn)心衰） 最好選擇最好選擇CRRTCRRT（脫水后并不影響尿量）（脫水后并不影響尿量） 考慮其它因素 年齡年齡 原發(fā)病原發(fā)病 新、老病人新、老病人 心血管功能心血管功能 貧血程度貧血程度 脫水量 單次血透治療脫

15、水量原則上不超過(guò)患單次血透治療脫水量原則上不超過(guò)患 者體重的者體重的5%5% 單位時(shí)間脫水量小于單位時(shí)間脫水量小于1kg/h1kg/h 選擇脫水方式 單超單超 連續(xù)性血液凈化連續(xù)性血液凈化 總結(jié) 容量控制是決定心血管并發(fā)癥、長(zhǎng)期生容量控制是決定心血管并發(fā)癥、長(zhǎng)期生 存率的最主要因素存率的最主要因素 容量控制是完全可以做到的容量控制是完全可以做到的 脫水量一定要依據(jù)患者病情及容量負(fù)荷脫水量一定要依據(jù)患者病情及容量負(fù)荷 的特征的特征 特點(diǎn)：結(jié)果準(zhǔn)確，被用作檢驗(yàn)其它測(cè)定方法特點(diǎn)：結(jié)果準(zhǔn)確，被用作檢驗(yàn)其它測(cè)定方法 可信度的金標(biāo)準(zhǔn)可信度的金標(biāo)準(zhǔn) 局限性：價(jià)格昂貴、耗時(shí)長(zhǎng)久、不易重復(fù)、局限性：價(jià)格昂貴、耗

16、時(shí)長(zhǎng)久、不易重復(fù)、 放射性損傷放射性損傷 目前，只適于實(shí)驗(yàn)研究，不適于臨床動(dòng)目前，只適于實(shí)驗(yàn)研究，不適于臨床動(dòng) 態(tài)常規(guī)評(píng)價(jià)態(tài)常規(guī)評(píng)價(jià) 低頻電流不能穿透細(xì)胞膜反映細(xì)胞外容量低頻電流不能穿透細(xì)胞膜反映細(xì)胞外容量 （ECVECV） 高頻電流可穿透細(xì)胞膜，反映總水容量高頻電流可穿透細(xì)胞膜，反映總水容量 由此判定患者的干體重由此判定患者的干體重 原理原理 血容量測(cè)定儀（血容量測(cè)定儀（BVMBVM）運(yùn)用超聲波測(cè)量）運(yùn)用超聲波測(cè)量 原理，可在線自動(dòng)記錄透析患者血容量的變?cè)恚稍诰€自動(dòng)記錄透析患者血容量的變 化，并根據(jù)相對(duì)血容量（化，并根據(jù)相對(duì)血容量（RBVRBV）制定相應(yīng)的超）制定相應(yīng)的超 濾率，通過(guò)控制超濾來(lái)調(diào)控血透時(shí)血壓的變?yōu)V率，通過(guò)控制超濾來(lái)調(diào)控血透時(shí)血壓的變 化，防止血透過(guò)程中出現(xiàn)低血壓和高血壓化，防止血透過(guò)程中出現(xiàn)低血壓和高血壓 如何確定脫水量 血液透析脫水方式 血液透析脫水方式就如同從水井中抽水血液透析脫水方式就如同從水井中抽水 抽水速度過(guò)快可