《肝性腦病的治療》

1、1 肝性腦?。℉E）是由急、慢性肝功能衰竭或各 種門 - 體分流引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的、 并排除了其他已知腦病的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失 調(diào)綜合征。 是嚴(yán)重肝病常見的并發(fā)癥及死亡原因之一。臨 床上可表現(xiàn)為程度和范圍較廣的神經(jīng)精神異常， 從只有用智力測驗(yàn)或電生理檢測方法才能檢測 到的輕微異常，到人格改變、行為異常、智力 減退，甚至發(fā)生不同程度的意識(shí)障礙。 2 亞臨床或隱性 HE 指無明顯臨床表現(xiàn)或生物化 學(xué)指標(biāo)異常，僅能用精細(xì)的智力測試和（或） 電生理檢測才可診斷的 HE。HE 是肝病的最后 階段，實(shí)質(zhì)是肝功能衰竭的最終臨床表現(xiàn)。 3 HE 的發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明，目前提出的假說 主要有：氨中毒學(xué)

2、說、代謝紊亂學(xué)說、氨基酸 代謝失衡學(xué)說、錳中毒學(xué)說、Y- 氨基丁酸學(xué)說 等 根據(jù)病因不同將 HE 分為 3 種類型：A 型： 即急性肝功能衰竭相關(guān)肝性腦??；B 型：即門 靜脈 - 體循環(huán)分流相關(guān)肝性腦??；C 型：即肝 硬化相關(guān)肝性腦病，伴門靜脈高壓或門靜脈 - 體循環(huán)分流。 4 C 型肝性腦病以慢性反復(fù)發(fā)作的性格與行為改 變、言語不清、甚至木僵、昏迷為特征，常伴 有撲翼樣震顫、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、踝 陣攣或巴賓斯基征（Babinski）陽性等神經(jīng)系 統(tǒng)異常表現(xiàn)。在我國，大多數(shù) HE 為 C 型，而 A 型及 B 型相對(duì)較少。 5 HE 的診斷主要依據(jù)急性肝衰竭、肝硬化和（或） 廣泛門 -

3、體靜脈分流病史、精神神經(jīng)異常的表 現(xiàn)及血氨測定等輔助檢查，并排除其他精神神 經(jīng)異常。 HE 是肝病患者主要死亡原因之一，早期識(shí)別、 及時(shí)治療是改善其預(yù)后的關(guān)鍵。* 輕微型 HE 患 者常有生活質(zhì)量和工作效率下降，因此，應(yīng)積 極篩査和防治輕微型 HE。 6 治療 HE 的原則是尋找、去除誘因，保持內(nèi)環(huán) 境穩(wěn)定、減少腸源性氨和毒素生成以及吸收， 保護(hù)肝功能和促進(jìn)肝細(xì)胞再生、介質(zhì)神經(jīng)遞質(zhì) 的平衡，積極預(yù)防并治療并發(fā)癥，糾正酸堿平 衡及電解質(zhì)紊亂，預(yù)防呼吸道感染、改善肝及 腦的供氧狀態(tài)，防止出血、休克等，釆取綜合 性、多環(huán)節(jié)的治療方案，人工肝系統(tǒng)作為緩解 癥狀措施，外科手術(shù)則作為各類 HE 的最終治

4、療手段。 7 HE 的常見誘因?yàn)楦腥?、上消化道出血及水電?質(zhì)、酸堿平衡紊亂等。感染導(dǎo)致的 HE 因病原 菌多為腸道菌群，可選擇二三代頭孢、氨類、 鱗酮類抗生素控制感染。上消化道出血導(dǎo)致血 容量降低和胃腸道內(nèi)積血使腸道產(chǎn)氨增加，均 可誘發(fā)或加重 HE。 有出血傾向的患者可使用維生素 K、抑酸藥物， 必要時(shí)可行消化道內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療食管胃 底靜脈曲張。 8 水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂也是導(dǎo)致 HE 的重要 誘因，而 HE 患者肝功能惡化時(shí)又加重了機(jī)體 的代謝紊亂和內(nèi)環(huán)境失衡，形成惡性循環(huán)，應(yīng) 監(jiān)測患者水電解質(zhì)、酸堿平衡變化情況，根據(jù) 結(jié)果及時(shí)補(bǔ)充，避免利尿過多或大量放腹水。 根據(jù)前 I 天的尿量決

5、定每日補(bǔ)液量（尿量 +1000ml），總量應(yīng)控制在 2500ml 之內(nèi)。 9 HE 患者常常食欲欠佳或已處于昏迷狀態(tài)，不能 進(jìn)食，需要積極給予營養(yǎng)支持。禁止蛋白質(zhì)攝 入會(huì)使患者營養(yǎng)不良而導(dǎo)致其預(yù)后惡化，維持 正氮平衡可刺激肝細(xì)胞的再生、增加肌肉解除 氨中毒的能力，從而對(duì)腦病起到緩解作用。 10 歐洲肝病腸內(nèi)營養(yǎng)指南建議肝病患者每日供應(yīng) 非蛋白質(zhì)熱量 146-167kJ/kg，并給予每日 1.21.5g/kg 的蛋白質(zhì)攝入 對(duì) HE 患者蛋白質(zhì) 的攝入問題應(yīng)該把握以下原則： 11 （1）急性 HE 及 3、4 期 HE 開始數(shù)日要禁食 蛋白質(zhì)，清醒后每 2-3d 增加 I0g，逐漸增加蛋 白質(zhì)至

6、每日 0.51.2g/kg；1、2 期 HE 則開始 數(shù)日給予低蛋白質(zhì)飲食（20g/d），每 2-3d 增 加 10g，如無 HE 發(fā)作，則繼續(xù)增加至每日 1.2g/kg； 12 （2）慢性 HE 患者則無禁食必要； （3）蛋白質(zhì)攝入量為每日1.0-1.5g/kg； （4）主張口服支鏈氨基酸制劑； （5）蛋白質(zhì)種類以植物蛋白質(zhì)為主，其次是牛 奶蛋白質(zhì)。 13 不吸收雙糖：不吸收雙糖在腸道中分解產(chǎn)生的 有機(jī)微?？稍黾幽c腔滲透壓，再加上其酸性產(chǎn) 物對(duì)腸壁的刺激作用可產(chǎn)生輕瀉的效果，有利 于腸道內(nèi)氨及其他毒性物質(zhì)的排出。 不吸收雙糖作為益生元在結(jié)腸內(nèi)還可抑制產(chǎn)氨、 產(chǎn)尿素酶細(xì)菌的生長，減少氨的產(chǎn)生。

7、乳果糖 和拉克替醇（乳梨醇）為腸道不吸收雙糖，能 酸化腸道，減少氨的吸收。乳果糖是治療 HE 的一線藥物，不僅可有效預(yù)防肝硬化患者 HE 的復(fù)發(fā)，對(duì)肝硬化上消化道出血患者 HE 的發(fā) 作也有良好的預(yù)防作用其雜糖含量低，對(duì)于 有糖尿病或乳糖不耐受患者也可應(yīng)用。 14 乳果糖治療 HE 常用劑量是1530ml/ 次，每天 23 次，口服，以每天產(chǎn)生 23 次軟便為宜。 當(dāng)患者昏迷無法口服時(shí)，可給予保留灌腸。拉 克替醇甜度較低，治療 HE 與乳果糖療效相當(dāng)， 推薦初始劑量為 0.6g/kg，分 3 次于就餐時(shí)服 用，以每日 2 次軟便的標(biāo)準(zhǔn)調(diào)節(jié)劑量。 門冬氨酸 - 鳥氨酸（OA）：OA 可以增加氨基

8、 甲酰憐酸合成酶及鳥氨酸氨基甲酰轉(zhuǎn)移酶的活 性，促進(jìn)腦、肝、腎利用氨合成尿素和谷氨酰 胺，從而降低血氨水平。門冬氨酸還參與肝細(xì) 胞內(nèi)核酸的合成、間接促進(jìn)肝細(xì)胞內(nèi)三羧酸循 環(huán)的代謝過程，以利于肝細(xì)胞的修復(fù)。 15 研究結(jié)果表明，20g/dOA靜脈輸注，可明顯降 低空腹血氨與餐后血氨水平，并改善 HE 患者 的精神狀態(tài)分級(jí)口服 OA 亦可改善 HE 患者數(shù) 字連接試驗(yàn)、撲翼樣震顫及腦電圖的檢査結(jié)果。 精氨酸：是肝臟合成尿素的鳥氨酸循環(huán)中的中 間代謝產(chǎn)物，可促進(jìn)尿素的合成而降低血氨。 此外精氨酸可以酸化血液，減少氣對(duì)中樞神經(jīng) 系統(tǒng)的毒性作用。 但是精氨酸的作用依賴于肝功能，肝衰竭患者 效果較差。25

9、% 的鹽酸精氨酸 4080ml 加人葡 萄糖中靜脈輸注，每日 1 次。 16 谷氨酸鹽：谷氨酸鈉、谷氨酸鉀可與氨結(jié)合形 成谷氨酰胺和水以排出體外，從而降低血氨水 平。但目前認(rèn)為谷氨酸鹽只能暫時(shí)降低血?dú)馑?平，不能透過血腦屏障而降低腦組織中的氨水 平，且可誘發(fā)代謝性堿中毒，反而加重 HE。 另外，腦內(nèi)過多的谷氨酰胺產(chǎn)生高滲效應(yīng)，參 與腦水腫的形成，不利于 HE 的恢復(fù)。因此， 目前臨床上已不再推薦使用。 17 BCAA：因肝臟代謝功能減弱，使促進(jìn)假性神經(jīng) 遞質(zhì)合成的芳香族氣基酸過多地與 BCAA 競爭 性透過血 - 腦脊液屏障，從而導(dǎo)致 HE?？诜?靜脈輸注（250-500ml/d）以 BCA

10、A 為主的氨 基酸混合液，可糾正氨基酸代謝不平衡，抑制 大腦中假性神經(jīng)遞質(zhì)的形成。 但有研究結(jié)果表明，BCAA代謝在急性肝衰竭患 者體內(nèi)降低，而在慢性肝衰竭患者體內(nèi)增高， 提示前者不宜補(bǔ)充 BCAA 制劑，后者則可補(bǔ)充 BCAA 制劑。因此，BCAA 的應(yīng)用需根據(jù)不同類 型肝衰竭患者體內(nèi) BCAA 代謝情況進(jìn)行區(qū)別對(duì) 待。 18 腸道非吸收抗生素：腸道微生物在 HE 發(fā)病中 發(fā)揮重要作用?？诜股乜梢詼p少腸道中產(chǎn) 氨細(xì)菌的數(shù)量，有效治療 HE。過去曾用新霉素、 甲硝唑等抗生素抑制結(jié)腸細(xì)菌的過度生長，但 長期用藥的風(fēng)險(xiǎn)、不良反應(yīng)及細(xì)菌耐藥性等問 題存在很大爭議。非氣基 J 睹苷類抗菌藥利福 昔

11、明是利福霉素的衍生物，具有廣譜、強(qiáng)效的 抑制腸道內(nèi)細(xì)菌生長，口服后不吸收，只在胃 腸道局部起作用，可以廣譜、強(qiáng)效地抑制腸道 內(nèi)細(xì)菌生長，已被美國食品藥品管理局批準(zhǔn)用 于治療 HE。 19 口服劑量為 550mg/ 次，2 次 /d，我國批準(zhǔn)劑 量為400mg/ 次，每 8h 口服 I 次。有研究結(jié)果 顯示，在治療慢性 HE 時(shí)利福昔明與乳果糖、 新霉素效果相當(dāng)或更優(yōu)。 調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的藥物：HE 與 Y- 氨基丁酸神經(jīng) 抑制受體和N- 甲基 -D 天門冬氨酸 - 谷氨酸興 奮受體的信號(hào)失衡有關(guān)。 理論上應(yīng)用氟馬西尼、納洛酮、溴隱亭、左旋 多巴和乙酰膽堿酯酶抑制劑均是可行的。但將 這些藥物應(yīng)用于

12、HE 的臨床試驗(yàn)并未見到顯著 的臨床益處，不推薦常規(guī)使用。 20 微生態(tài)制劑：微生態(tài)制劑包括益生菌、益生元 和合生元，他們可以增強(qiáng)宿主腸道內(nèi)有益菌群 如乳酸桿菌的生長，并減低有害菌群如產(chǎn)脲酶 菌的生長，可以改善腸上皮細(xì)胞的營養(yǎng)狀態(tài)， 降低腸道通透性，從而減少細(xì)菌易位和內(nèi)毒素 血癥，并可以改善高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài) i 還可以減 輕肝細(xì)胞的炎癥和氧化應(yīng)激狀態(tài)從而增加肝 臟氨的清除能力。 21 人工肝支持治療可分為非生物型、生物型及混 合型三種，但目前用于輔助治療 HE 的主要是 非生物型，包括血液透析、血液濾過、血漿置 換、血液灌流、血漿吸附等方式。這些治療模 式在不同程度上有效清除血氨、炎癥因子、內(nèi) 毒素及膽紅素等，改善肝衰竭患者 HE 癥狀。 22 人工肝支持系統(tǒng)可代替肝臟的部分功能，清除 體內(nèi)積聚的毒物，為肝細(xì)胞再生提供條件和時(shí) 間，也是等待肝移植術(shù)的過渡療法，可用于治 療急、慢性 HE，2 期以上 HE 患者需慎用血漿 置換。但如果是急性肝衰竭或終末期肝病晚期， 則肝移植術(shù)是唯一有希望的治療措施。這些治 療方法需要有經(jīng)驗(yàn)的專科醫(yī)師操作指導(dǎo)，并需 患者及家屬知情同意。