急性腦梗死溶栓的護理

1、 腦梗死的發(fā)病率為腦梗死的發(fā)病率為 110 / 10 萬，萬， 約占約占 全部腦卒中的全部腦卒中的60% 80%。我國平均。我國平均12 秒即有秒即有1人中風，每人中風，每21秒因中風死亡秒因中風死亡1人。人。 1 30秒：秒：腦代謝發(fā)生改變腦代謝發(fā)生改變 1分鐘：分鐘：神經(jīng)元功能活動停止神經(jīng)元功能活動停止 5分鐘：分鐘：腦梗死腦梗死 2 3 綠色通道綠色通道 科學的流程科學的流程 爭分奪秒爭分奪秒 4 動脈粥樣硬化血栓形成動脈粥樣硬化血栓形成 堵塞小動脈，造成腦組織局堵塞小動脈，造成腦組織局 部供血不足、腦組織壞死部供血不足、腦組織壞死 血凝塊（血栓）脫落，隨血流血凝塊（血栓）脫落，隨血流

2、到達腦部小動脈到達腦部小動脈 脂質(zhì)板塊破裂、血栓形成脂質(zhì)板塊破裂、血栓形成 5 早期早期溶栓溶栓再通是防止缺血腦再通是防止缺血腦 組織發(fā)生不可逆性損傷、降組織發(fā)生不可逆性損傷、降 低致殘率的低致殘率的最理想方法最理想方法。 6 年齡年齡18-75歲歲。 發(fā)病在發(fā)病在34.5小時以內(nèi)小時以內(nèi)。 腦功能損害體征持續(xù)存在超過腦功能損害體征持續(xù)存在超過1小時，小時， 且比較嚴重（且比較嚴重（NIHSS評分評分7-22分）。分）。 腦腦CT已排除腦出血或外傷（如骨折）已排除腦出血或外傷（如骨折） 證據(jù)。證據(jù)。 患者或家屬簽署知情同意書患者或家屬簽署知情同意書。 7 既往有既往有，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出，包

3、括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出 血史；近血史；近3個月有頭顱外傷史；近個月有頭顱外傷史；近3周有胃出周有胃出 血或泌尿系統(tǒng)出血史；近血或泌尿系統(tǒng)出血史；近2周有大型外科手術周有大型外科手術 史；近史；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺史。周內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺史。 近近3個月有腦梗死或心肌梗死，但不包括陳舊個月有腦梗死或心肌梗死，但不包括陳舊 小腔隙性梗死，并未遺留神經(jīng)功能體征。小腔隙性梗死，并未遺留神經(jīng)功能體征。 體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的 證據(jù)。證據(jù)。 8 口服抗凝藥及凝血酶原時間口服抗凝藥及凝血酶原時間15S；48小時小時 內(nèi)接受過肝素治療（部分

4、酶原時間超出正常內(nèi)接受過肝素治療（部分酶原時間超出正常 范圍）。范圍）。 血小板計數(shù)血小板計數(shù)10萬者，萬者， 血糖血糖2.7mmol/L。 收縮壓收縮壓180mmHg或舒張壓或舒張壓100mmHg。 嚴重心、腎、肝功能不全或嚴重糖尿病。嚴重心、腎、肝功能不全或嚴重糖尿病。 妊娠。妊娠。 。 重組組織型纖溶酶原激活物（重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA） -愛通立愛通立（規(guī)格：（規(guī)格：20mg/50mg） 藥品應放藥品應放 冰箱冷藏、冰箱冷藏、 避光保存避光保存 藥液應藥液應現(xiàn)配現(xiàn)用現(xiàn)配現(xiàn)用 10 溶栓前的準備溶栓前的準備 rt-PA用法用法 溶栓的觀察及護理溶栓的觀察及護理 11 準備好床

5、單位（鋪好產(chǎn)墊和中單）準備好床單位（鋪好產(chǎn)墊和中單） 吸氧裝置、監(jiān)護、微泵吸氧裝置、監(jiān)護、微泵 輸液一套（留置針、敷貼，采血針，采輸液一套（留置針、敷貼，采血針，采 血管）血管） 耳溫計、血糖儀、秤耳溫計、血糖儀、秤 溶栓藥物溶栓藥物 12 rt-PA（3小時內(nèi)）小時內(nèi)） 用量：用量：0.9mg/Kg/次（最高劑量不超過次（最高劑量不超過 90mg） 用法：加入原廠配備的溶媒中；先用總用法：加入原廠配備的溶媒中；先用總 劑量的劑量的10%在在1-2分鐘內(nèi)立即分鐘內(nèi)立即iv，其余，其余90% 在在60分鐘分鐘iv.drip完畢，輸注完畢后生理完畢，輸注完畢后生理 鹽水沖管。（鹽水沖管。（推注延長

6、管內(nèi)的藥物推注延長管內(nèi)的藥物） 13 病人入科病人入科稱體重稱體重安置患者安置患者 溶栓前分工溶栓前分工 護士護士A：和急診護士交接班。：和急診護士交接班。 護士護士B：吸氧，監(jiān)護，測量生命體征并記錄。：吸氧，監(jiān)護，測量生命體征并記錄。 護士護士C：打留置針，開通：打留置針，開通2路靜脈通路，采集標本路靜脈通路，采集標本 溶栓時分工溶栓時分工 護士護士B：配置溶栓藥物：配置溶栓藥物. 護士護士A:抽取總劑量抽取總劑量10%藥物一分鐘內(nèi)靜脈推注，負責藥物一分鐘內(nèi)靜脈推注，負責 監(jiān)測并記錄生命體征，觀察有無并發(fā)癥監(jiān)測并記錄生命體征，觀察有無并發(fā)癥 護士護士C:抽取剩余劑量藥物微泵抽取剩余劑量藥物微

7、泵1小時推注完小時推注完. 病人入科病人入科稱體重稱體重安置患者安置患者 溶栓前分工溶栓前分工 護士護士A：和急診護士交接班。吸氧，監(jiān)護，測量生命：和急診護士交接班。吸氧，監(jiān)護，測量生命 體征并記錄。體征并記錄。 護士護士 B：打留置針，開通：打留置針，開通2路靜脈通路，采集標本路靜脈通路，采集標本 溶栓時分工溶栓時分工 護士護士A:配置溶栓藥物配置溶栓藥物.抽取總劑量抽取總劑量10%藥物一分鐘內(nèi)靜藥物一分鐘內(nèi)靜 脈推注，負責監(jiān)測并記錄生命體征，觀察有無并發(fā)癥脈推注，負責監(jiān)測并記錄生命體征，觀察有無并發(fā)癥 護士護士B:抽取剩余劑量藥物微泵抽取剩余劑量藥物微泵1小時推注完小時推注完. 16 15

8、 minutes 2 hours 30 minutes 6hours 60 minutes until 24 hours 1、生命體征監(jiān)測、生命體征監(jiān)測 17 評分項目評分項目得分得分 1a.意識水平：意識水平：0 1 2 3 1b.意識水平提問：意識水平提問：0 1 2 1c.意識水平指令：意識水平指令：0 1 2 2.凝視：凝視： 0 1 2 3.視野視野0 1 2 3 4.面癱：面癱：0 1 2 3 5.6.上下肢運動：上下肢運動： 0 1 2 3 4 5a.左上肢左上肢 5b.右上肢右上肢 0 1 2 3 4 6a. 左下肢左下肢 6b. 右下肢右下肢 7.共濟失調(diào)：共濟失調(diào)： 0 1

9、 2 8.感覺：感覺：0 1 9.語言語言:0 1 2 3 10.構音障礙：構音障礙：0 1 11.忽視癥：忽視癥：0 1 2 2、NIHSS （用于評價患者神經(jīng)（用于評價患者神經(jīng) 功能指標）功能指標） q1h6h q3h72h 3、觀察出血征象、觀察出血征象 皮膚及粘膜：有無皮下出血、牙齦出皮膚及粘膜：有無皮下出血、牙齦出 血、鼻出血、注射部位有無滲血血、鼻出血、注射部位有無滲血 消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等 泌尿系統(tǒng)：血尿泌尿系統(tǒng)：血尿 顱內(nèi)出血：意識加深等，頭顱顱內(nèi)出血：意識加深等，頭顱CT檢查檢查 （用藥（用藥24小時后復查）小時后復查） 18 19 4、血常規(guī)

10、、凝血功能監(jiān)測、血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測 溶栓后溶栓后1h 溶栓后溶栓后2h 溶栓后溶栓后4h 次日次日 項目名稱項目名稱參考值范圍參考值范圍 凝血酶原時間凝血酶原時間 （prothrombin time，PT） 11-14秒秒 國際標準化比值國際標準化比值 （international normalized ratio，INR） 0.8-1.15 活化部分凝血活酶時間活化部分凝血活酶時間 (activated partial thromboplatin time, APTT) 25-35秒秒 纖維蛋白原（纖維蛋白原（Fibrinogen, FIB） 2-4g/L 凝血酶時間凝血酶時間 (thrombin time, TT)15-18秒秒 20 5、并發(fā)癥、并發(fā)癥 顱內(nèi)出血（腦實質(zhì)血腫、出血性腦梗死）顱內(nèi)出血（腦實質(zhì)血腫、出血性腦梗死） 全身出血全身出血 再閉塞再閉塞 藥物過敏藥物過敏 21 6、溶栓后護理