內(nèi)科完全病歷范文[1]

1、完.整病歷（二） 柱另匸女 至臥.39多si： R碩並：BRItiiS：肅畜捅濾往址.：.涌漳縣淀口巔直親杖 Xl礎(chǔ)冃fflL.2006 4 I p I iaSl.ffl：病更菽速看：魚看自速lw :心榛、龍另、買曾10荼關(guān)窺務(wù)交:iiiw 10荼矣前，壬誦顯誘sisia心鬲渚 動后禱麗顯，祚丈另、頭曾，蕪雨顯焦館、用I熱、歸、 豐,于2006軍3月28百乘莪曉|、）診診治，鬥診區(qū)“GD、亓硫書” Xio蕪畏囊咳囁,香很帀，蕪斫顯多看,-精神頤民帀，小破芷常，頭袒1次每關(guān)。祐董卞蔭千荼芹。礪隹西 庇往祐龜 否認(rèn)“月亍炎”、“結(jié)-核”、“傷囊”“鬲疾” 等傳染病更，主外傷爭來更，蕪赫礪應(yīng)堿旻，蕪

2、輸血更，蕪程病 冶蔽,鎖話接新蟲不律。Mtiw.：1.呼破索統(tǒng):蕪氣嗝、該破、應(yīng)疲，蕪咯血、彌痛。 z：縫環(huán)紊統(tǒng)匚無心鼠心茴反痙鼠看頭曾乏處頭疵. 暈蕨、多原。3.滴花Mi：底往蕪香裱漏道、硬氣、反酸、破痛、破聶、月復(fù) 1,蕪詮咽因補、嘔血、袒血、Wo壬竇危，壬祐董TiWo4他康紊繞：就往蕪蒼占、諄神、融、康急、泉痛、排 破諭，屎笆無衣丞。.腋索IL應(yīng)往丟疲芝去九丟買也.限私.亙嚨丟 鼻血d、茅匾由血址.蕪奚氨文軌廉巨結(jié)直用，.睡蕪風(fēng)咲雖. 完圣1.厲一（）.6. 代謝、內(nèi)分泌系統(tǒng)：既往無肌肉震顫，無性格、智力、 及族、毛変、ttii骨啟方帝話衣丟。7. 神經(jīng)W：底往蕪實痛、麺、意識誡礙、曾蕨

3、、嵌力改變，無視力障礙、抽搐、癱瘓、精神異常等。8. 關(guān)節(jié)及運動系統(tǒng):既往無關(guān)節(jié)疼痛、紅腫、畸形，無局 菽阪貞藝血元注藥蟄艮無處傷萱轎二胚目?雁雁情現(xiàn)見廐往 史。個人史生于木地，無長期外地居住史，否認(rèn)血吸蟲疫水接觸史，無毒物接觸史，有長期吸煙史，每日2 3包，煙齡10 奈至，少量飲iffl,飲香冠亙?nèi)?籍，壬董頭藉輔麗傷世。月亙更13 3/22-25亙量芷常，蕪?fù)唇?jīng)、血班 石帶蕪異常。育史適齡結(jié)婚，子女，配偶均體健。家族史家人體健，家族中無類似及特殊遺傳病史可詢。T： 36. 0 C P： 98 次/分 R： 20 次/分 BP： U0/70mmHg 一敲情汎 iwiE常,營諒審等，神志清楚，

4、端叢褊位，鹿溫匱電箋?主龜看施iL一丟血虬鼠殛和社應(yīng) 疹O淋已給；冬身喪裏祈巨給蕪恥天1 買龍頭應(yīng)丟喳舷，免莊疵刼中聶丄實変染範(fàn)看元洼?. 邳希氏丙。H艮：礁元麟,蕪離晅瞼蕪卞垂、水結(jié)合艇壬元血、苗血應(yīng)疲皰。吭祗來見竇染。iii明，薩孑l夭 小正亂等亂對晁反艇通節(jié)反址戀耳騷艮球竇血運動直 亦。M：聽另芷常，并豆適蕪淤就，虬突壬斥痛。鼻：壬請眩 審疇壬褊曲，鼻雜通魄，壬鼻常并砸礪,鼻旁竇無壓痛。白腔：蕪蔣殊氣碌，廟変如 芽函耶歹ij數(shù)弄，芽囁壬茹恥 完i.病厲（三） 逆膻.，.舌直.淒.，.!因趙充!L.兩.嵐桃佐無lEfc.無晁宣分.泌物.?. 需音蕪鷗應(yīng)，鯨磺蕪廉咲。頸就 頸做 頸堿蕪無盈，

5、氣管居審，申映除叮5中芫 晟韌，岳蕩帀，耒齊破鹵顯結(jié)節(jié)，乗聞應(yīng)血管棗音。O：,勵間匾芷常，痛。鷗處諒麻壬血乘，?ii正常，無硬結(jié)。無皮下捻發(fā)感。望診：呼吸運動兩側(cè)相等，呼吸較淺快，節(jié)律規(guī)則。碩診：呼破運蕩歳贏 面則箱等，語音震顫減頃而則對稱, 免矗旗摩攝感。叩診：兩肺呈過清音，右肺尖寬3CM,左肺尖呈4CM ,右 界崔右堿宜用俎腋中纟女應(yīng)后亟區(qū)分別為第豆窮旦囊1。 冊向，函甬卞塚務(wù)亦或勺6CM。2cm 右(CM)肋間I【2ofc (CM)2cmII2cm2cmIII3cm3cmIV5cm/V6cm聽診：兩肺肺泡呼吸音稍低，未聞及干濕羅音，未聞及異常呼吸音，語音傳導(dǎo)正常，未聞及胸膜摩擦音。 心證

6、童診丄心前反1 窿氟心杰撞劫淫無碩囊二勵庖碩萱審褒 囪0. 5CM區(qū)靈廚顯。親見鼻常攝窈。負(fù)診丄心1S窈位宣ti.E無抬塞感玉嵐應(yīng)殺顫應(yīng)心亙 屎潮惑。叩診：心疵音束血麗示：鎖骨中線距前疋蟲線衛(wèi)QL心臟無捱太上 匪診二心塞鏗次Z茲圭毛心音潮氏玉應(yīng)雜配玉聞 及心包摩-擦音2血簣檢耳堆動麻函側(cè)*日擊親間壬細(xì)血管拯込蕪松玉音 或社頑董音2諭重診：，呼破運奇正常，親見mw顯露，來 見胃flgiajE常。碩診：ii,碩肌蕪緊永，壬斥痛艮反班痛，ifijiii 腫塊。亓、隔、甬擔(dān)囊耒甸應(yīng)，誦點、蕪斥痛。叩診匚施動出也音id軋汝庇靈Jt應(yīng)無叩痛丄廳庇免堯 盈。晞診：腸血音4一5次7無蕪錄水耆菠血管萊音。肛門及外生殖器：未查wrafli：蕪畸滋丙胺散云并后包結(jié)痂6勺鹵滋應(yīng)損， 沉著，蕪斥痛、強貳 癱養(yǎng)、血說聶歸、骨拆、祚獲指 乘。蓉矣節(jié)蕪匠麗、穎腋、畸痕，話動旨亦。efwSiii 諄麗。輔經(jīng)紊茲 血二頭血、血三娥、血曬、頤薩、禎壁及提 M 院九.雙眼球無突出，眼球適動自如