抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則重點(diǎn)及變化

1、 青霉素的發(fā)現(xiàn)和提純是人類歷史上最偉大的發(fā)現(xiàn)之一。青霉素的發(fā)現(xiàn)和提純是人類歷史上最偉大的發(fā)現(xiàn)之一。 自自19411941年青霉素應(yīng)用于臨床后，有年青霉素應(yīng)用于臨床后，有200200余種抗菌藥物應(yīng)用余種抗菌藥物應(yīng)用 于臨床。時(shí)至今日抗菌藥物仍然是醫(yī)生治療感染過(guò)程中不于臨床。時(shí)至今日抗菌藥物仍然是醫(yī)生治療感染過(guò)程中不 可缺少的藥品。然而隨著抗菌藥物的使用，引起人類疾病可缺少的藥品。然而隨著抗菌藥物的使用，引起人類疾病 的許多細(xì)菌已經(jīng)對(duì)它的對(duì)手產(chǎn)生了耐藥性。的許多細(xì)菌已經(jīng)對(duì)它的對(duì)手產(chǎn)生了耐藥性。 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 “ “超級(jí)細(xì)菌超級(jí)細(xì)菌”泛指臨床上出現(xiàn)的多種耐藥菌，如

2、耐甲泛指臨床上出現(xiàn)的多種耐藥菌，如耐甲 氧西林金黃色葡萄球菌（氧西林金黃色葡萄球菌（MRSAMRSA）、抗萬(wàn)古霉素腸球菌）、抗萬(wàn)古霉素腸球菌 （VREVRE）、耐多藥肺炎鏈球菌（）、耐多藥肺炎鏈球菌（MDRSPMDRSP）、多重抗藥性結(jié)核）、多重抗藥性結(jié)核 桿菌（桿菌（MDR-TBMDR-TB），以及碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌（），以及碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌（KPCKPC） 等。等。 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 超級(jí)細(xì)菌中的超級(jí)細(xì)菌中的NDM-1NDM-1又名又名-“-“新德里金屬新德里金屬-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺 酶酶1”1”。 據(jù)據(jù)20102010年年8 8月月1111日出版的英國(guó)

3、日出版的英國(guó)柳葉刀傳染病柳葉刀傳染病 期刊介紹，有一種新出現(xiàn)的不明原因的病癥正在一些國(guó)家期刊介紹，有一種新出現(xiàn)的不明原因的病癥正在一些國(guó)家 流行，由于許多發(fā)病者曾在印度或巴基斯坦旅游和治療，流行，由于許多發(fā)病者曾在印度或巴基斯坦旅游和治療， 因而研究人員推測(cè)這種攜帶因而研究人員推測(cè)這種攜帶NDM-1NDM-1的細(xì)菌可能起源于印度的細(xì)菌可能起源于印度 次大陸。次大陸。 該類細(xì)菌抗藥性強(qiáng)、感染后死亡率高。該類細(xì)菌抗藥性強(qiáng)、感染后死亡率高。 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 超級(jí)病菌攜帶編碼超級(jí)病菌攜帶編碼NDM-1酶的基因，大多數(shù)酶的基因，大多數(shù)NDM-1 超超 級(jí)病菌出現(xiàn)在大腸桿

4、菌和肺炎克雷伯菌中。級(jí)病菌出現(xiàn)在大腸桿菌和肺炎克雷伯菌中。NDM-1基因存基因存 在于在于DNA的結(jié)構(gòu)中，被稱為質(zhì)粒。質(zhì)體可以在細(xì)菌中自由的結(jié)構(gòu)中，被稱為質(zhì)粒。質(zhì)體可以在細(xì)菌中自由 復(fù)制和移動(dòng)，從而使復(fù)制和移動(dòng)，從而使“超級(jí)病菌超級(jí)病菌”的菌種有多種可能。的菌種有多種可能。 NDM-1酶可分解酶可分解-內(nèi)酰胺環(huán)結(jié)構(gòu)，因此可使任何含內(nèi)酰胺環(huán)結(jié)構(gòu)，因此可使任何含 -內(nèi)酰胺環(huán)結(jié)構(gòu)的蛋白質(zhì)失效。內(nèi)酰胺環(huán)結(jié)構(gòu)的蛋白質(zhì)失效。 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）年版） 是臨床規(guī)范、合理使用抗菌藥物的最新指南，目的是臨床規(guī)范、合

5、理使用抗菌藥物的最新指南，目的 在于控制臨床不合理使用抗菌藥物現(xiàn)象，控制細(xì)菌在于控制臨床不合理使用抗菌藥物現(xiàn)象，控制細(xì)菌 耐藥性。耐藥性。 與與2004年版相比，標(biāo)準(zhǔn)更細(xì)化，可操作性增年版相比，標(biāo)準(zhǔn)更細(xì)化，可操作性增 強(qiáng)，描述更準(zhǔn)確。強(qiáng)，描述更準(zhǔn)確。 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則 病毒感染？病毒感染？ 抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則 抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則 抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則 病原菌種類病原菌種類 抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則抗菌藥物治療

6、性應(yīng)用基本原則 給藥劑量給藥劑量 給藥頻次給藥頻次 給藥途徑給藥途徑 療程療程 治療劑量治療劑量 濃度依賴濃度依賴OR時(shí)間依賴時(shí)間依賴 口服口服肌注肌注靜脈滴注靜脈滴注 體溫正常、癥狀消退后體溫正常、癥狀消退后72-96 抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則 1. 1.提出品種選擇盡可能選擇選擇針對(duì)性強(qiáng)、提出品種選擇盡可能選擇選擇針對(duì)性強(qiáng)、 窄譜、安全、價(jià)格適當(dāng)?shù)目咕幬?。窄譜、安全、價(jià)格適當(dāng)?shù)目咕幬铩?2 2. .給藥次數(shù)中，給藥次數(shù)中，刪除了舊版中氟喹諾酮類、刪除了舊版中氟喹諾酮類、 氨基糖苷類等可一日給藥一次的氨基糖苷類等可一日給藥一次的“重癥感染者例重癥感染者例 外外

7、”這個(gè)注釋；詞匯這個(gè)注釋；詞匯“消除半衰期短者消除半衰期短者”被被“時(shí)時(shí) 間依賴性抗菌藥間依賴性抗菌藥”替代。替代。 抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則 3.3.給藥途徑內(nèi)容中，給藥途徑內(nèi)容中，增加了中度感染的大多數(shù)患者，增加了中度感染的大多數(shù)患者， 應(yīng)予口服治療，并列出了可先予以注射給藥的六種情況。應(yīng)予口服治療，并列出了可先予以注射給藥的六種情況。 不能口服或不能耐受口服給藥的患者（如吞咽困難不能口服或不能耐受口服給藥的患者（如吞咽困難 者）者） ； 患者存在明顯可能影響口服藥物吸收的情況（如嘔患者存在明顯可能影響口服藥物吸收的情況（如嘔 吐、嚴(yán)重腹瀉、胃腸道病變或腸道吸收

8、功能障礙等）吐、嚴(yán)重腹瀉、胃腸道病變或腸道吸收功能障礙等） ； 所選藥物有合適抗菌譜，但無(wú)口服劑型；所選藥物有合適抗菌譜，但無(wú)口服劑型； 抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則 需在感染組織或體液中迅速達(dá)到高藥物濃度以達(dá)需在感染組織或體液中迅速達(dá)到高藥物濃度以達(dá) 殺菌作用者（如感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）殺菌作用者（如感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等） ； 感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需給予緊急治療的情感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需給予緊急治療的情 況（如血流感染、重癥肺炎患者等）況（如血流感染、重癥肺炎患者等） ； 患者對(duì)口服治療的依從性差。肌內(nèi)注射給藥時(shí)難患者對(duì)口服治療的依從性差。

9、肌內(nèi)注射給藥時(shí)難 以使用較大劑量，其吸收也受藥動(dòng)學(xué)等眾多因素影響，以使用較大劑量，其吸收也受藥動(dòng)學(xué)等眾多因素影響， 因此只適用于不能口服給藥的輕、中度感染者，不宜用因此只適用于不能口服給藥的輕、中度感染者，不宜用 于重癥感染者。于重癥感染者。 抗菌藥物的聯(lián)合使用抗菌藥物的聯(lián)合使用 抗菌藥物的聯(lián)合使用抗菌藥物的聯(lián)合使用 抗菌藥物的聯(lián)合使用抗菌藥物的聯(lián)合使用 單獨(dú)列出并強(qiáng)調(diào)了預(yù)防用藥的目的和單獨(dú)列出并強(qiáng)調(diào)了預(yù)防用藥的目的和 原則原則 抗菌藥物非手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物非手術(shù)預(yù)防使用 單獨(dú)列出并強(qiáng)調(diào)了預(yù)防用藥的目的和單獨(dú)列出并強(qiáng)調(diào)了預(yù)防用藥的目的和 原則原則 抗菌藥物非手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物非手術(shù)預(yù)防使用

10、 目的目的 預(yù)防特定預(yù)防特定 病原菌所病原菌所 致感染致感染 特定人群特定人群 可能發(fā)生可能發(fā)生 的感染的感染 預(yù)防用藥基本原則內(nèi)容中，原則上不應(yīng)預(yù)防預(yù)防用藥基本原則內(nèi)容中，原則上不應(yīng)預(yù)防 使用抗菌藥物的情況，普通感冒、麻疹、水痘等使用抗菌藥物的情況，普通感冒、麻疹、水痘等 病毒性疾??；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫病毒性疾?。换杳?、休克、中毒、心力衰竭、腫 瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。 增加了增加了“留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及 建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）” 具體內(nèi)容見(jiàn)附件具體內(nèi)

11、容見(jiàn)附件1 1 抗菌藥物非手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物非手術(shù)預(yù)防使用 圍手術(shù)期預(yù)防用藥圍手術(shù)期預(yù)防用藥 手術(shù)不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌手術(shù)不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌 尿生殖道等人體與外界相通的器官尿生殖道等人體與外界相通的器官 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)， 或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部手術(shù)、膽道手術(shù)或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部手術(shù)、膽道手術(shù) 、子宮全切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性、子宮全切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性 骨折或創(chuàng)傷手術(shù)等骨折或創(chuàng)傷手術(shù)等 類類 手術(shù)切口的分類手術(shù)切口的分類sign Inc.

12、 類類 圍手術(shù)期預(yù)防用藥圍手術(shù)期預(yù)防用藥 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟 器穿孔的手術(shù)器穿孔的手術(shù) 造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)，包括：手術(shù)涉及造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)，包括：手術(shù)涉及 急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢 出污染；新鮮開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時(shí)擴(kuò)創(chuàng)；無(wú)菌出污染；新鮮開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時(shí)擴(kuò)創(chuàng)；無(wú)菌 技術(shù)有明顯缺陷如開胸、心臟按壓者技術(shù)有明顯缺陷如開胸、心臟按壓者 類類 類類 圍手術(shù)期預(yù)防用藥圍手術(shù)期預(yù)防用藥 預(yù)防手術(shù)部位的感染預(yù)防手術(shù)部位的感染 a.預(yù)防一種或兩種可能的細(xì)預(yù)防一種或兩

13、種可能的細(xì) 菌感染；菌感染；b.短時(shí)期；短時(shí)期；c.優(yōu)先優(yōu)先 選用殺菌劑選用殺菌劑 圍手術(shù)期預(yù)防用藥圍手術(shù)期預(yù)防用藥 常見(jiàn)抗菌藥物的分類常見(jiàn)抗菌藥物的分類 1.繁殖期殺菌劑：繁殖期殺菌劑：-內(nèi)酰胺類、萬(wàn)古霉素。內(nèi)酰胺類、萬(wàn)古霉素。 2.靜止期殺菌劑靜止期殺菌劑:氨基糖苷類、多粘菌素（氨基糖苷類、多粘菌素（A、B、C 、D、E、M型）。型）。 3.速效抑菌劑：四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類。速效抑菌劑：四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類。 4.慢效抑菌劑：磺胺類。慢效抑菌劑：磺胺類。 圍手術(shù)期預(yù)防用藥圍手術(shù)期預(yù)防用藥 術(shù)前用藥目標(biāo) 術(shù)中加用指征 術(shù)前用藥時(shí)間術(shù)前用藥時(shí)間 皮膚、黏膜切開前皮膚、黏膜切

14、開前 0.5-1h或麻醉開始或麻醉開始 時(shí)給藥，需要長(zhǎng)時(shí)時(shí)給藥，需要長(zhǎng)時(shí) 間輸注的藥物術(shù)前間輸注的藥物術(shù)前 1-2h給藥（萬(wàn)古霉給藥（萬(wàn)古霉 素、喹諾酮類等）素、喹諾酮類等） ，剖宮產(chǎn)在臍帶結(jié)，剖宮產(chǎn)在臍帶結(jié) 扎后給藥。扎后給藥。 保證手術(shù)部位暴露保證手術(shù)部位暴露 時(shí)的局部組織中抗時(shí)的局部組織中抗 菌藥物已達(dá)到足以菌藥物已達(dá)到足以 殺滅手術(shù)過(guò)程中沾殺滅手術(shù)過(guò)程中沾 染細(xì)菌的藥物濃度染細(xì)菌的藥物濃度 1.手術(shù)時(shí)間超過(guò)手術(shù)時(shí)間超過(guò)3h ；2.手術(shù)時(shí)間超過(guò)手術(shù)時(shí)間超過(guò) 藥物半衰期藥物半衰期2倍以倍以 上上；3.成人出血量成人出血量 大于大于1500ml. 圍手術(shù)期預(yù)防用藥圍手術(shù)期預(yù)防用藥 總的預(yù)防時(shí)間總的預(yù)防時(shí)間 不超過(guò)不超過(guò)24h， 污染手術(shù)必要污染手術(shù)必要 時(shí)可延長(zhǎng)至?xí)r可延長(zhǎng)至 48h 過(guò)度延長(zhǎng)用藥過(guò)度延長(zhǎng)用藥 時(shí)間并不能進(jìn)時(shí)間并不能進(jìn) 一步提高預(yù)防一步提高預(yù)防 效果，且預(yù)防效果，且預(yù)防 時(shí)間超過(guò)時(shí)間超過(guò)48h ，耐藥菌感染，耐藥菌感染 機(jī)會(huì)增加機(jī)會(huì)增加 圍手術(shù)期預(yù)防用藥圍手術(shù)期預(yù)防用藥 如何規(guī)范抗菌藥物的臨床應(yīng)用如何規(guī)范抗菌藥物的臨床應(yīng)用 組織體系組織體系 相關(guān)實(shí)驗(yàn)相關(guān)實(shí)驗(yàn) 室檢驗(yàn)技室檢驗(yàn)技 術(shù)（細(xì)菌術(shù)（細(xì)菌 培養(yǎng)，藥培養(yǎng)，藥 敏試驗(yàn)）敏試驗(yàn)） 全體醫(yī)務(wù)全體醫(yī)務(wù) 人員抗菌人員抗菌 藥物規(guī)范藥物規(guī)范 使用的意使用的意 識(shí)行為識(shí)行為 保障保障主體主體核