門脈高壓癥的外科治療

1、后向血流學(xué)說：肝臟結(jié)構(gòu)改變、肝內(nèi)外血管狹窄閉 塞、肝動脈和門靜脈分支間的異常交通；某些液遞 物質(zhì)，如去甲腎上腺素、5-羥色胺等使門靜脈系統(tǒng) 血管緊張性增加。導(dǎo)致門靜脈回流阻力增加。 前向血流學(xué)說：門脈血流量增加、內(nèi)臟動靜脈短路 開放，門脈高壓高動力循環(huán)。 廣泛的血管擴(kuò)張導(dǎo)致有效血循環(huán)量減少，反射性刺 激交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮軸活性 增強，抗利尿激素分泌增多，引起鈉水潴留、腹水 等并發(fā)癥。 微創(chuàng)技術(shù)在門脈高壓癥上消化道出血的治療中具有 重要地位。 內(nèi)鏡下套扎(EVL)和硬化劑注射(EIS)。 食管胃交界處以上5cm是出血的好發(fā)部位，90%以 上的門脈高壓癥患者出血發(fā)生于此。內(nèi)鏡下

2、套扎和 硬化劑注射就是在此部位操作，使黏膜下組織纖維 化，達(dá)到曲張靜脈閉塞的目的。 介入治療作為一種微創(chuàng)治療手段，具有創(chuàng)傷小、恢 復(fù)快、并發(fā)癥少和療效確切等特點，在臨床治療中 發(fā)揮著重要作用，尤其對門脈高壓癥并發(fā)急性上消 化道大出血，介入治療能達(dá)到立即止血、挽救生命 的目的。 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-腔支架分流（TIPS） 經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（TPO） 球囊導(dǎo)管逆行靜脈栓塞術(shù)（BRTO） 部分性脾栓塞術(shù)（PSE） 隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展和相關(guān)器械的革新，腹 腔鏡為肝硬化門脈高壓癥提供了新的治療手段。 完全腹腔鏡下脾臟切除加賁門周圍血管離斷術(shù)；手 助的腹腔鏡下脾臟切除加賁門周圍血管離斷術(shù)。 研究

3、證明手助的腹腔鏡下脾切除加賁門周圍血管離 斷術(shù)較開腹手術(shù)具有術(shù)后康復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點。 在目前條件下，手助的腹腔鏡手術(shù)更適合于門脈高 壓癥上消化道出血的治療。 斷流術(shù)包括脾臟切除、胃底賁門周圍血管離斷，有 時包括食管的離斷。 1967年埃及學(xué)者Hassab首次提出脾切除術(shù)及食管 胃周圍去血管術(shù)，即Hassab術(shù)，包括脾切除、賁 門周圍血管離斷、胃左動脈結(jié)扎、迷走神經(jīng)切斷、 幽門成形術(shù)。 1981年裘法祖教授對Hassab術(shù)進(jìn)一步探索，認(rèn)識 到高位食管支、異位食管支、胃后靜脈在門-奇靜 脈斷流術(shù)中的重要性，提出要對胃底賁門周圍血管 作更為徹底的離斷，強調(diào)作腹段食管6-8cm的游離， 稱為賁門周

4、圍血管離斷術(shù)。次術(shù)式操作趨于規(guī)范化， 即時及近期止血率更為確切，手術(shù)病死率和術(shù)后肝 性腦病的發(fā)生率也較低，目前在我國斷流術(shù)中占主 導(dǎo)地位。 楊鎮(zhèn)在進(jìn)一步研究的基礎(chǔ)上提出了一種標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī) 范化的賁門周圍血管離斷術(shù)，稱為選擇性賁門周圍 血管離斷術(shù)。 次術(shù)式要求緊貼下端食管壁和上半胃的外膜，精細(xì) 的逐一離斷進(jìn)入管壁內(nèi)的穿支血管，保留胃左靜脈 主干和食管旁靜脈的完整，這樣既能達(dá)到徹底斷流 的目的，又不會過多的破壞門奇靜脈之間的自發(fā)性 分流，同時附加大網(wǎng)膜覆蓋后腹膜，建立更多的門 體交通支，從而在一定程度上降低門脈壓力、緩解 胃的淤血狀態(tài)。 斷流手術(shù)：斷流手術(shù)：阻斷門奇靜脈間的反常血流 斷流術(shù)的優(yōu)點：

5、1.維持門脈的入肝血流，從而有利于肝細(xì)胞的再生及 其功能的改善；門脈血中有胰島素、胰高血糖素等 營養(yǎng)因子，對肝臟的組織結(jié)構(gòu)和生理功能起到極其 重要的作用?；颊叩纳媛屎蛣趧恿謴?fù)率均優(yōu)于 分流術(shù)。 2.斷流術(shù)直接針對可造成曲張靜脈破裂出血的胃底賁 門區(qū)的側(cè)支血管，手術(shù)目的明確，可確切止血。 3.腸道吸收后的氨全部經(jīng)肝臟解毒，減少了肝性腦病 的發(fā)生。 斷流術(shù)的缺點： 1.某些情況下斷流不易達(dá)到徹底性，而造成復(fù)發(fā)出血。 重癥門脈高壓癥患者，胃底賁門區(qū)組織明顯增厚、 水腫，曲張的血管密布該區(qū)域，可形成靜脈瘤，強 行分離這些血管可能造成大出血。 2.斷流術(shù)后門脈壓力更高，因而可能使離斷了的側(cè)支 循環(huán)恢

6、復(fù)和重建，以致再度出血。 3.斷流術(shù)后胃壁的淤血狀態(tài)可能加重，可形成或加重 門脈高壓性胃粘膜病變。 術(shù)前通常需上腹部強化CT或MRI檢查 （CTA/MRPVG），了解肝硬化程度、肝動脈脾動 脈直徑、門靜脈脾靜脈直徑、入肝血流及側(cè)支血管 部位、大小及其范圍 肝功能Child-Pugh評分8分，手術(shù)風(fēng)險相對較小 肝功能屬Child-PughC級，手術(shù)風(fēng)險極大，視為手 術(shù)禁忌。 對嚴(yán)重肝硬化(肝臟體積明顯縮小)，即使肝功能 Child-PughA級也不建議傳統(tǒng)斷流術(shù)，只能行肝移 植治療。 經(jīng)規(guī)范內(nèi)科治療無效者 肝功能屬Child-PughA/B級 存在門靜脈向肝血流 急診手術(shù)病死率高，盡量行擇期手術(shù)

7、（上消化道大 出血1個月后） 肝功能屬Child-PughC級 肝性腦病、嚴(yán)重凝血功能障礙、明顯黃疸、難治性 腹腔積液 心、肺、腎等重要器官功能嚴(yán)重障礙難以耐受全身 麻醉 門靜脈成為流出道不能施行斷流手術(shù) 肝臟可疑癌變結(jié)節(jié)，預(yù)行肝移植者，慎行脾切除術(shù) 脾熱 門靜脈系統(tǒng)血栓 分流手術(shù)：選擇性和非選擇性門體分流分流手術(shù)：選擇性和非選擇性門體分流 門靜脈系和腔 靜脈系吻合連 通，壓力較高 的門靜脈系血 液直接分流到 腔靜脈系統(tǒng)。 門靜脈與下腔靜脈斷側(cè)分流術(shù) 門靜脈與下腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù) 腸系膜上靜脈與下腔靜脈“橋式”分流術(shù) 中心性脾-腎靜脈分流術(shù) 非選擇性門體分流術(shù)治療食管胃底曲張靜脈破裂出 血效果好

8、，但是肝性腦病發(fā)生率高達(dá)30%50%， 易引起肝衰竭。 遠(yuǎn)端脾-腎靜脈分流術(shù)：優(yōu)點是肝性腦病發(fā)生率低。 限制性門-腔靜脈分流（側(cè)側(cè)吻合口控制在10mm） 和門-腔靜脈“橋式”分流（橋式人造血管口徑為 810mm） 分流術(shù)優(yōu)點：分流術(shù)優(yōu)點：降壓效果確切，可立即止血，并且遠(yuǎn) 期止血效果滿意，其控制出血率達(dá)85%-100%；分 流后胃壁水腫得到改善，胃粘膜功能得到恢復(fù)； 分流術(shù)缺點：分流術(shù)缺點：分流了門脈血流，減少了肝的灌注量， 甚至出現(xiàn)離肝血流，肝臟血營養(yǎng)因子減少，更加重 了肝臟營養(yǎng)障礙，呈進(jìn)行性惡化，出現(xiàn)肝萎縮和肝 脂肪變性；肝性腦病發(fā)生率高；吻合口血栓形成而 發(fā)生再出血。手術(shù)病死率12%，5年

9、生存率65%， 肝性腦病發(fā)生率38%。 血流動力學(xué)研究門靜脈已成為流出道者 食管胃底靜脈曲張粗大且多，估計斷流效果不佳者 術(shù)中動態(tài)測定自由門靜脈壓（FPP），其數(shù)值在脾 動脈結(jié)扎、脾臟切除術(shù)后20mmHg，或斷流術(shù)后 22mmHg 內(nèi)鏡或藥物治療無效或復(fù)發(fā)者 門奇靜脈斷流術(shù)后再出血 肝功能代償良好（肝功能Child-Pugh評分8分） 斷流術(shù)聯(lián)合分流術(shù)：既保持一定的門靜脈壓力及門 靜脈向肝血流，又疏通門靜脈系統(tǒng)的高血流狀態(tài)， 起到“斷、灌、疏”的作用。遠(yuǎn)期再出血發(fā)生率 7.7%，術(shù)后肝性腦病發(fā)生率5.1%，顯著提高病人 的生活質(zhì)量和長期存活率。 聯(lián)合手術(shù)創(chuàng)傷和技術(shù)難度較大，且對肝功能要求較 高

10、。 手術(shù)后是否再發(fā)生消化道出血，主要取決于肝功能 的情況，如果肝硬化加重、肝功能惡化，再次發(fā)生 消化道出血的幾率增大。 取決于手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方式正確與否。 適應(yīng)證：肝硬化、頑固性腹水 肝移植是治愈肝硬化門靜脈高壓癥的唯一方法。 主要適應(yīng)證是肝硬化伴有食管胃底靜脈曲張出血的 終末期肝病 反復(fù)上消化道大出血經(jīng)內(nèi)科、外科、介入治療無效 者 無法糾正的凝血功能障礙 肝性腦病 肝硬化基礎(chǔ)上進(jìn)行性肝功能衰竭、深度昏迷 嚴(yán)重腦水腫、腦疝形成、顱內(nèi)壓54cmH2O 心肺功能嚴(yán)重受損 肝硬化病人中40%出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張，而有食 管胃底靜脈曲張的病人中有50%-60%并發(fā)大出血， 這說明有食管胃底靜脈曲張的

11、病人不一定發(fā)生大出 血，是否做預(yù)防性手術(shù)值得探討。 目前對于門靜脈高壓癥手術(shù)中保留脾臟或切除脾臟 存在爭議。 支持保留脾臟的學(xué)者認(rèn)為在脾臟功能亢進(jìn)不十分嚴(yán) 重或脾臟周圍存在廣泛側(cè)支循環(huán)時，切除脾臟會明 顯增加門靜脈系統(tǒng)血栓形成的發(fā)生率，同時脾臟沒 有完全喪失免疫功能，切除脾臟可引起兇險性感染， 因此建議保留全部或部分脾臟。 支持切除脾臟的學(xué)者則持相反意見，認(rèn)為不切除脾 臟不能降低門靜脈壓力，側(cè)支血管離斷后可使門靜 脈壓力升高，有可能導(dǎo)致異位靜脈曲張和門靜脈高 壓性胃病出血，而且脾切除術(shù)后不影響機(jī)體免疫功 能，不增加兇險性感染風(fēng)險，切除脾臟利大于弊。 無論何種外科治療方式，都應(yīng)該把注意力從單純降 壓控制出血轉(zhuǎn)移到對肝功能的保護(hù)和術(shù)后長期生存 率上來。 個體化治療方案：綜合分析患者的一般情況，肝功 能、門脈壓力、脾臟大小、脾功能亢進(jìn)程度以及各 種術(shù)式的利弊。 隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展、傳統(tǒng)手術(shù)的進(jìn)一步完 善、微創(chuàng)技術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的聯(lián)合、肝移植的進(jìn)一步 普及，門靜脈高壓癥的治療效果將有較大提高。 隨著骨髓干細(xì)胞研究的深入，骨髓干細(xì)胞治療肝纖 維化及