腎病學(xué)專(zhuān)業(yè)6個(gè)病種臨床路徑

1、衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201158號(hào)文件附件型新月體腎炎血漿置換治療臨床路徑（2011年版）一、I型新月體腎炎血漿置換治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為I型新月體腎炎（ICD-10：N01.7）/Goodpasture綜合征（ICD-10：M31.0）/抗腎小球基底膜?。↖CD-10：M31.0）。行血漿置換治療（ICD-9-CM-3：99.07）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南腎臟病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）、臨床技術(shù)操作規(guī)范腎臟病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）。1.臨床上表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎綜合征，即在腎炎綜合征（血尿、蛋白尿、水腫、高血壓）基礎(chǔ)上，短期內(nèi)出現(xiàn)少尿、無(wú)尿，

2、腎功能急劇下降。2.可以合并肺出血（Goodpasture綜合征）。3.病理：免疫熒光表現(xiàn)為IgG及C3沿腎小球毛細(xì)血管袢呈線樣沉積。光鏡表現(xiàn)為50%以上的腎小球有大新月體形成。4.血清中抗GBM抗體陽(yáng)性。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南腎臟病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）、臨床技術(shù)操作規(guī)范腎臟病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）。1.血漿置換：可采用單膜或雙重濾過(guò)血漿置換，如采用單膜血漿置換，通常每日或隔日置換12個(gè)血漿容量，一般連續(xù)治療36次，或至血清抗GBM抗體轉(zhuǎn)陰。2.糖皮質(zhì)激素沖擊治療：甲潑尼龍715mg/kg/次(0.51.0g/次)，每日或隔日一次靜滴（3060分鐘

3、內(nèi)完成），每3次為一療程；根據(jù)病情治療12個(gè)療程。3.維持性免疫抑制治療：潑尼松1mg/kg/d，約46周逐漸減量。同時(shí)口服或靜脈應(yīng)用環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑治療。4.腎臟替代治療：嚴(yán)重腎功能受損者可給予腎臟替代治療。5.對(duì)癥治療：給予營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為1421天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：N01.7I型新月體腎炎疾病編碼或ICD-10：M31.0Goodpasture綜合征疾病編碼或ICD-10：M31.0抗腎小球基底膜病疾病編碼；行血漿置換治療（ICD-9-CM-3：99.07）。2.患者同時(shí)合并肺出血（Goodpasture綜

4、合征）。3.抗GBM抗體陽(yáng)性。（六）血漿置換治療。1.可以選用單膜血漿置換（PE）或雙重濾過(guò)血漿置換（DFPP）。2.單膜血漿置換量：根據(jù)計(jì)算的患者血漿量，每次置換12倍體積的血漿容量。血漿量計(jì)算公式：血漿量(L)=體重（1Hct）0.0653.置換液：新鮮冰凍血漿首選；不能獲得時(shí)可以選擇5%白蛋白溶液、生理鹽水等。4.抗凝劑：普通肝素或低分子肝素。5.療程：每日或隔日一次，通常36次，或至血中抗GBM抗體轉(zhuǎn)陰。6.監(jiān)測(cè)指標(biāo)：治療期間監(jiān)測(cè)抗GBM抗體滴度、血小板計(jì)數(shù)、凝血指標(biāo)。如果置換液使用非血漿制品，或使用雙重濾過(guò)血漿置換方法，需監(jiān)測(cè)臨床出血表現(xiàn)及血纖維蛋白原、白蛋白水平。7.血漿置換必須同

5、時(shí)配合糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑治療。（七）住院后17天（工作日）。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)（嗜酸細(xì)胞+網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)）、尿常規(guī)、糞常規(guī)；（2）腎功能、電解質(zhì)及酸堿平衡；（3）動(dòng)脈血?dú)夥治?；?）胸片及肺部CT；（5）抗GBM抗體、ANCA、ANA譜、免疫球蛋白、補(bǔ)體、CRP、ASO、RF、ESR；（6）肝功能、血糖、血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、凝血功能（PT、APTT、FIB）；（7）腹部超聲（雙腎、肝、膽、脾、胰），心電圖；（8）腎臟穿刺活檢。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）超聲心動(dòng)圖；（2）痰含鐵血黃素。（八）治療方案與藥物選擇。1.根據(jù)病情，積極糾正

6、水、電解質(zhì)、酸堿紊亂，必要時(shí)腎臟替代治療。2.腎穿刺術(shù)前停用抗凝藥物，術(shù)后酌情使用止血藥。3.必要時(shí)抗感染治療。4.加強(qiáng)支持治療。（九）手術(shù)日為入院第27個(gè)工作日之內(nèi)（如需腎活檢）。1.麻醉方式：局麻。2.術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前停用一切抗凝藥物（包括具有活血化瘀作用的中藥），復(fù)查凝血功能正常。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。 4.輸血：視病情而定。5.病理：行免疫熒光、光鏡及電鏡檢查。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.肺出血停止，胸片顯示肺出血基本吸收；無(wú)低氧血癥。2.腎功能穩(wěn)定。3.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.有嚴(yán)重腎外合并癥或嚴(yán)重急性腎損傷并發(fā)癥，需要在住院期間處理。2.新出現(xiàn)

7、其他系統(tǒng)合并癥，需要住院治療。3.出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥，需要住院期間處理。二、I型新月體腎炎血漿置換治療臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為I型新月體腎炎（ICD10：N01.7）/Goodpasture綜合征（ICD10：M31.0）/抗腎小球基底膜?。↖CD10：M31.0）行血漿置換治療（ICD-9-CM-3：99.07）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：1421天時(shí)間住院第1天住院第2天主要診療工作 詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查 完成病歷書(shū)寫(xiě) 上級(jí)醫(yī)師查房 及時(shí)處理各種臨床危重情況（如嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿失衡等） 初步確定是否

8、需要腎臟替代，并制訂診療方案 向患方交待病情 中心靜脈置管 上級(jí)醫(yī)師查房 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 確定是否需要腎活檢 簽署各種必要的知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)、臨時(shí)中心靜脈置管同意書(shū)、腎臟替代同意書(shū)等（根據(jù)情況） 觀察病情變化，及時(shí)與患方溝通 對(duì)癥支持治療重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 腎臟病護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 優(yōu)質(zhì)蛋白飲食 記出入液量臨時(shí)醫(yī)囑： 甲潑尼龍0.51.0g 靜脈點(diǎn)滴 開(kāi)具中心靜脈置管術(shù)醫(yī)囑 急查腎功能和電解質(zhì)，動(dòng)脈血?dú)夥治觥⑿仄胺尾緾T 急查抗GBM抗體 血常規(guī)（嗜酸和網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)）、尿常規(guī)、糞常規(guī) 肝功能、血糖、血型、凝血功能（PT、APTT、 FIB）、感染性疾病篩查（乙肝

9、、丙肝、HIV、梅毒等） 免疫指標(biāo)：ANCA、ANA譜、免疫球蛋白、補(bǔ)體、CRP、ASO、RF、ESR 心電圖、腹部超聲檢查（雙腎、肝、膽、 脾、胰）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 腎臟病護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 患者既往基礎(chǔ)用藥 記出入液量 藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑： 甲潑尼龍0.51.0g靜脈點(diǎn)滴 開(kāi)具血漿置換醫(yī)囑（根據(jù)情況） 開(kāi)具腎臟替代醫(yī)囑（根據(jù)情況） 監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì) 監(jiān)測(cè)抗GBM抗體滴度、血小板計(jì)數(shù)、凝 血指標(biāo) 其他特殊醫(yī)囑 必要時(shí)查超聲心動(dòng)圖、痰含鐵血黃素主要護(hù)理工作 入院宣教 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 宣教 預(yù)防感染病情變異記錄 無(wú) 有，原因：1.2. 無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間

10、住院第37天住院第814天住院第1521天（出院日）主要診療工作 繼續(xù)強(qiáng)化血漿置換治療 繼續(xù)激素沖擊治療 肺出血、肺部感染治療 必要時(shí)腎臟穿刺 必要時(shí)使用其他藥物等 必要時(shí)繼續(xù)腎臟替代治療，每次治療前后評(píng)估是否可停止 腎外合并癥、并發(fā)癥的治療 繼續(xù)強(qiáng)化血漿置換治療，監(jiān)測(cè)抗GBM抗體濃度 監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)、血?dú)?、凝血指?biāo) 上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)估一般情況、肺出血、腎功能變化，以及對(duì)治療的反應(yīng) 評(píng)估血漿置換與免疫抑制劑治療的副作用并處理 必要時(shí)繼續(xù)腎臟替代治療 肺出血停止、胸片顯示肺出血基本吸收；無(wú)低氧血癥 血漿置換連續(xù)治療3-6次，或至血清抗GBM抗體轉(zhuǎn)陰 繼續(xù)維持性激素及環(huán)磷酰胺治療 評(píng)估腎功能，

11、決定繼續(xù)或停止腎臟替代治療 如果腎功能不能恢復(fù)，與病人共同制定長(zhǎng)期腎臟替代治療方式 沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥 病情平穩(wěn)后出院重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 腎臟病護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 患者既往基礎(chǔ)用藥 記出入液量 藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑： 甲潑尼龍0.51.0g 靜脈點(diǎn)滴 監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、腎功能 監(jiān)測(cè)抗GBM抗體滴度、血 小板計(jì)數(shù)、凝血指標(biāo) 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 腎臟病護(hù)理常規(guī) 一/二級(jí)護(hù)理 患者既往基礎(chǔ)用藥 記出入液量 潑尼松1mg/kg口服 環(huán)磷酰胺口服，或靜脈使用臨時(shí)醫(yī)囑： 監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、腎功能 監(jiān)測(cè)抗GBM抗體滴度、 血小板計(jì)數(shù)、凝血指標(biāo) 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 腎臟病護(hù)理常規(guī) 二/三級(jí)護(hù)理 患者

12、既往基礎(chǔ)用藥 記出入液量 藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑： 監(jiān)測(cè)血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能、抗GBM抗體滴度 其他特殊醫(yī)囑 出院醫(yī)囑主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化 心理與生活護(hù)理 預(yù)防感染 觀察患者病情變化 心理與生活護(hù)理 預(yù)防感染 觀察患者病情變化 心理與生活護(hù)理 出院指導(dǎo)病情變異記錄 無(wú) 有，原因：1.2. 無(wú)， 有，原因：1.2. 無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名腹膜透析并發(fā)腹膜炎臨床路徑（2011年版）一、腹膜透析并發(fā)腹膜炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為腹膜透析并發(fā)腹膜炎（ICD10：T82.7）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分

13、會(huì)編著）。1.透出液渾濁伴或不伴腹痛；2.透出液常規(guī)WBC100/L; 中性粒細(xì)胞50%；3.透出液病原微生物培養(yǎng)陽(yáng)性。上述三條中符合兩條可確診。（三）治療方案的選擇。根據(jù)血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）。1.早期診斷一旦出現(xiàn)腹透液混濁，無(wú)論有無(wú)腹痛，應(yīng)懷疑腹膜炎。及時(shí)留取第一袋渾濁透出液送檢，包括細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)、革蘭染色和病原學(xué)培養(yǎng)+藥敏。2.一旦考慮為腹膜透析相關(guān)性腹膜炎，留取標(biāo)本后即應(yīng)開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。如腹水渾濁明顯或疼痛劇烈，可使用數(shù)袋1.5%葡萄糖濃度腹透液沖洗腹腔。3.初始治療可經(jīng)驗(yàn)用藥，一旦明確病原菌應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌素。應(yīng)

14、聯(lián)合使用抗菌素，選用覆蓋革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌的抗菌素，如第一代頭孢菌素或第三代頭孢菌素等抗生素加入腹腔。若對(duì)頭孢類(lèi)抗菌素過(guò)敏，建議用氨基糖甙類(lèi)或萬(wàn)古霉素加入腹腔。盡量選用對(duì)殘余腎功能影響小的藥物。一般病原菌抗菌素療程2周左右，金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌及腸球菌等為3 周。4.腹水感染時(shí)，為避免纖維蛋白凝塊形成，可在腹透液中加入適量肝素。5.腹膜炎時(shí)，超濾功能下降，可更改腹透液葡萄糖濃度，縮短存腹時(shí)間，夜間干腹等措施保證超濾量，避免容量負(fù)荷。6.一旦診斷為真菌性腹膜炎，則應(yīng)拔除導(dǎo)管，使用抗真菌藥物。7.結(jié)核性腹膜炎一般采取四聯(lián)療法，局部和全身用藥相結(jié)合，無(wú)效者拔除導(dǎo)管并繼續(xù)抗結(jié)核治療。（四）

15、標(biāo)準(zhǔn)住院日為37天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD10：T82.7腹膜透析并發(fā)腹膜炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖、CRP、ESR及iPTH；（3）透出液常規(guī)、病原微生物涂片、培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)；（4）腹部超聲、胸片、心電圖。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）血培養(yǎng)、CA125、凝血功能及纖溶指標(biāo)；（2）超聲心動(dòng)圖等。（七）治療方案與藥物選擇。1.糾正原發(fā)病因和可逆因素，

16、預(yù)防再次感染。2.根據(jù)病情，積極糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂。3.必要時(shí)血液透析治療。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.腹膜炎癥狀緩解，腹透液常規(guī)白細(xì)胞100/L，多核細(xì)胞80109/L；血壓控制在140/90mmHg以下。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。 4.取材方式：經(jīng)皮腎活檢。5.輸血：視病情而定。6.組織病理：光鏡、免疫熒光及電鏡檢查。（九）藥物選擇。1.腎穿刺術(shù)后根據(jù)情況選擇性使用止血藥。2.根據(jù)腎活檢病理診斷，確定治療方案：（1）腎間質(zhì)彌漫炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)時(shí)，使用糖皮質(zhì)激素治療；（2）腎間質(zhì)有肉芽腫形成時(shí)，在糖皮質(zhì)激素治療的基礎(chǔ)上，宜加用細(xì)胞毒藥物；（3）保護(hù)腎功能、對(duì)癥支持治療。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.臨床病

17、情改善。2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.治療反應(yīng)不佳或腎功能惡化，需要住院觀察處理。2.出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥如感染、血糖升高或腎穿刺并發(fā)癥，需要住院處理。3.雖然診斷為急性藥物過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎，但出現(xiàn)持續(xù)少尿、腎功能持續(xù)惡化，需要替代治療的患者，以及伴有嚴(yán)重感染、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，退出本路徑。二、急性藥物過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為急性藥物過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎（ICD-10：N14）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：714天時(shí)間住院第1天住院第25天主要診療

18、工作 詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查 完成病歷書(shū)寫(xiě) 開(kāi)化驗(yàn)單 及時(shí)處理各種臨床危重情況（如嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿失衡，嚴(yán)重高血壓等） 上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)初步的檢查結(jié)果制訂下一步診療方案 觀察病情變化，及時(shí)與患方溝通 根據(jù)情況調(diào)整基礎(chǔ)用藥 完成進(jìn)行腎穿刺活檢的術(shù)前評(píng)估 簽署各種必要的知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 腎臟病護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 低鹽飲食 記出入量 監(jiān)測(cè)血壓 既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)+嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、外周血涂片 肝腎功能、電解質(zhì)、肌酶、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病篩查、免疫學(xué)指標(biāo) 24小時(shí)尿蛋白定量、尿沉渣檢查 B超、胸片、心電圖、 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用

19、藥 酌情使用降壓、利尿藥 抗生素（病情需要時(shí)） 對(duì)癥支持治療（維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、控制血壓、保護(hù)腎功能、改善貧血等）臨時(shí)醫(yī)囑： 腎穿刺術(shù)前停用抗凝和抗血小板藥 尿蛋白成分分析 尿滲透壓 尿酸化功能檢查 監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì) 其他特殊醫(yī)囑：眼色素膜炎檢查主要護(hù)理工作 入院宣教 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 腎穿刺術(shù)宣教 急性藥物過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎健康知識(shí)宣教病情變異記錄 無(wú) 有，原因：1.2. 無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第610天住院第1113天住院第14天（出院日）主要診療工作 完成腎穿刺術(shù)和病理診斷 上級(jí)醫(yī)師查房，結(jié)合病理診斷和臨床表現(xiàn)，提出具體的治療方案 及時(shí)處理腎穿

20、刺術(shù)并發(fā)癥 觀察病情變化，及時(shí)與患方溝通 完成必要的其他專(zhuān)科會(huì)診 評(píng)估一般情況、腎功能，并發(fā)癥、治療毒副作用等 明確出院時(shí)間 完成出院記錄、出院證明書(shū)、出院病歷等 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 根據(jù)病理診斷及臨床表現(xiàn)給予相應(yīng)的治療 處理腎穿刺術(shù)的并發(fā)癥 繼續(xù)對(duì)癥支持治療臨時(shí)醫(yī)囑： 開(kāi)具腎穿刺術(shù)醫(yī)囑（完善檢查后） 必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、腎功能，肝功能 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 根據(jù)病理改變及病情給予相應(yīng)的治療 繼續(xù)對(duì)癥支持治療臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查入院時(shí)結(jié)果明顯異常的檢查項(xiàng)目和血壓、腎功能 重要的專(zhuān)科檢查項(xiàng)目出院醫(yī)囑： 預(yù)約門(mén)診 出院醫(yī)囑 出院帶藥 隨訪化驗(yàn)單主要護(hù)理工作

21、觀察患者病情變化 腎穿刺術(shù)后護(hù)理 心理與生活護(hù)理 特殊治療宣教 避免感染 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名終末期腎臟病常規(guī)血液透析治療臨床路徑（2011年版）一、終末期腎臟病常規(guī)血液透析治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為終末期腎?。↖CD-10：N18.0）。行常規(guī)血液透析治療（ICD-9-CM-3：39.95）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南腎臟病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）、臨床技術(shù)操作規(guī)范腎臟病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）。1.終末期腎病或慢性腎臟病5期。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：腎

22、小球?yàn)V過(guò)率或eGFR小于15ml/（min1.73m2）或殘余腎功能每周Kt/V小于2.0。3.已有血液透析通路：自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、移植人造血管，或者半永久性深靜脈置管。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南腎臟病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）、臨床技術(shù)操作規(guī)范腎臟病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）、血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）。行常規(guī)血液透析治療（ICD-9-CM-3：39.95）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為710天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：N18.0終末期腎病疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第

23、一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）27天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)；（2）肝腎功能、堿性磷酸酶、電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖、血脂、血型、凝血功能、傳染性疾病篩查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、鐵代謝、iPTH；（3）胸片、心電圖、泌尿系超聲波檢查、超聲心動(dòng)圖。2.根據(jù)患者病情，必要時(shí)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或人造血管的血管彩超檢查。 （七）開(kāi)始血液透析日為入院第35天（視病情決定）。1.一般首次透析時(shí)間不超過(guò)23小時(shí)，以后根據(jù)病情逐漸延長(zhǎng)每次透析時(shí)間，直至達(dá)到設(shè)定的要求（每周2次透析者5.05.5小時(shí)/次，每周3次透析者4.04.5小時(shí)/次；每周總治療

24、時(shí)間不低于10小時(shí)）。2.選擇合適的透析器，一般首次透析選用膜面積較小的透析器。3.首次透析時(shí)血流速度宜適當(dāng)減慢，可設(shè)定為150200ml/min，以后可以根據(jù)病情進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.內(nèi)瘺、人造血管或半永久深靜脈置管透析過(guò)程中使用順利，無(wú)需繼續(xù)住院診治的手術(shù)并發(fā)癥/合并癥。2.指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)血液透析開(kāi)始后的內(nèi)瘺、人造血管或半永久深靜脈置管的護(hù)理和保養(yǎng)。3.指導(dǎo)患者改變飲食為優(yōu)質(zhì)蛋白高蛋白飲食（每日蛋白攝入量：1.2g/kg/d）。4.確定透析方案，出院后進(jìn)行維持性血液透析。（九）變異及原因分析。1.發(fā)生緊急血管通路并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.發(fā)生血液透析急性并發(fā)癥，需

25、要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。3.伴有其他合并癥時(shí)，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。二、終末期腎臟病常規(guī)血液透析治療臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為終末期腎臟?。↖CD-10：N18.0）行常規(guī)血液透析治療（ICD-9-CM-3：39.95）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：721天時(shí)間住院第1天住院第25天主要診療工作 詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查 完成病歷書(shū)寫(xiě) 向患者及其家屬或委托人交待病情 上級(jí)醫(yī)師查房 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 完成病歷書(shū)寫(xiě) 簽署血液透析知情同意書(shū) 向患者及家屬交待血液透析注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 腎臟病護(hù)理常規(guī) 二級(jí)

26、護(hù)理 低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷低嘌呤飲食 患者既往的基礎(chǔ)用藥 內(nèi)瘺或人造血管側(cè)血管保護(hù)臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病篩查、鐵代謝、iPTH 胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖 內(nèi)瘺或人造血管彩超（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 腎臟病護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷、低嘌呤飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥 內(nèi)瘺或人造血管側(cè)血管保護(hù)臨時(shí)醫(yī)囑： 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 針對(duì)內(nèi)瘺、人造血管或深靜脈置管的保養(yǎng)和 護(hù)理進(jìn)行宣教病情變異記錄 無(wú) 有，原因：1.2. 無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第69天住院第7-

27、21天（出院日）主要診療工作 開(kāi)始血液透析 上級(jí)醫(yī)師查房，確定患者維持性血液透 析方案 完成病歷書(shū)寫(xiě) 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行血管通路評(píng)估，確定有無(wú)并發(fā)癥；評(píng)估透析情況，確定有無(wú)急性并發(fā)癥，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等 向患者交待出院后的注意事項(xiàng) 向患者交待維持性血液透析治療方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 腎臟病護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 低鹽、優(yōu)質(zhì)高蛋白、低磷、低嘌呤飲食 內(nèi)瘺或人造血管側(cè)血管保護(hù)臨時(shí)醫(yī)囑： 其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門(mén)診隨診主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化 針對(duì)血液透析開(kāi)始后的內(nèi)瘺、人造血管 或深靜脈置管的保養(yǎng)和護(hù)理進(jìn)行進(jìn)一步 的宣教 針對(duì)血液透析的急性并發(fā)癥進(jìn)行宣教

28、 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄 無(wú) 有，原因：1.2. 無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名慢性腎臟病貧血臨床路徑（2011年版）一、慢性腎臟病貧血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為慢性腎臟病貧血（ICD-10：N18D63.8*）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南腎臟病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）、臨床技術(shù)操作規(guī)范腎臟病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）和慢性腎臟病診治指南(2006年美國(guó)K/DOQI工作組)。1.有慢性腎臟病史。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：成人男性血紅蛋白小于130g/L，女性小于120g/L。3.排除失血性、營(yíng)養(yǎng)不良性、溶血性、再生障礙性貧血及其他非腎性貧

29、血。 （三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南腎臟病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）、臨床技術(shù)操作規(guī)范腎臟病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）。1.增加鐵貯備：可選用口服或靜脈鐵劑增加鐵貯備，血液透析患者優(yōu)先選擇靜脈使用鐵劑，非透析患者或腹膜透析患者，可以靜脈或口服使用鐵劑。靜脈鐵劑補(bǔ)充劑量根據(jù)患者轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）和血清鐵蛋白水平，若患者TSAT20%和/或血清鐵蛋白100ng/ml，需靜脈補(bǔ)鐵100125mg/周，若患者TSAT20%，血清鐵蛋白100ng/ml，則每周一次靜脈補(bǔ)鐵25125mg。2.使用促紅細(xì)胞生成素：根據(jù)治療初期患者的實(shí)際情況，一般采用100150u/kg/

30、周的劑量，每周13次皮下或靜脈注射。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為710天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：N18D63.8*慢性腎臟病貧血疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)和潛血；（2）肝腎功能、堿性磷酸酶、電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、CRP、鐵代謝指標(biāo)（血清鐵、總鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、血清鐵蛋白）、葉酸、VitB12、iPTH；（3）胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）網(wǎng)織紅細(xì)胞、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查；（2）腫瘤標(biāo)記物檢查；（3）復(fù)查血常規(guī)及鐵代謝指標(biāo)等。（七）住院后710天（工作日）。制定隨訪頻度、隨訪時(shí)的檢查計(jì)劃和治療計(jì)劃等。（八）治療方案與藥物選擇。1.糾正原發(fā)病因和可逆因素，預(yù)防貧血加重。