腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持課件

1、腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持1 腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持 介入血管神經(jīng)外科介入血管神經(jīng)外科 張麗張麗 腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持2 基本概念基本概念 腸外營養(yǎng)（腸外營養(yǎng)（PN）是經(jīng)）是經(jīng)靜脈靜脈途徑供應(yīng)病途徑供應(yīng)病 人所需要的營養(yǎng)要素，包括熱量（碳水化人所需要的營養(yǎng)要素，包括熱量（碳水化 合物、脂肪乳劑）、必需和非必需氨基酸、合物、脂肪乳劑）、必需和非必需氨基酸、 維生素、電解質(zhì)及微量元素。腸外營養(yǎng)分維生素、電解質(zhì)及微量元素。腸外營養(yǎng)分 為為完全腸外營養(yǎng)和部分補充腸外營養(yǎng)完全腸外營養(yǎng)和部分補充腸外營養(yǎng)。 腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持3 適應(yīng)證適應(yīng)證 基本適應(yīng)證是胃腸道功能障礙或衰竭者基本適應(yīng)證是胃腸道功能障礙或衰竭

2、者 胃腸道梗阻、胃腸道吸收功能障礙胃腸道梗阻、胃腸道吸收功能障礙 、重癥、重癥 胰腺炎、高分解代謝狀態(tài)、嚴(yán)重營養(yǎng)不良胰腺炎、高分解代謝狀態(tài)、嚴(yán)重營養(yǎng)不良 、 重要臟器功能不全重要臟器功能不全 腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持4 禁忌癥禁忌癥 1.胃腸功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)或胃腸功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)或5天內(nèi)可天內(nèi)可 恢復(fù)胃腸功能者。恢復(fù)胃腸功能者。 2.不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏 迷病人。迷病人。 3.需急診手術(shù)、術(shù)前不可能實施營養(yǎng)支持需急診手術(shù)、術(shù)前不可能實施營養(yǎng)支持 者。者。 4.心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者。心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者。 腸內(nèi)腸

3、外營養(yǎng)支持5 腸外營養(yǎng)的途徑腸外營養(yǎng)的途徑 有有周圍靜脈營養(yǎng)周圍靜脈營養(yǎng)和和中心靜脈營養(yǎng)中心靜脈營養(yǎng) 1、經(jīng)外周靜脈的腸外營養(yǎng)途徑、經(jīng)外周靜脈的腸外營養(yǎng)途徑 優(yōu)缺點：該方法簡便易行，可避免中心靜脈置管優(yōu)缺點：該方法簡便易行，可避免中心靜脈置管 相關(guān)并發(fā)癥（機(jī)械、感染），且容易早期發(fā)現(xiàn)靜相關(guān)并發(fā)癥（機(jī)械、感染），且容易早期發(fā)現(xiàn)靜 脈炎的發(fā)生。缺點是輸液脈炎的發(fā)生。缺點是輸液滲透壓不能過高滲透壓不能過高，需反，需反 復(fù)穿刺，易發(fā)生靜脈炎。故不宜長期使用。復(fù)穿刺，易發(fā)生靜脈炎。故不宜長期使用。 2、經(jīng)中心靜脈的腸外營養(yǎng)途徑、經(jīng)中心靜脈的腸外營養(yǎng)途徑 優(yōu)缺點：經(jīng)鎖骨下靜脈置管易于活動和護(hù)理，主優(yōu)缺點：

4、經(jīng)鎖骨下靜脈置管易于活動和護(hù)理，主 要并發(fā)癥是氣胸。經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管使轉(zhuǎn)頸活動和要并發(fā)癥是氣胸。經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管使轉(zhuǎn)頸活動和 貼敷料稍受限，局部血腫、動脈損傷及置管感染貼敷料稍受限，局部血腫、動脈損傷及置管感染 并發(fā)癥稍多。并發(fā)癥稍多。 腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持6 腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持7 營養(yǎng)系統(tǒng)營養(yǎng)系統(tǒng) 不同系統(tǒng)的腸外營養(yǎng)（多瓶串輸、全合一）不同系統(tǒng)的腸外營養(yǎng)（多瓶串輸、全合一） 全營養(yǎng)混合液或全合一：全營養(yǎng)液無菌混全營養(yǎng)混合液或全合一：全營養(yǎng)液無菌混 合技術(shù)是將所有腸外營養(yǎng)日需成分（葡萄合技術(shù)是將所有腸外營養(yǎng)日需成分（葡萄 糖、脂肪乳劑、氨基酸、電解質(zhì)、維生素糖、脂肪乳劑、氨基酸、電解質(zhì)、維生素 及微量元

5、素）先混合在一個袋內(nèi)，然后輸及微量元素）先混合在一個袋內(nèi)，然后輸 注。此法使腸外營養(yǎng)液輸入更方便，而且注。此法使腸外營養(yǎng)液輸入更方便，而且 各種營養(yǎng)素的同時輸入對合成代謝更合理。各種營養(yǎng)素的同時輸入對合成代謝更合理。 腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持8 腸外營養(yǎng)配液的成分腸外營養(yǎng)配液的成分 脂肪乳劑、氨基酸制劑、葡萄糖、脂溶性脂肪乳劑、氨基酸制劑、葡萄糖、脂溶性 維生素、水溶性維生素維生素、水溶性維生素 、電解質(zhì)、電解質(zhì) 、微量元、微量元 素素 腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持9 配制配制 腸外營養(yǎng)支持所用營養(yǎng)液腸外營養(yǎng)支持所用營養(yǎng)液根據(jù)當(dāng)日醫(yī)囑根據(jù)當(dāng)日醫(yī)囑在在層流層流 室室或配制室超凈臺內(nèi)或配制室超凈臺內(nèi) 嚴(yán)格按嚴(yán)格按無菌

6、操作技術(shù)無菌操作技術(shù)進(jìn)行配制。進(jìn)行配制。 混合順序混合順序：電解質(zhì)溶液（：電解質(zhì)溶液（10%NaCl、10%KCl、 鈣制劑、磷制劑）、水溶性維生素、微量元素制鈣制劑、磷制劑）、水溶性維生素、微量元素制 劑先后加入葡萄糖溶液或劑先后加入葡萄糖溶液或/和氨基酸溶液；將脂和氨基酸溶液；將脂 溶性維生素注入脂肪乳劑；充分混合葡萄糖溶溶性維生素注入脂肪乳劑；充分混合葡萄糖溶 液與氨基酸溶液后，再與經(jīng)步驟配制的脂肪乳液與氨基酸溶液后，再與經(jīng)步驟配制的脂肪乳 劑混合；輕輕搖動混合物，排氣后封閉備用。劑混合；輕輕搖動混合物，排氣后封閉備用。 腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持10 腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持11 腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持12

7、封管封管 1、SASH原則原則：在給與肝素不相容的藥物：在給與肝素不相容的藥物/液體前后均使液體前后均使 用生理鹽水沖洗，以避免藥物配伍禁忌的問題，而最后用用生理鹽水沖洗，以避免藥物配伍禁忌的問題，而最后用 肝素溶液封管。其中肝素溶液封管。其中S 生理鹽水；生理鹽水；A藥物注射；藥物注射；S生生 理鹽水；理鹽水；H 肝素溶液肝素溶液 封管方法封管方法正壓封管正壓封管：在封管時必須使用正壓封管技術(shù)，：在封管時必須使用正壓封管技術(shù)， 以防止血液回流入導(dǎo)管尖端，導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞。在注射器內(nèi)以防止血液回流入導(dǎo)管尖端，導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞。在注射器內(nèi) 還有最后還有最后0.5ml封管液時，以邊推注藥液邊退針的方法，封

8、管液時，以邊推注藥液邊退針的方法， 拔出注射器的針頭。在封管后夾閉延長管系統(tǒng)以保證管內(nèi)拔出注射器的針頭。在封管后夾閉延長管系統(tǒng)以保證管內(nèi) 正壓正壓 2、封管液配制：、封管液配制： 10u/ml稀釋肝素液（一支稀釋肝素液（一支12500 u肝素加入肝素加入1250ml生理鹽生理鹽 水中）（多用于小兒）水中）（多用于小兒） 100u/ml稀釋肝素液（一支稀釋肝素液（一支12500 u肝素加入肝素加入125ml生理鹽生理鹽 水中）（多用于成人）水中）（多用于成人）4攝氏度低溫保存，有效期攝氏度低溫保存，有效期4小時小時 腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持13 腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng) 基本概念基本概念 （EN）：是采取口服或

9、管飼等方）：是采取口服或管飼等方 式經(jīng)過胃腸道提供能量及營養(yǎng)素的支持方式經(jīng)過胃腸道提供能量及營養(yǎng)素的支持方 式。根據(jù)所提供營養(yǎng)食品的不同，可分為式。根據(jù)所提供營養(yǎng)食品的不同，可分為 要素飲食、非要素飲食要素飲食、非要素飲食等。等。 腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持14 適應(yīng)證 胃腸道有功能且安全時，使用腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸道有功能且安全時，使用腸內(nèi)營養(yǎng) 吞咽和咀嚼困難吞咽和咀嚼困難 意識障礙或昏迷意識障礙或昏迷 消化道瘺消化道瘺 短腸綜合征短腸綜合征 腸道炎性疾病腸道炎性疾病 急性胰腺炎急性胰腺炎 高代謝狀態(tài)高代謝狀態(tài) 慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病 糾正和預(yù)防手術(shù)前后營養(yǎng)不良糾正和預(yù)防手術(shù)前后營養(yǎng)不良 特殊疾病特殊疾

10、病 腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持15 禁忌證禁忌證 麻痹性和機(jī)械性腸梗阻、消化道活動性出麻痹性和機(jī)械性腸梗阻、消化道活動性出 血及休克均系腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證。嚴(yán)重腹血及休克均系腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證。嚴(yán)重腹 瀉、頑固性嘔吐和嚴(yán)重吸收不良綜合癥也瀉、頑固性嘔吐和嚴(yán)重吸收不良綜合癥也 應(yīng)當(dāng)慎用。應(yīng)當(dāng)慎用。 腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持16 優(yōu)點 隨著近年來對胃腸道結(jié)構(gòu)和功能研究隨著近年來對胃腸道結(jié)構(gòu)和功能研究 的深入的深入, 逐步認(rèn)識到胃腸道不單純是消化吸逐步認(rèn)識到胃腸道不單純是消化吸 收器官收器官,同時是重要的免疫器官。同時是重要的免疫器官。 正因如此正因如此,較之胃腸外營養(yǎng)支持，腸內(nèi)較之胃腸外營養(yǎng)支持，腸內(nèi) 營養(yǎng)的優(yōu)越性除體

11、現(xiàn)在營養(yǎng)素直接經(jīng)腸吸營養(yǎng)的優(yōu)越性除體現(xiàn)在營養(yǎng)素直接經(jīng)腸吸 收、利用收、利用, 符合生理、給藥方便、費用低廉符合生理、給藥方便、費用低廉 外，更有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能外，更有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能 完整性的優(yōu)點。故在決定提供何種營養(yǎng)支完整性的優(yōu)點。故在決定提供何種營養(yǎng)支 持方式時持方式時,首選腸內(nèi)營養(yǎng)已成為眾多臨床醫(yī)首選腸內(nèi)營養(yǎng)已成為眾多臨床醫(yī) 師的共識。師的共識。 腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持17 腸內(nèi)營養(yǎng)劑分類 一：大分子聚合物一：大分子聚合物 （1）自制均漿膳：）自制均漿膳：將牛奶、豆?jié){、魚、肉、蔬菜等食將牛奶、豆?jié){、魚、肉、蔬菜等食 物研碎加水而成，為物研碎加水而成，為 “自然食物自然

12、食物” 。 （ 2）大分子聚合物制劑：）大分子聚合物制劑：含有蛋白質(zhì)、糖、脂肪、含有蛋白質(zhì)、糖、脂肪、 維生素、礦物質(zhì)和水。維生素、礦物質(zhì)和水。 二：要素飲食：二：要素飲食：由分子水平營養(yǎng)素組成，不需要消化、即由分子水平營養(yǎng)素組成，不需要消化、即 可直接吸收的平衡飲食可直接吸收的平衡飲食 三：特殊配方制劑三：特殊配方制劑 （1）高支鏈氨基酸配方：）高支鏈氨基酸配方： （2） 必需氨基酸配方必需氨基酸配方：賴氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、：賴氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、 蛋氨酸、蘇氨酸、異亮氨酸、亮氨酸、纈氨酸蛋氨酸、蘇氨酸、異亮氨酸、亮氨酸、纈氨酸 （3） 組件配方組件配方 腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持18 蛋白質(zhì)

13、、脂肪、碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、 維生素、礦物質(zhì)維生素、礦物質(zhì) 能全力能全力(腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液)是一種是一種 以以 整蛋白為基礎(chǔ)的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑整蛋白為基礎(chǔ)的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持19 腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持20 腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持21 并發(fā)癥并發(fā)癥 （1）機(jī)械并發(fā)癥）機(jī)械并發(fā)癥 （2）飼管堵塞）飼管堵塞 （3）胃腸道并發(fā)癥）胃腸道并發(fā)癥 （4）代謝方面的異常代謝方面的異常 腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持22 機(jī)械并發(fā)癥機(jī)械并發(fā)癥 原因原因：其發(fā)生往往與飼管本身有關(guān)，如：其發(fā)生往往與飼管本身有關(guān)，如 管徑的大小、材料等。是由于大管徑飼管管徑的大小、材料等。是由于大管徑飼管 損傷食管下

14、括約肌、移位或姿勢不當(dāng)所致。損傷食管下括約肌、移位或姿勢不當(dāng)所致。 處理處理：鼻飼時應(yīng)將患者頭部抬高：鼻飼時應(yīng)將患者頭部抬高30度，度， 鼻飼后鼻飼后lh，才可放平；鼻飼時回抽胃殘留液，才可放平；鼻飼時回抽胃殘留液， 如大于如大于100ml，應(yīng)暫停鼻飼或放慢鼻飼灌注，應(yīng)暫停鼻飼或放慢鼻飼灌注 的速度。的速度。 腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持23 飼管堵塞飼管堵塞 原因原因：鼻飼液濃度過高或勻漿沒有完全：鼻飼液濃度過高或勻漿沒有完全 打碎所致。打碎所致。 處理處理：鼻飼后，應(yīng)以水清洗鼻飼管，：鼻飼后，應(yīng)以水清洗鼻飼管， 確保管內(nèi)無食物殘留。必要時重新置管。確保管內(nèi)無食物殘留。必要時重新置管。 腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持

15、24 胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥 腹瀉最常見腹瀉最常見 腹瀉原因腹瀉原因：長期未進(jìn)食、初次鼻飼、：長期未進(jìn)食、初次鼻飼、 灌注速度過快、吸收不良、濃度太高、乳灌注速度過快、吸收不良、濃度太高、乳 糖不耐癥等。糖不耐癥等。 處理處理：初次應(yīng)從低濃度開始，逐漸增：初次應(yīng)從低濃度開始，逐漸增 加濃度，降低灌注速度；對于乳糖不耐的加濃度，降低灌注速度；對于乳糖不耐的 病人，應(yīng)給予無乳糖配方。病人，應(yīng)給予無乳糖配方。 腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持25 代謝方面異常代謝方面異常 如脫水、水腫、高鉀癥及高鎂等，應(yīng)注意如脫水、水腫、高鉀癥及高鎂等，應(yīng)注意 觀察，及時調(diào)整配方的組成。觀察，及時調(diào)整配方的組成。 腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支

16、持26 護(hù)理措施 1.保證營養(yǎng)液及輸注用具清潔無菌保證營養(yǎng)液及輸注用具清潔無菌 營養(yǎng)液要在無菌環(huán)境下配制，放置于營養(yǎng)液要在無菌環(huán)境下配制，放置于4攝攝 氏度冰箱內(nèi)暫時保存，并于氏度冰箱內(nèi)暫時保存，并于24小時內(nèi)用完。小時內(nèi)用完。 腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持27 2.保護(hù)黏膜、皮膚保護(hù)黏膜、皮膚 長期留置鼻胃管或鼻腸管的病人，要每日長期留置鼻胃管或鼻腸管的病人，要每日 涂石蠟油，保持鼻腔潤滑。涂石蠟油，保持鼻腔潤滑。 腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持28 3.預(yù)防誤吸預(yù)防誤吸 (1)鼻飼前應(yīng)將床頭抬高鼻飼前應(yīng)將床頭抬高30度，可避免進(jìn)食過程中及進(jìn)度，可避免進(jìn)食過程中及進(jìn) 食后的嗆咳、返流、嘔吐等情況，減少肺炎的發(fā)生。溫度

17、應(yīng)食后的嗆咳、返流、嘔吐等情況，減少肺炎的發(fā)生。溫度應(yīng) 在攝氏在攝氏3840度，流經(jīng)胃管的速度不宜過快，每次注入量不度，流經(jīng)胃管的速度不宜過快，每次注入量不 超過超過200毫升毫升 (2)測量胃內(nèi)殘余液量：在輸注營養(yǎng)液過程中，每測量胃內(nèi)殘余液量：在輸注營養(yǎng)液過程中，每4小時小時 抽吸抽吸1次胃內(nèi)殘余量，回抽有胃液時，觀察有無消化道出血次胃內(nèi)殘余量，回抽有胃液時，觀察有無消化道出血 （如血性、咖啡色胃液）或胃潴留（如血性、咖啡色胃液）或胃潴留（凡嘔吐出46小時以前 攝入的食物，或空腹8小時以上，胃內(nèi)殘留量200ml ），）， 應(yīng)停止鼻飼，通知醫(yī)生，必要時胃腸減壓，待癥狀好轉(zhuǎn)后再應(yīng)停止鼻飼，通知醫(yī)

18、生，必要時胃腸減壓，待癥狀好轉(zhuǎn)后再 行鼻飼。如無異?？删徛⑷肷倭繙亻_水，然后再灌注鼻飼行鼻飼。如無異?？删徛⑷肷倭繙亻_水，然后再灌注鼻飼 藥物或流食。藥物應(yīng)將藥片研碎，溶解后灌入。鼻飼速度應(yīng)藥物或流食。藥物應(yīng)將藥片研碎，溶解后灌入。鼻飼速度應(yīng) 緩慢，并隨時觀察病人的反應(yīng)緩慢，并隨時觀察病人的反應(yīng) (3)觀察及處理：一旦出現(xiàn)嗆咳、咳出營養(yǎng)液樣物，發(fā)觀察及處理：一旦出現(xiàn)嗆咳、咳出營養(yǎng)液樣物，發(fā) 憋或呼吸急促，即可確定為誤吸，鼓勵病人咳嗽，吸出，昏憋或呼吸急促，即可確定為誤吸，鼓勵病人咳嗽，吸出，昏 迷患者頭偏向一側(cè)，必要時經(jīng)氣管鏡清除吸入物，有氣管切迷患者頭偏向一側(cè)，必要時經(jīng)氣管鏡清除吸入物，

19、有氣管切 開或氣管插管患者應(yīng)將氣囊充氣開或氣管插管患者應(yīng)將氣囊充氣 腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持29 4.防止胃腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥防止胃腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥 (1)置管并發(fā)癥：鼻咽及食管黏膜損傷、管道堵塞置管并發(fā)癥：鼻咽及食管黏膜損傷、管道堵塞 等。等。 (2)胃腸道并發(fā)癥：惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹胃腸道并發(fā)癥：惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹 瀉、便秘等瀉、便秘等 預(yù)防方法：預(yù)防方法： 1)配制營養(yǎng)液濃度及滲透壓：從低濃度開始。配制營養(yǎng)液濃度及滲透壓：從低濃度開始。 2)控制液量及輸注速度：液量從少量開始，輸控制液量及輸注速度：液量從少量開始，輸 注注 速度從緩慢逐日增加。速度從緩慢逐日增加。 3)控制營養(yǎng)液的溫度：

20、一般溫度控制在控制營養(yǎng)液的溫度：一般溫度控制在38左左 右。右。 (3)感染性并發(fā)癥：吸入性肺炎。感染性并發(fā)癥：吸入性肺炎。 (4)代謝性并發(fā)癥：高血糖、低血糖及電解質(zhì)紊亂，代謝性并發(fā)癥：高血糖、低血糖及電解質(zhì)紊亂， 是營養(yǎng)液不勻或組件配方不當(dāng)引起。是營養(yǎng)液不勻或組件配方不當(dāng)引起。 腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持30 5.喂養(yǎng)管護(hù)理喂養(yǎng)管護(hù)理 (1)妥善固定妥善固定; (2)防止扭曲、折疊、受壓防止扭曲、折疊、受壓; (3)保持清潔無菌保持清潔無菌; (4)定時沖洗。定時沖洗。 腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持31 注意事項注意事項 1、全胃腸外營養(yǎng)液的輸入一般不宜過快，應(yīng)保持恒定，并注意、全胃腸外營養(yǎng)液的輸入一般不宜過快，應(yīng)保持恒定，并注意 有無異性蛋白輸入引起過敏反應(yīng)。