腫瘤的內(nèi)科治療課件

1、 一、 抗腫瘤藥物的分類抗腫瘤藥物的分類 二、非小細胞肺癌的治療非小細胞肺癌的治療 細胞毒類藥物； 激素類藥物：芳香化酶抑制劑（阿那曲唑、 來曲唑）；雌激素（乙烯雌酚）和抗雌激 素（三苯氧胺 ）；雄激素（丙酸睪丸酮）； 孕激素（甲地孕酮）； 腫瘤分子靶向（表皮生長因子受體抑制劑： 吉非替尼、厄洛替尼）； 生物治療（干擾素、左旋咪唑、胸腺肽等)。 （一）作用于DNA化學結(jié)構(gòu)的藥物 （二）影響核酸合成的藥物 （三）作用于核酸轉(zhuǎn)錄的藥物 （四）作用于DNA復制的拓撲異構(gòu)酶抑制劑 （五）主要作用于有絲分裂M期干擾微管蛋 白合成的藥物 本類藥物的作用靶部位為細胞DNA，因此 可對多種生長活躍的正常組織和

2、重要器官 產(chǎn)生明顯毒性。常見不良反應(yīng)包括：骨髓 抑制、消化道反應(yīng)、心臟毒性、皮膚粘膜 毒性、脫發(fā)、神經(jīng)毒性、肺毒性及肝腎功 能損傷等。在臨床應(yīng)用過程中，應(yīng)權(quán)衡利 弊、合理選擇，必要時酌情減量甚至停藥。 環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、白消安、 氮芥等。 適應(yīng)證：惡性淋巴瘤、白血病、乳腺癌、 卵巢癌等。 注意事項：使用環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺時 應(yīng)鼓勵患者多飲水，大劑量給藥時應(yīng)水化 利尿，給予保護劑美司鈉。 順鉑、卡鉑、奧沙利鉑等。 適應(yīng)證：肺癌、卵巢癌、頭頸部鱗癌、結(jié) 直腸癌、食管癌。 注意事項：1、順鉑特別注意水化，避免腎 毒性或耳毒性疊加的藥物，如氨基糖苷類 抗生素、兩性霉素B、頭孢噻吩等；有程度 不同

3、的惡心、嘔吐。2、卡鉑骨髓抑制較明 顯；出血性腫瘤者禁用。3、奧沙利鉑神經(jīng) 系統(tǒng)毒性反應(yīng)較明顯，治療停止后通?？?以改善。 絲裂霉素、博萊霉素、平陽霉素等。 適應(yīng)證： 惡性淋巴瘤 、 肺癌、 頭頸部腫 瘤、消化道腫瘤。 注意事項：1、博萊霉素用藥過程中出現(xiàn)肺 炎樣癥狀，胸部X-光片出現(xiàn)異常，應(yīng)停止 給藥，可給予甾體激素和適當?shù)目股亍?、 平陽霉素給藥后發(fā)熱，可給予退熱藥，高 熱患者在以后減劑，縮短給藥時間，并在 給藥前后給予解熱藥或抗過敏劑。 多柔比星、表柔比星、吡柔比星等。 適應(yīng)癥：惡性淋巴瘤、乳腺癌、肺癌、消 化道腫瘤、頭頸部惡性腫瘤等。 注意事項：1、骨髓抑制及心臟毒性最重要 的副作用

4、，心動過緩，室上性心動過緩和 心電圖改變，與累積劑量相關(guān)，在累積劑 量很高時，心力衰竭可隨時發(fā)生，而心電 圖預(yù)先無任何改變。2、柔紅霉素、表柔比 星可迅速溶解腫瘤細胞而致血中尿素和尿 酸升高，必要時給予充足的液體和別嘌醇， 以避免尿酸性腎病。 本類藥物又稱抗代謝藥，是模擬正常代謝物 質(zhì)，如葉酸、嘌呤堿、嘧啶堿等的化學結(jié) 構(gòu)所合成的類似物，與有關(guān)代謝物質(zhì)發(fā)生 特異性的拮抗作用，從而干擾核酸，尤其 是DNA的生物合成，阻止腫瘤細胞的分裂 繁殖。它們是細胞周期特異性藥物，主要 作用于細胞周期的S期。 甲氨蝶呤、培美曲塞等。 適應(yīng)證：甲氨蝶呤主要用于治療急性淋巴 細胞性白血病，惡性葡萄胎，絨毛膜上皮

5、癌，乳腺癌，惡性淋巴瘤，頭頸部癌，肺 癌，成骨肉瘤等。培美曲塞可聯(lián)合順鉑用 于治療無法手術(shù)的惡性胸膜間皮瘤。 注意事項：培美曲塞治療前需預(yù)服皮質(zhì)類 固醇和維生素等藥物。 卡培他濱、氟尿嘧啶、替吉奧等。 適應(yīng)癥：主要用于消化道腫瘤、乳腺癌； 替吉奧主要用于治療晚期胃癌。 注意事項：1、卡培他濱禁用于已知二氫嘧 啶脫氫酶（DPD）缺陷的患者；卡培他濱 可引起手足綜合癥（手掌-足底感覺遲鈍或 化療引起的肢端紅斑）。2、伴發(fā)水痘或帶 狀皰疹，以及衰弱患者禁用氟尿嘧啶。 吉西他濱、阿糖胞苷等。 適應(yīng)證：吉西他濱主要用于治療局部晚期 或已轉(zhuǎn)移的非小細胞肺癌、局部晚期或已 轉(zhuǎn)移的胰腺癌。 注意事項：吉西他濱

6、滴注時間延長和增加 用藥頻率可增加其毒性。0.9%氯化鈉注射 液推薦為唯一溶劑。 本類藥物通過影響細胞核酸轉(zhuǎn)錄發(fā)揮抗腫 瘤作用。主要有放線菌素D、阿克拉霉素等。 常見不良反應(yīng)包括骨髓抑制、胃腸道反應(yīng) 等。 適應(yīng)癥：放線菌素D主要用于治療霍奇金病 （HD）及神經(jīng)母細胞瘤、無轉(zhuǎn)移的絨癌、 睪丸癌、兒童腎母細胞瘤、尤文氏肉瘤、 橫紋肌肉瘤。阿克拉霉素主要用于治療肺 癌、乳腺癌、消化道癌。 本類藥物通過抑制拓撲異構(gòu)酶而發(fā)揮細 胞毒作用，使DNA不能復制，造成不可逆 的DNA鏈破壞，從而導致腫瘤細胞死亡。 主要包括拓撲異構(gòu)酶抑制劑，如伊立 替康；拓撲異構(gòu)酶抑制劑，如依托泊 苷等。常見不良反應(yīng)有骨髓抑制、

7、胃腸道 反應(yīng)。 適應(yīng)證： 伊立替康用于治療晚期結(jié)直腸癌。依托 泊苷用于治療惡性淋巴瘤、白血病、消化道腫瘤、 肺癌，依托泊苷對惡性生殖細胞瘤、神經(jīng)母細胞 瘤、卵巢癌有效。 注意事項：1、伊立替康毒性為延遲性腹瀉（用藥 24小時后發(fā)生）和中性粒細胞減少。出現(xiàn)嚴重腹 瀉的患者，在下個周期用藥應(yīng)減量。2、依托泊苷 不宜靜脈推注，靜滴時速度過快，易引起低血壓、 喉痙攣等過敏反應(yīng)。 本類藥物主要作用于有絲分裂M期干擾微管 蛋白合成，通過干擾有絲分裂中紡錘體的 形成，使細胞停止于有絲分裂中期。如紫 杉類、長春堿類等。 紫杉醇、多西他賽等。 適應(yīng)癥：乳腺癌、非小細胞肺癌、卵巢癌、 頭頸部癌等。 注意事項：禁用

8、于基線中性粒細胞計數(shù) 1500個/mm3的患者。紫杉醇的劑量限制 性毒性是骨髓抑制，具有劑量和時間依賴 性，可逆轉(zhuǎn)且不蓄積；為預(yù)防紫杉醇發(fā)生 過敏反應(yīng)治療前須預(yù)防給藥。多西他賽由 于可能發(fā)生較嚴重的過敏反應(yīng)，應(yīng)具備相 應(yīng)的急救設(shè)施，注射期間密切監(jiān)測主要功 能指標。 長春新堿、長春地辛、長春瑞濱等。 適應(yīng)癥：肺癌、乳腺癌、惡性淋巴瘤等。 注意事項：1、長春新堿的劑量限制性毒性 是神經(jīng)系統(tǒng)毒性，主要引起外周神經(jīng)癥狀， 如手指、足趾麻木，腱反射遲鈍或消失， 外周神經(jīng)炎；運動神經(jīng)、感覺神經(jīng)和腦神 經(jīng)也可受到破壞。2、長春地辛最常見的為 白細胞降低，并成為劑量限制性因素。3、 長春瑞濱的外周神經(jīng)毒性一般

9、限于深腱反 射消失；血液系統(tǒng)毒性表現(xiàn)為粒細胞減少 和中度貧血，粒細胞減少屬局限性毒性。 非小細胞肺癌：包括鱗癌、腺癌和大細胞非小細胞肺癌：包括鱗癌、腺癌和大細胞 癌等。早期非小細胞肺癌的治療以手術(shù)為癌等。早期非小細胞肺癌的治療以手術(shù)為 主，化療和放療作為輔助。局部晚期患者主，化療和放療作為輔助。局部晚期患者 需要根據(jù)具體病情，綜合使用多種治療手需要根據(jù)具體病情，綜合使用多種治療手 段。晚期患者的治療以內(nèi)科治療為主，放段。晚期患者的治療以內(nèi)科治療為主，放 療作為輔助。療作為輔助。 1、抗腫瘤藥物治療前需取得明確的病理學或細胞學 診斷。 2、抗腫瘤藥物治療期間應(yīng)定期評估療效，并重視不 良反應(yīng)的監(jiān)測

10、和處理。 3、晚期患者的一線治療推薦4-6個周期，部分患者 行維持治療有益。二線和三線化療時應(yīng)充分考慮 患者的耐受性。 4、表皮生長因子受體EGFR突變型的效果好。 5、對于期患者，同步化放療的效果優(yōu)于序貫化放 療，但不良反應(yīng)較重。建議在有經(jīng)驗的中心進行， 并需重視不良反應(yīng)的處理。 1、姑息性藥物治療； 2、輔助化療； 3、新輔助化療； 4、同步化放療； 5、 序貫化放療 。 用于B期和IV期患者的初始治療，以 及化療后復發(fā)的患者?？梢詼p輕患者的癥 狀，改善生活質(zhì)量，延長生存期。細胞毒 類藥物和分子靶向藥物均可用于姑息治療。 接受細胞毒類藥物治療的患者ECOG評分應(yīng) 為0-2。對于化療4-6周

11、期后近期療效評價為 緩解或穩(wěn)定的患者，維持治療有益。 （1）一線治療 （2）維持治療 （3）二線治療 （4）三線治療 化療采用含鉑兩藥方案靜脈注射。鉑 類可以采用順鉑或卡鉑，與鉑類聯(lián)合的常 用藥物包括紫杉醇、多西他賽、吉西他濱 和長春瑞濱等，其他如伊立替康、依托泊 苷和長春花堿等也可使用。對于不能耐受 含鉑方案的患者，不含鉑的兩藥化療方案 可作為備選方案。對于表皮生長因子受體 突變陽性的患者，給予厄洛替尼、吉非替 尼；對于非鱗癌的患者，給予培美曲塞聯(lián) 合順鉑。 對于經(jīng)4個周期以鉑類為基礎(chǔ)的一線化 療后未出現(xiàn)進展的局部晚期或轉(zhuǎn)移性的非 鱗狀細胞型非小細胞肺癌患者，可采用培 美曲塞維持治療。 可采

12、用多西他賽單藥靜脈注射或吉非替 尼單藥口服，對于非鱗狀細胞型非小細胞 肺癌亦可培美曲塞單藥靜脈注射。 我國批 準吉非替尼治療既往接受過化學治療的局 部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌，既往化學 治療主要是指鉑劑和多西紫杉醇治療。 我國批準的厄洛替尼適應(yīng)證是：用于兩個 或兩個以上化療方案失敗的局部晚期或轉(zhuǎn) 移的非小細胞肺癌的治療。對于未用過表 皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑的患者， 吉非替尼可作為三線治療藥物。 可消滅可能存在的微小轉(zhuǎn)移灶，提高治 愈率和生存率。適用于期和A期患者， 也用于有選擇的期患者和經(jīng)手術(shù)治療的 少數(shù)B期患者。 長春瑞濱/順鉑方案是輔助化療中證據(jù)較 為充分的方案，也可采用順鉑聯(lián)合依托泊 苷。其他可接受的方案包括：吉西他濱/順 鉑、多西他賽/順鉑、以及限于非鱗癌患者 的培美曲塞/順鉑。存在其他合并癥或