常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療[醫(yī)療經(jīng)驗]

1、常見風(fēng)濕性疾病的診斷與治療常見風(fēng)濕性疾病的診斷與治療 戴戴 冽冽 2011-11-29 1醫(yī)療運用 風(fēng)濕性疾病的概念風(fēng)濕性疾病的概念 n風(fēng)濕病在初級醫(yī)療保健中相當常見風(fēng)濕病在初級醫(yī)療保健中相當常見 n目前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育體制，內(nèi)科醫(yī)生所需的風(fēng)濕病教育目前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育體制，內(nèi)科醫(yī)生所需的風(fēng)濕病教育 明顯不足明顯不足 n過去理解不夠全面過去理解不夠全面 風(fēng)濕病風(fēng)濕病= =風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡 n一組以內(nèi)科治療為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病一組以內(nèi)科治療為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病 包括多種關(guān)節(jié)病和彌漫性結(jié)締組織病包括多種關(guān)節(jié)病和彌漫性結(jié)締組織病 2醫(yī)療

2、運用 19931993年美國風(fēng)濕病學(xué)會關(guān)于風(fēng)濕病的分類年美國風(fēng)濕病學(xué)會關(guān)于風(fēng)濕病的分類 1、彌漫性結(jié)締組織病彌漫性結(jié)締組織病 2 2、與脊柱炎相關(guān)的關(guān)節(jié)炎、與脊柱炎相關(guān)的關(guān)節(jié)炎 3 3、骨關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎 4 4、感染所致風(fēng)濕性綜合癥、感染所致風(fēng)濕性綜合癥 5 5、伴有風(fēng)濕性疾病的代謝或內(nèi)分泌疾病、伴有風(fēng)濕性疾病的代謝或內(nèi)分泌疾病 6 6、腫瘤、腫瘤 7 7、神經(jīng)血管疾病、神經(jīng)血管疾病 8 8、骨及軟骨疾病、骨及軟骨疾病 9 9、關(guān)節(jié)外疾病、關(guān)節(jié)外疾病 1010、其他有關(guān)節(jié)表現(xiàn)的疾病、其他有關(guān)節(jié)表現(xiàn)的疾病 3醫(yī)療運用 風(fēng)濕病的分類風(fēng)濕病的分類 n 以關(guān)節(jié)損害為主的風(fēng)濕病以關(guān)節(jié)損害為主的風(fēng)濕病關(guān)

3、節(jié)病關(guān)節(jié)病 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 強直性脊柱炎強直性脊柱炎 痛風(fēng)痛風(fēng) 骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎 幼年性特發(fā)性關(guān)節(jié)炎幼年性特發(fā)性關(guān)節(jié)炎 軟組織風(fēng)濕癥軟組織風(fēng)濕癥 n 以系統(tǒng)損害為主的風(fēng)濕病以系統(tǒng)損害為主的風(fēng)濕病彌漫性結(jié)締組織病彌漫性結(jié)締組織病 4醫(yī)療運用 風(fēng)濕病的分類風(fēng)濕病的分類 n 以關(guān)節(jié)損害為主的風(fēng)濕病以關(guān)節(jié)損害為主的風(fēng)濕病關(guān)節(jié)病關(guān)節(jié)病 n 以系統(tǒng)損害為主的風(fēng)濕病以系統(tǒng)損害為主的風(fēng)濕病彌漫性結(jié)締組織病彌漫性結(jié)締組織病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡 多發(fā)性肌炎與皮肌炎多發(fā)性肌炎與皮肌炎 系統(tǒng)系血管炎：韋格納肉芽腫系統(tǒng)系血管炎：韋格納肉芽腫 顯微鏡下多血管炎顯微鏡下多血管炎

4、 結(jié)節(jié)性多動脈炎結(jié)節(jié)性多動脈炎 巨細胞動脈炎與風(fēng)濕性多肌痛巨細胞動脈炎與風(fēng)濕性多肌痛 成人斯蒂爾成人斯蒂爾(Still)(Still)病病 5醫(yī)療運用 風(fēng)濕病的特點風(fēng)濕病的特點 ( (一一) )常見病常見病 n 人群風(fēng)濕病的患病率人群風(fēng)濕病的患病率 10%10% n 骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎(OA)(OA)最常見，隨年齡增長患病率增高最常見，隨年齡增長患病率增高 幾乎所有的中老年人均有不同程度的幾乎所有的中老年人均有不同程度的OAOA n 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 0.5%1%0.5%1% n 強直性脊柱炎強直性脊柱炎 0.11% 0.26%0.11% 0.26% n 系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡 0

5、.07%0.07% n 干燥綜合征干燥綜合征 0.33% 0.77%0.33% 0.77% n 痛風(fēng)痛風(fēng) 6醫(yī)療運用 ( (二二) )復(fù)雜性復(fù)雜性 n 不僅是關(guān)節(jié)病變，而且有多器官多系統(tǒng)受累不僅是關(guān)節(jié)病變，而且有多器官多系統(tǒng)受累 n 臨床表現(xiàn)復(fù)雜，診斷困難，易誤診、漏診臨床表現(xiàn)復(fù)雜，診斷困難，易誤診、漏診 n 多學(xué)科交叉重疊：多學(xué)科交叉重疊： 內(nèi)科各?？疲ㄈ缒I科、血液科）、骨科、皮膚科、眼科、耳鼻喉內(nèi)科各專科（如腎科、血液科）、骨科、皮膚科、眼科、耳鼻喉 科、內(nèi)分泌科、婦產(chǎn)科、兒科、涉及到放射科、理療科、病理科科、內(nèi)分泌科、婦產(chǎn)科、兒科、涉及到放射科、理療科、病理科 n 病因多樣化：病因多樣化

6、： 自身免疫、遺傳、感染、代謝、內(nèi)分泌、環(huán)境等自身免疫、遺傳、感染、代謝、內(nèi)分泌、環(huán)境等 7醫(yī)療運用 8醫(yī)療運用 9醫(yī)療運用 猖獗性齲齒猖獗性齲齒 10醫(yī)療運用 11醫(yī)療運用 (二二)復(fù)雜性復(fù)雜性 n 不僅是關(guān)節(jié)病變，而且有多器官多系統(tǒng)受累不僅是關(guān)節(jié)病變，而且有多器官多系統(tǒng)受累 n 臨床表現(xiàn)復(fù)雜，診斷困難，易誤診、漏診臨床表現(xiàn)復(fù)雜，診斷困難，易誤診、漏診 n 多學(xué)科交叉重疊多學(xué)科交叉重疊 內(nèi)科、骨科、皮膚科、眼科、耳鼻喉科、內(nèi)分泌科、內(nèi)科、骨科、皮膚科、眼科、耳鼻喉科、內(nèi)分泌科、 婦產(chǎn)科、兒科、涉及到放射科、理療科、病理科婦產(chǎn)科、兒科、涉及到放射科、理療科、病理科 n 病因多樣化病因多樣化 自

7、身免疫、遺傳、感染、代謝、內(nèi)分泌、環(huán)境等自身免疫、遺傳、感染、代謝、內(nèi)分泌、環(huán)境等 12醫(yī)療運用 (三三)嚴重性嚴重性 n 致殘性強，影響勞動力和生活質(zhì)量，造成社會經(jīng)濟負擔(dān)致殘性強，影響勞動力和生活質(zhì)量，造成社會經(jīng)濟負擔(dān) n 美國對美國對1274例例RA的調(diào)查的調(diào)查 2年時年時 50%患者日常生活活動有一級困難（輕度）患者日常生活活動有一級困難（輕度） 6年時年時 50%患者日常生活活動有二級困難（較多困難）患者日常生活活動有二級困難（較多困難） 以以 后后 13%患者不能從事日常生活活動患者不能從事日常生活活動 13醫(yī)療運用 風(fēng)濕性疾病風(fēng)濕性疾病“5D”5D” n 痛苦痛苦(discomfo

8、rt) n 殘廢殘廢(disability) n 死亡死亡(death) n 藥物中毒藥物中毒(drug toxity) n 經(jīng)濟損失經(jīng)濟損失(dollar lost) 14醫(yī)療運用 風(fēng)濕病的實驗室檢查風(fēng)濕病的實驗室檢查 n 一般的實驗室檢查項目一般的實驗室檢查項目 如血、尿常規(guī)，肝、腎功能如血、尿常規(guī)，肝、腎功能 n 血清學(xué)檢查血清學(xué)檢查 特異性自身抗體特異性自身抗體 ANACTD的篩選試驗的篩選試驗 ANCA對血管炎尤其是對血管炎尤其是Wegener肉芽腫的診斷和肉芽腫的診斷和 活動性判斷有幫助活動性判斷有幫助 非特異的免疫相關(guān)指標非特異的免疫相關(guān)指標 其他相關(guān)檢查其他相關(guān)檢查 15醫(yī)療運

9、用 抗核抗體（抗核抗體（ANAANA） n 定義定義以細胞核內(nèi)物質(zhì)為抗原的抗體以細胞核內(nèi)物質(zhì)為抗原的抗體 n 臨床意義臨床意義 SLESLE的篩查抗體的篩查抗體 95%95%陽性，但滴度與陽性，但滴度與SLESLE活動性無相關(guān)活動性無相關(guān) 陰性基本可排除陰性基本可排除SLESLE 陽性并非陽性并非SLESLE特異特異風(fēng)濕?。L(fēng)濕?。?RA RA 、SScSSc、SS) SS) 陽性并非風(fēng)濕病特異陽性并非風(fēng)濕病特異 非風(fēng)濕性疾?。ǜ腥尽⒙?、肺纖維化、腫瘤）非風(fēng)濕性疾病（感染、慢肝、肺纖維化、腫瘤） 服用某些藥物（服用某些藥物（INHINH、苯妥英鈉、肼苯達嗪、普魯卡因酰胺）、苯妥英鈉、肼苯達嗪

10、、普魯卡因酰胺） 16醫(yī)療運用 ANAANA檢測方法檢測方法 n 間接免疫熒光法間接免疫熒光法 如如ANA 1ANA 1：8080陽性陽性( (斑點型斑點型) ) 滴度滴度1 1：4040為陽性為陽性 核型核型55種種 不同核型的臨床意義不同不同核型的臨床意義不同 n 印跡法印跡法 n ElisaElisa法法 17醫(yī)療運用 核膜型核膜型 與抗與抗ds-DNA有關(guān)，有關(guān)， 多見于多見于SLE，特別是有腎炎者，特別是有腎炎者 均質(zhì)型均質(zhì)型 與與AHA、抗、抗DNA有關(guān)，引起有關(guān)，引起LE形成形成 主要見于主要見于SLE、藥物性狼瘡、藥物性狼瘡 18醫(yī)療運用 斑點型斑點型 與抗與抗ENA有關(guān)，應(yīng)進

11、一步查特異性抗體有關(guān)，應(yīng)進一步查特異性抗體 核仁型核仁型 多見于硬皮病多見于硬皮病 19醫(yī)療運用 著絲點型著絲點型 多見于多見于CREST綜合征綜合征 20醫(yī)療運用 ANAANA五種核型及臨床意義五種核型及臨床意義 n 核膜型核膜型與抗與抗ds-DNAds-DNA有關(guān)有關(guān) 多見于多見于SLESLE，特別是有腎炎者，特別是有腎炎者 n 均質(zhì)型均質(zhì)型與與AHAAHA、抗、抗DNADNA有關(guān)，引起有關(guān)，引起LELE形成形成 主要見于主要見于SLESLE、藥物性狼瘡、藥物性狼瘡 n 斑點型斑點型與抗與抗ENAENA有關(guān)，應(yīng)進一步查特異性抗體有關(guān)，應(yīng)進一步查特異性抗體 n 核仁型核仁型多見于硬皮病多見于

12、硬皮病 n 著絲點型著絲點型多見于多見于CRESTCREST綜合征綜合征 21醫(yī)療運用 抗核抗體譜（抗核抗體譜（ANAsANAs） n 抗抗DNA抗體抗體抗抗ss-DNA 抗抗ds-DNA n 抗組蛋白抗體抗組蛋白抗體H1， ，H2A， ，H2B，H3，H4 n 抗非組蛋白抗體抗非組蛋白抗體抗抗ENA抗體抗體 抗著絲點抗體抗著絲點抗體 n 抗核仁抗體抗核仁抗體 n 其它其它線粒體、溶酶體、高爾基體等線粒體、溶酶體、高爾基體等 22醫(yī)療運用 抗抗ds-DNA抗體抗體 n 臨床意義臨床意義 對對SLE的診斷有較高特異性的診斷有較高特異性 滴度與滴度與SLE活動相關(guān)，可作為病情監(jiān)測及療效觀察指標活動

13、相關(guān)，可作為病情監(jiān)測及療效觀察指標 與與SLE腎損害有關(guān)腎損害有關(guān) n 檢測方法檢測方法 放免法（放免法（Farr)敏感，有利于早期預(yù)測敏感，有利于早期預(yù)測 檢測高親合力的抗檢測高親合力的抗ds-DNA 間接免疫熒光法間接免疫熒光法(IF)特異特異 Elisa可檢測低親合力的抗可檢測低親合力的抗ds-DNA 有助于中樞狼瘡的病情監(jiān)測有助于中樞狼瘡的病情監(jiān)測 金標免疫斑點法金標免疫斑點法 23醫(yī)療運用 抗核抗體譜（抗核抗體譜（ANAsANAs） n 抗抗DNA抗體抗體抗抗ss-DNA 抗抗ds-DNA n 抗組蛋白抗體抗組蛋白抗體H1， ，H2A， ，H2B，H3，H4 n 抗非組蛋白抗體抗非組

14、蛋白抗體 抗抗ENA抗體抗體: 抗抗RNP RNP 、抗、抗Sm Sm 、抗、抗SSA SSA 、抗、抗SSB SSB 抗抗Scl-70 Scl-70 、抗、抗Jo-1 Jo-1 、抗、抗RibRib等等 抗著絲點抗體抗著絲點抗體 n 抗核仁抗體抗核仁抗體 n 其它其它線粒體、溶酶體、高爾基體等線粒體、溶酶體、高爾基體等 24醫(yī)療運用 抗抗ENAENA抗體抗體 n 抗抗RNP RNP MCTDMCTD100%100%陽性，且滴度高陽性，且滴度高 雙手腫脹，雷諾現(xiàn)象，肌炎，指（趾）端硬化雙手腫脹，雷諾現(xiàn)象，肌炎，指（趾）端硬化 腎臟保護性抗體？腎臟保護性抗體？ n 抗抗SmSm SLESLE的標

15、記性抗體的標記性抗體，陽性率，陽性率30%30% 有助于早期、不典型及治療緩解后有助于早期、不典型及治療緩解后SLESLE的回顧性診斷的回顧性診斷 抗抗SmSm陽性一定伴抗陽性一定伴抗RNPRNP陽性，但抗陽性，但抗RNPRNP陽性可單獨存在陽性可單獨存在 25醫(yī)療運用 抗抗ENAENA抗體抗體 n 抗抗SSASSA pSSpSS：60-75%60-75% SLE: 40-50% SLE: 40-50% 與皮損、光過敏、白細胞減少、淋巴結(jié)腫大、血管炎、紫癜相關(guān)與皮損、光過敏、白細胞減少、淋巴結(jié)腫大、血管炎、紫癜相關(guān) 可造成新生兒狼瘡、嬰兒心臟傳導(dǎo)阻滯可造成新生兒狼瘡、嬰兒心臟傳導(dǎo)阻滯 n 抗抗

16、SSBSSB pSSpSS：40%40%，較抗，較抗SSASSA更特異更特異 其它其它CTDCTD伴抗伴抗SSBSSB者常伴繼發(fā)性者常伴繼發(fā)性SSSS 26醫(yī)療運用 抗抗ENAENA抗體抗體 n 抗抗Scl-70 Scl-70 硬皮病標記性抗體硬皮病標記性抗體 n 抗抗Jo-1 Jo-1 多肌炎多肌炎/ /皮肌炎標記性抗體皮肌炎標記性抗體 n 抗抗RibRib胞漿抗原胞漿抗原核糖體位于胞漿內(nèi)核糖體位于胞漿內(nèi) 抗抗RibRib陽性陽性+ +其它自身抗體陰性其它自身抗體陰性= ANA= ANA陰性陰性 臨床意義臨床意義 是是SLESLE的又一特異性抗體，陽性率的又一特異性抗體，陽性率10-20%1

17、0-20% 多見于多見于SLESLE活動期活動期 與抗與抗ds-DNAds-DNA抗體的消長相平行抗體的消長相平行 但不會隨病情緩解立即消失但不會隨病情緩解立即消失 可持續(xù)可持續(xù)1-21-2年后才轉(zhuǎn)陰年后才轉(zhuǎn)陰 27醫(yī)療運用 抗核抗體譜（抗核抗體譜（ANAsANAs） n 抗抗DNA抗體抗體抗抗ss-DNA 抗抗ds-DNA n 抗組蛋白抗體抗組蛋白抗體H1， ，H2A， ，H2B，H3，H4 n 抗非組蛋白抗體抗非組蛋白抗體 抗抗ENA抗體抗體: 抗抗RNP RNP 、抗、抗Sm Sm 、抗、抗SSA SSA 、抗、抗SSB SSB 抗抗Scl-70 Scl-70 、抗、抗Jo-1 Jo-1

18、 、抗、抗RibRib 抗著絲點抗體抗著絲點抗體CREST綜合征綜合征 n 抗核仁抗體抗核仁抗體 n 其它其它線粒體、溶酶體、高爾基體等線粒體、溶酶體、高爾基體等 28醫(yī)療運用 類風(fēng)濕因子（類風(fēng)濕因子（RFRF） n 抗人或動物抗人或動物IgGIgG分子分子FcFc片段上抗原決定簇的特異性抗體片段上抗原決定簇的特異性抗體, ,分分 為為IgMIgM、G G、A A、E E型型 n RFRF在在RARA中的陽性率為中的陽性率為70%-70%-，是診斷是診斷RARA的重要標準的重要標準 之一之一 n RFRF含量與病情的活動性和嚴重性成正比，持續(xù)高滴度的含量與病情的活動性和嚴重性成正比，持續(xù)高滴度

19、的RFRF 常提示常提示RARA病情活動，骨侵蝕發(fā)生率高，常可伴有皮下結(jié)節(jié)病情活動，骨侵蝕發(fā)生率高，?？砂橛衅は陆Y(jié)節(jié) 或血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，提示預(yù)后不良或血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，提示預(yù)后不良 29醫(yī)療運用 類風(fēng)濕因子（類風(fēng)濕因子（RF） n RF并非并非RA獨有的特異性抗體，對獨有的特異性抗體，對RA的診斷不具特異性的診斷不具特異性 SLE 30% pSS 70%90% SSc 20%30% MCTD 50%60% 非風(fēng)濕性疾病非風(fēng)濕性疾病 5%以下的正常人以下的正常人 n RF陽性不等于一定就是陽性不等于一定就是RA n RF陰性也不等于一定就不是陰性也不等于一定就不是RA 30醫(yī)療運用 RAR

20、A早期診斷的系列指標早期診斷的系列指標 敏感性敏感性 特異性特異性 抗抗RA33/36抗體抗體 35.8% 99.6% 抗核周因子（抗核周因子（APF） 40%-80% 70%-90% 抗角蛋白抗體（抗角蛋白抗體（AKA） 40%-55% 85%-95% 抗抗Sa抗體抗體 40%-60% 98.6% 抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP） 46%-70% 96% 31醫(yī)療運用 抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCPCCP） n 瓜氨酸是瓜氨酸是RARA血清抗聚角蛋白微絲蛋白相關(guān)抗體的主要抗血清抗聚角蛋白微絲蛋白相關(guān)抗體的主要抗 原決定簇原決定簇 n 對對RARA診斷具有高度特異性

21、（診斷具有高度特異性（98%98%） n 可在可在RARA早期出現(xiàn)早期出現(xiàn) n 預(yù)測早期關(guān)節(jié)炎發(fā)展為預(yù)測早期關(guān)節(jié)炎發(fā)展為RARA n RARA關(guān)節(jié)侵蝕破壞的早期識別及預(yù)測關(guān)節(jié)侵蝕破壞的早期識別及預(yù)測 32醫(yī)療運用 風(fēng)濕熱與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕熱與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 n 風(fēng)濕熱是甲組乙型溶血性鏈球菌（GAS）感染后發(fā)生的一種 自身免疫性疾病，臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎和心臟炎，偶有舞 蹈病、環(huán)形紅斑和皮下結(jié)節(jié) n 鏈球菌感染的檢測 l咽拭子培養(yǎng) lASO500u 出現(xiàn)較早，3-5周達高峰，2個月降至正常 l抗DNA酶B210u 高峰4-6周，可持續(xù)36個月 33醫(yī)療運用 血管炎血管炎 抗中性粒細胞胞漿抗體（抗中

22、性粒細胞胞漿抗體（ANCA） 熒光圖譜分型熒光圖譜分型主要抗原成分主要抗原成分 胞漿型胞漿型cANCA 核周型核周型pANCA 蛋白酶蛋白酶3（PR3） 髓過氧化物酶（髓過氧化物酶（MPO） 非典型型（非典型型（cANCA） 不清不清 ANCAANCA相關(guān)性血管炎相關(guān)性血管炎 34醫(yī)療運用 ANCAANCA的臨床意義的臨床意義 n c-ANCA和和PR3-ANCA 對韋格納肉芽腫有高度特異性對韋格納肉芽腫有高度特異性（95%），敏感性），敏感性80% 與病情活動性相關(guān)與病情活動性相關(guān) 常作為判斷藥物療效和病情復(fù)發(fā)的指標常作為判斷藥物療效和病情復(fù)發(fā)的指標 n p-ANCA和和MPO-ANCA 不

23、如不如c-ANCA具有診斷特異性具有診斷特異性 陽性者血管炎程度較高，其滴度也與病情活動相關(guān)陽性者血管炎程度較高，其滴度也與病情活動相關(guān) 主要與顯微鏡下多血管炎主要與顯微鏡下多血管炎 壞死性新月體腎小球腎炎壞死性新月體腎小球腎炎 變應(yīng)性肉芽腫性血管炎變應(yīng)性肉芽腫性血管炎 相關(guān)相關(guān) 35醫(yī)療運用 抗磷脂抗體綜合征（抗磷脂抗體綜合征（APSAPS） n 是一種非炎癥性自身免疫病，臨床上以動是一種非炎癥性自身免疫病，臨床上以動/ /靜脈血栓形成、習(xí)慣性流產(chǎn)靜脈血栓形成、習(xí)慣性流產(chǎn) 和血小板減少等癥狀為表現(xiàn)，血清中存在抗磷脂抗體和血小板減少等癥狀為表現(xiàn)，血清中存在抗磷脂抗體 n 血清學(xué)檢查血清學(xué)檢查

24、抗心磷脂抗體（抗心磷脂抗體（aCLaCL）IgGIgG、IgMIgM、IgAIgA（ElisaElisa） 抗抗 2 2糖蛋白糖蛋白I I抗體（抗體（抗抗22-GPI)-GPI) 狼瘡抗凝物（狼瘡抗凝物（LALA）凝血酶原時間（凝血酶原時間（PTPT） 激活的部分凝血活酶時間（激活的部分凝血活酶時間（APTTAPTT） 白陶土凝集時間（白陶土凝集時間（KCTKCT） 蛇毒試驗（蛇毒試驗（ RVVTRVVT） 36醫(yī)療運用 自身免疫性肝病自身免疫性肝病 n 自身免疫性肝炎（自身免疫性肝炎（AIHAIH） ANAANA 抗平滑肌抗體（抗平滑肌抗體（SMASMA） 抗肝腎微粒體抗體抗肝腎微粒體抗體

25、n 原發(fā)性膽汁性肝硬化（原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBCPBC） 抗線粒體抗體（抗線粒體抗體（AMAAMA）M2M2 n 原發(fā)性硬化性膽管炎原發(fā)性硬化性膽管炎 ANCAANCA陽性陽性 37醫(yī)療運用 風(fēng)濕病的實驗室檢查風(fēng)濕病的實驗室檢查 n一般的實驗室檢查項目一般的實驗室檢查項目 n血清學(xué)檢查血清學(xué)檢查 自身抗體自身抗體特異性特異性 非特異的免疫相關(guān)指標非特異的免疫相關(guān)指標 其他相關(guān)檢查其他相關(guān)檢查 38醫(yī)療運用 其它與炎癥免疫相關(guān)的實驗室指標其它與炎癥免疫相關(guān)的實驗室指標 n 血沉（血沉（ESRESR） n C C反應(yīng)蛋白（反應(yīng)蛋白（CRPCRP） n 超敏超敏C C反應(yīng)蛋白（反應(yīng)蛋白（hsCRP

26、hsCRP） n 血清鐵蛋白血清鐵蛋白 n 補體補體（C C3 3、C C4 4、CHCH50 50） ） n 循環(huán)免疫復(fù)合物（循環(huán)免疫復(fù)合物（CICCIC） n 免疫球蛋白（免疫球蛋白（IgGIgG、IgAIgA、IgMIgM） n HLA-B27HLA-B27 39醫(yī)療運用 其他相關(guān)指標其他相關(guān)指標 n 滑液檢查滑液檢查 鑒別炎癥性或非炎癥性的關(guān)節(jié)病變鑒別炎癥性或非炎癥性的關(guān)節(jié)病變 確診化膿性關(guān)節(jié)炎確診化膿性關(guān)節(jié)炎 晶體檢查診斷痛風(fēng)與假性痛風(fēng)晶體檢查診斷痛風(fēng)與假性痛風(fēng) n 肌酶譜肌酶譜 肌酸磷酸激酶（肌酸磷酸激酶（CPK）: MM-心肌和骨骼肌心肌和骨骼肌 MB-心肌心肌 BB-平滑肌和腦

27、內(nèi)平滑肌和腦內(nèi) 乳酸脫氫酶（乳酸脫氫酶（LDH） 谷草轉(zhuǎn)氨酶（谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST） 谷丙轉(zhuǎn)氨酶（谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT） 堿性磷酸酶（堿性磷酸酶（ALP） 40醫(yī)療運用 痛風(fēng)（痛風(fēng)（GoutGout） n 血尿酸：尿酸酶法血尿酸：尿酸酶法 正常值正常值 高尿酸血癥高尿酸血癥 男性男性 210-416umol/L 416umol/L210-416umol/L 416umol/L + +絕經(jīng)后女性絕經(jīng)后女性 (3.5-7.0mg/dl)(3.5-7.0mg/dl) 絕經(jīng)前女性絕經(jīng)前女性 150-357umol/L 357umol/L150-357umol/L 357umol/L (2.5-6.0mg/

28、dl) (2.5-6.0mg/dl) n 24h24h尿尿酸尿尿酸 低嘌呤飲食低嘌呤飲食5 5天后天后 600mg600mg 普通膳食普通膳食 8001000mg8001000mg 若血尿酸若血尿酸，24h24h尿尿酸尿尿酸 600mg 600mg，為尿酸排泄不良，為尿酸排泄不良 n 滑液分析滑液分析+ +晶體檢測晶體檢測 41醫(yī)療運用 骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松 n 骨轉(zhuǎn)換的生化標志物骨轉(zhuǎn)換的生化標志物 骨形成指標骨形成指標血堿性磷酸酶血堿性磷酸酶 血骨鈣素血骨鈣素 血血I I型膠原羧基前肽型膠原羧基前肽 骨吸收指標骨吸收指標血抗酒石酸酸性磷酸酶血抗酒石酸酸性磷酸酶 尿吡啶啉和脫氧吡啶啉尿吡啶啉和脫氧

29、吡啶啉 尿鈣尿鈣/ /尿肌酐比值尿肌酐比值 n 骨密度骨密度 42醫(yī)療運用 其他檢查其他檢查 n 皮膚針刺試驗皮膚針刺試驗白塞病白塞病 n 活組織病理檢查活組織病理檢查 l 皮膚狼瘡帶試驗皮膚狼瘡帶試驗 l 腎腎 l 肌肉肌肉 l 唇腺唇腺 l 結(jié)節(jié)（皮膚結(jié)節(jié)、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、痛風(fēng)石結(jié)節(jié)（皮膚結(jié)節(jié)、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、痛風(fēng)石 結(jié)節(jié)）結(jié)節(jié)） l 關(guān)節(jié)滑膜關(guān)節(jié)滑膜 43醫(yī)療運用 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 n 關(guān)節(jié)病關(guān)節(jié)病XX線、線、CTCT、MRIMRI、 放射性核素、放射性核素、B B超超 n 血管炎血管炎多普勒彩超、血管造影多普勒彩超、血管造影 n 骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松骨密度測定骨密度測定 44醫(yī)療運用 骶髂關(guān)節(jié)

30、骶髂關(guān)節(jié)X X線與線與CTCT的比較的比較 45醫(yī)療運用 46醫(yī)療運用 47醫(yī)療運用 治療治療 原則原則 （1）早期診斷、早期治療）早期診斷、早期治療 （2）綜合治療）綜合治療 藥物治療藥物治療 康復(fù)治療康復(fù)治療運動、理療、運動、理療、 按摩、作業(yè)療法按摩、作業(yè)療法 心理心理-行為療法行為療法 矯形器及輔助器矯形器及輔助器 手術(shù)治療手術(shù)治療 48醫(yī)療運用 抗風(fēng)濕藥分類抗風(fēng)濕藥分類 （1）非甾體抗炎藥（）非甾體抗炎藥（NSAIDs） （2）改變病情抗風(fēng)濕藥（）改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs） 甲氨碟呤甲氨碟呤 柳氮磺砒啶柳氮磺砒啶 抗瘧藥抗瘧藥 金制劑金制劑 青霉胺青霉胺 雷公藤雷公藤 環(huán)磷酰胺

31、環(huán)磷酰胺 硫唑嘌呤硫唑嘌呤 環(huán)胞素環(huán)胞素 驍悉驍悉 (3)糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 49醫(yī)療運用 非甾體抗炎藥（非甾體抗炎藥（NSAIDNSAID） n 抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱、抗凝抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱、抗凝 n 種類多種類多 水楊酸類：如乙酰水楊酸（阿司匹林）水楊酸類：如乙酰水楊酸（阿司匹林） 吲哚類：如吲哚美辛（消炎痛）、舒林酸吲哚類：如吲哚美辛（消炎痛）、舒林酸 丙酸類：如布洛芬、萘普生丙酸類：如布洛芬、萘普生 苯乙酸類：如雙氯芬酸苯乙酸類：如雙氯芬酸 昔康類：如吡羅昔康（炎痛喜康）昔康類：如吡羅昔康（炎痛喜康） 吡唑酮類：如保泰松吡唑酮類：如保泰松 其他其他 n 臨床應(yīng)用極為廣泛，僅次于抗感染藥臨床

32、應(yīng)用極為廣泛，僅次于抗感染藥 n 不良反應(yīng)相當常見不良反應(yīng)相當常見 50醫(yī)療運用 NSAIDsNSAIDs毒副作用毒副作用 n 胃腸道損害胃腸道損害 n 腎損害腎損害 n 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) n 血液系統(tǒng)血液系統(tǒng) n 肝損害肝損害 n 過敏過敏 n 對妊娠的影響對妊娠的影響 51醫(yī)療運用 NSAIDsNSAIDs臨床使用原則臨床使用原則 n 盡可能選用不良反應(yīng)少的盡可能選用不良反應(yīng)少的NSAIDNSAID n 使用最小有效量使用最小有效量 n 選擇合理劑量選擇合理劑量 n 不主張兩種以上不主張兩種以上NSAIDsNSAIDs合用合用 n 個體化原則個體化原則 n 重視重視NSAIDsNSAIDs

33、副作用，尤其是胃腸道和腎臟的副作用副作用，尤其是胃腸道和腎臟的副作用 對老年人、有消化性潰瘍病史、肝腎心慢性病變者要慎用或有條件對老年人、有消化性潰瘍病史、肝腎心慢性病變者要慎用或有條件 使用使用 52醫(yī)療運用 改變病情抗風(fēng)濕藥改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs） n 甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTXMTX） n 環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺 n 來氟米特來氟米特 n 驍悉驍悉 n 硫唑嘌呤硫唑嘌呤 n 環(huán)胞素環(huán)胞素A A n 柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶 n 雷公藤多甙雷公藤多甙 n 羥氯喹或氯喹羥氯喹或氯喹 53醫(yī)療運用 激素激素 激素全身治療激素全身治療 n 以系統(tǒng)損害為主的風(fēng)濕病以系統(tǒng)損害為主的風(fēng)濕病彌漫性結(jié)締組織

34、病彌漫性結(jié)締組織病 屬器官非特異性的屬器官非特異性的自身免疫病自身免疫病 以血管和結(jié)締組織慢性以血管和結(jié)締組織慢性炎癥炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ)的病理改變?yōu)榛A(chǔ) 病變累及多個系統(tǒng)，包括肌肉、骨骼系統(tǒng)病變累及多個系統(tǒng)，包括肌肉、骨骼系統(tǒng) 同一疾病，在不同患者臨床譜和預(yù)后差異甚大同一疾病，在不同患者臨床譜和預(yù)后差異甚大 對糖皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng)對糖皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng) 其慢性病程和晚期累及多個器官損害造成醫(yī)療中許多難點，只有早其慢性病程和晚期累及多個器官損害造成醫(yī)療中許多難點，只有早 期診斷，并進行合理治療才能使患者得到良好的預(yù)后期診斷，并進行合理治療才能使患者得到良好的預(yù)后 54醫(yī)療運用 n

35、內(nèi)源性內(nèi)源性 可的松可的松 氫化可的松氫化可的松 n 外源性外源性 潑尼松潑尼松 潑尼松龍潑尼松龍 甲潑尼龍甲潑尼龍 倍他米松倍他米松 地塞米松地塞米松 糖皮質(zhì)激素的種類糖皮質(zhì)激素的種類 55醫(yī)療運用 藥物名稱藥物名稱抗炎強度抗炎強度水鈉潴留強度水鈉潴留強度等效劑量等效劑量(mg) 短效短效( t1/2 36h ) 地塞米松地塞米松20-3000.75 倍他米松倍他米松25-3000.6 糖皮質(zhì)激素效力糖皮質(zhì)激素效力 56醫(yī)療運用 糖皮質(zhì)激素效力糖皮質(zhì)激素效力 n 由于潑尼松是第一個人工合成的用于臨床的激素類藥物，由于潑尼松是第一個人工合成的用于臨床的激素類藥物， 因此不同種類激素的等效劑量通

36、常用潑尼松等效劑量來表因此不同種類激素的等效劑量通常用潑尼松等效劑量來表 述述 相當于多少相當于多少mgmg潑尼松潑尼松 n 必須注意的是，上述等效劑量是基于激素的必須注意的是，上述等效劑量是基于激素的基因組效應(yīng)基因組效應(yīng)， 僅適用于潑尼松僅適用于潑尼松100 mg 100mg/d100mg/d n 沖擊療法沖擊療法 250mg/d250mg/d，通常靜脈給藥通常靜脈給藥 連續(xù)一天或數(shù)天（連續(xù)一天或數(shù)天（5 5天）天） 常用于風(fēng)濕病危重、危及生命時的搶救治療常用于風(fēng)濕病危重、危及生命時的搶救治療 63醫(yī)療運用 藥物名稱藥物名稱抗炎強度抗炎強度水鈉潴留強度水鈉潴留強度等效劑量等效劑量(mg) 短

37、效短效( t1/2 36h ) 地塞米松地塞米松20-3000.75 倍他米松倍他米松25-3000.6 糖皮質(zhì)激素效力糖皮質(zhì)激素效力 64醫(yī)療運用 激素名稱激素名稱血漿半衰期血漿半衰期(h)生物半衰期生物半衰期(h) HPA 軸軸 抑制時間抑制時間(天天) 短效短效 可的松可的松0.58 -1 21.25 - 1.50 氫化可的松氫化可的松1.68 - 121.25 - 1.50 中效中效 潑尼松潑尼松2.6 - 318 - 361.25 - 1.50 潑尼松龍潑尼松龍2 - 418 - 361.25 - 1.50 甲潑尼龍甲潑尼龍2 - 3 18 - 361.25 - 1.50 長效長效

38、地塞米松地塞米松3 - 6 36 - 542.75 倍他米松倍他米松3 - 636 - 543.25 糖皮質(zhì)激素半衰期糖皮質(zhì)激素半衰期 65醫(yī)療運用 GCSGCS的分泌通過的分泌通過HPAHPA軸控制軸控制 2424小時的生物節(jié)律，凌晨血漿濃度高，到傍晚時該水平只剩小時的生物節(jié)律，凌晨血漿濃度高，到傍晚時該水平只剩1/41/4 66醫(yī)療運用 皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律 正常正常 隔天用隔天用MPMP 用地塞米松用地塞米松 8 AM8 AM12 Mid4 PM 67醫(yī)療運用 對下丘腦垂體腎上腺（對下丘腦垂體腎上腺（HPAHPA）軸的抑制）軸的抑制 n 不同給藥方式的抑制程度的降序為不同給藥方式

39、的抑制程度的降序為 一日多次給藥每晚單劑給藥每早單劑給藥隔日給藥一日多次給藥每晚單劑給藥每早單劑給藥隔日給藥 n 每日分次給藥每日分次給藥有助于控制癥狀，多用于病情活動期初有助于控制癥狀，多用于病情活動期初 始治療時始治療時 n 當病情穩(wěn)定后，激素可調(diào)整為每日晨一次頓服當病情穩(wěn)定后，激素可調(diào)整為每日晨一次頓服 n 當激素減至較小劑量時可改為隔日療法，即隔日晨一次口當激素減至較小劑量時可改為隔日療法，即隔日晨一次口 服服2 2天的劑量天的劑量 隔日療法對于需長期口服激素治療的患者而言，可減少副作用隔日療法對于需長期口服激素治療的患者而言，可減少副作用 如兒童特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（如兒童特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JI

40、AJIA）患者激素隔日療法比每日給藥能減少生長）患者激素隔日療法比每日給藥能減少生長 抑制抑制 68醫(yī)療運用 激素全身治療激素全身治療 種類種類 劑量劑量 給藥途徑給藥途徑 口服口服最常用最常用 靜脈注射靜脈注射多用于重癥風(fēng)濕病患者多用于重癥風(fēng)濕病患者 肌肉注射肌肉注射多不主張使用肌肉注射長效激素多不主張使用肌肉注射長效激素 69醫(yī)療運用 激素全身治療激素全身治療 種類種類 劑量劑量 給藥途徑給藥途徑 時間時間 每天用藥的時間每天用藥的時間 必須考慮內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素分泌的晝夜節(jié)律必須考慮內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素分泌的晝夜節(jié)律 疾病本身的生物鐘學(xué)疾病本身的生物鐘學(xué) 次數(shù)次數(shù)分次給藥，晨起一次頓服，隔日給

41、藥分次給藥，晨起一次頓服，隔日給藥 療程療程 累積劑量累積劑量 70醫(yī)療運用 激素毒副作用激素毒副作用 n 長期大劑量使用長期大劑量使用 骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松 感染感染 誘發(fā)或加重潰瘍誘發(fā)或加重潰瘍 醫(yī)源性庫興綜合征醫(yī)源性庫興綜合征 激素撤退綜合征激素撤退綜合征 腎上腺衰竭腎上腺衰竭 行為或精神異常行為或精神異常 無菌性骨壞死無菌性骨壞死 肌病肌病 n 不適當?shù)耐Ｋ幉贿m當?shù)耐Ｋ幠I上腺皮質(zhì)功能不全甚至危象腎上腺皮質(zhì)功能不全甚至危象 71醫(yī)療運用 風(fēng)濕性疾病患者使用激素后副作用風(fēng)濕性疾病患者使用激素后副作用 副作用的種類副作用的種類 中位數(shù)（中位數(shù)（2575） （每（每100病人年發(fā)生的副作用數(shù)目）病

42、人年發(fā)生的副作用數(shù)目） 心血管心血管 15（328） （血脂異常、水電解質(zhì)失衡、浮腫、心腎功能不全、高血壓）（血脂異常、水電解質(zhì)失衡、浮腫、心腎功能不全、高血壓） 感染（病毒性、細菌性、皮膚感染）感染（病毒性、細菌性、皮膚感染） 15（315） 胃腸道（消化性潰瘍、胰腺炎）胃腸道（消化性潰瘍、胰腺炎） 10（420） 精神行為（輕微情緒障礙、類固醇性精神病）精神行為（輕微情緒障礙、類固醇性精神?。?9（2236） 內(nèi)分泌及代謝內(nèi)分泌及代謝 7（334） （糖耐量異常及糖尿病、脂肪再分配、激素分泌干擾）（糖耐量異常及糖尿病、脂肪再分配、激素分泌干擾） 皮膚?。ㄆつw萎縮、痤瘡、多毛癥、脫發(fā)）皮膚病

43、（皮膚萎縮、痤瘡、多毛癥、脫發(fā)） 5（280） 骨骼肌肉系統(tǒng)（骨質(zhì)疏松癥、骨壞死、肌病）骨骼肌肉系統(tǒng)（骨質(zhì)疏松癥、骨壞死、肌?。?4（39） 眼疾病（青光眼、白內(nèi)障）眼疾?。ㄇ喙庋邸變?nèi)障） 4（05） 72醫(yī)療運用 激素副作用的防治 n 治療前應(yīng)評估治療前應(yīng)評估和治療與副作用有關(guān)的合并癥和危險因素和治療與副作用有關(guān)的合并癥和危險因素 主要包括高血壓、糖尿病、消化性潰瘍、近期骨折主要包括高血壓、糖尿病、消化性潰瘍、近期骨折 白內(nèi)障、青光眼、慢性感染、血脂異常白內(nèi)障、青光眼、慢性感染、血脂異常 以及合用以及合用NSAIDNSAID n 治療過程中要監(jiān)測治療過程中要監(jiān)測與患者個體、激素劑量和療程有

44、關(guān)的風(fēng)與患者個體、激素劑量和療程有關(guān)的風(fēng) 險指標險指標 體重、血壓、外周水腫、心功能不全、體重、血壓、外周水腫、心功能不全、 血脂、血糖、尿糖、眼壓等血脂、血糖、尿糖、眼壓等 73醫(yī)療運用 激素副作用的防治 n 骨質(zhì)疏松的防治骨質(zhì)疏松的防治 潑尼松潑尼松7.5mg/d7.5mg/d連續(xù)使用連續(xù)使用3 3個月以上，必須補充鈣劑和維生素個月以上，必須補充鈣劑和維生素 DD 長期使用激素治療者應(yīng)定期（如每長期使用激素治療者應(yīng)定期（如每612612月）監(jiān)測骨密度月）監(jiān)測骨密度 對于有下列危險因素者還需加用二磷酸鹽抗骨質(zhì)吸收對于有下列危險因素者還需加用二磷酸鹽抗骨質(zhì)吸收 BMDBMD下降、女性、年齡大、

45、絕經(jīng)后下降、女性、年齡大、絕經(jīng)后 低體重指數(shù)、既往有骨折史低體重指數(shù)、既往有骨折史 Hoes JN, et al. Ann Rheum Dis, 2007, 66(12):1560-1567 74醫(yī)療運用 激素副作用的防治 n 胃腸道副作用的防治胃腸道副作用的防治 同時使用激素和同時使用激素和NSAIDNSAID可增加胃腸道副作用的風(fēng)險可增加胃腸道副作用的風(fēng)險 此時應(yīng)當使用胃腸道保護藥，如質(zhì)子泵抑制劑（此時應(yīng)當使用胃腸道保護藥，如質(zhì)子泵抑制劑（PPIPPI）、米索前）、米索前 列醇或選擇性列醇或選擇性COX-2COX-2抑制劑（如昔布類）抑制劑（如昔布類） PPIPPI、米索前列醇可降低使用傳

46、統(tǒng)、米索前列醇可降低使用傳統(tǒng)NSAIDsNSAIDs患者胃和十二指腸潰瘍患者胃和十二指腸潰瘍 的危險性（的危險性（BB級證據(jù)）級證據(jù)） 選擇性選擇性COX-2COX-2抑制劑的胃腸道毒性較傳統(tǒng)抑制劑的胃腸道毒性較傳統(tǒng)NSAIDsNSAIDs少少 傳統(tǒng)傳統(tǒng)NSAIDsNSAIDs加加PPIPPI引起的消化不良要較引起的消化不良要較COX-2COX-2抑制劑少（抑制劑少（AA級級 證據(jù)）證據(jù)） 在選擇傳統(tǒng)在選擇傳統(tǒng)NSAIDsNSAIDs還是還是COX-2COX-2抑制劑時，還要考慮心血管危險抑制劑時，還要考慮心血管危險 因素因素 75醫(yī)療運用 激素在以系統(tǒng)損害為主的風(fēng)濕病中的應(yīng)用激素在以系統(tǒng)損害

47、為主的風(fēng)濕病中的應(yīng)用 激素療法激素療法 大劑量激素長程療法大劑量激素長程療法 超大劑量沖擊療法超大劑量沖擊療法 中、小劑量激素中、小劑量激素 76醫(yī)療運用 （1 1）大劑量激素長程療法）大劑量激素長程療法 n治療階段治療階段足量激素足量激素 多少？劑量根據(jù)病情輕重決定多少？劑量根據(jù)病情輕重決定 Predisone 12mg/(kgPredisone 12mg/(kgd)d) 多長？時間以病情得以控制為準多長？時間以病情得以控制為準 用法？晨頓服或分次口服用法？晨頓服或分次口服 n減量階段減量階段 n維持階段維持階段 77醫(yī)療運用 減量階段減量階段 n 激素減量指征激素減量指征 病情控制后開始減

48、量病情控制后開始減量 對激素治療反應(yīng)較慢或無反應(yīng)者，如對激素治療反應(yīng)較慢或無反應(yīng)者，如LNLN、腎綜大劑量激素治療、腎綜大劑量激素治療8W8W 出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，如合并上消化道大出血、嚴重精神癥狀出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，如合并上消化道大出血、嚴重精神癥狀 出現(xiàn)機會菌感染不能控制出現(xiàn)機會菌感染不能控制 n 如何減量？如何減量？原則：先快后慢，先多后少原則：先快后慢，先多后少 如如 Predisone 1mg/(kgPredisone 1mg/(kgd) d) 8W8W 初期每初期每2 2周減周減1010 減至半量時減量速度減慢（每減至半量時減量速度減慢（每2 2周減周減2.5mg2.5mg） 減至減至

49、15mg/d15mg/d時，每時，每2 24 4周減周減1mg1mg n 減量過程中復(fù)發(fā)怎么辦減量過程中復(fù)發(fā)怎么辦增加劑量至能控制病情增加劑量至能控制病情 78醫(yī)療運用 （1 1）大劑量激素長程療法）大劑量激素長程療法 n 治療階段 n 減量階段 n 維持階段 維持量：最小有效量，多為Pred10mg/d 維持多久：長期 用法：可隔日口服 79醫(yī)療運用 超大劑量激素沖擊療法（超大劑量激素沖擊療法（IVMPIVMP） n 超大劑量激素超大劑量激素: :甲潑尼龍甲潑尼龍 5005001000mg/d1000mg/d n 短期內(nèi)（短期內(nèi)（3 35 5天）天） n 靜脈給藥靜脈給藥 n 指征：適用于有

50、危及生命臨床表現(xiàn)的指征：適用于有危及生命臨床表現(xiàn)的CTDsCTDs 神經(jīng)精神狼瘡神經(jīng)精神狼瘡 肺出血肺出血 嚴重血液疾患嚴重血液疾患 心肌病變心肌病變 血管炎血管炎 急性腎功能損害等急性腎功能損害等 80醫(yī)療運用 靜脈注射大劑量丙種球蛋白靜脈注射大劑量丙種球蛋白(IVIG)(IVIG) n 適應(yīng)征適應(yīng)征病情嚴重而體質(zhì)極度衰弱者病情嚴重而體質(zhì)極度衰弱者 或或/ /和并發(fā)全身性嚴重感染者和并發(fā)全身性嚴重感染者 n 用法用法0.4/Kg/d0.4/Kg/d，靜脈滴注，靜脈滴注 連用連用3535天為一療程天為一療程 81醫(yī)療運用 系統(tǒng)系紅斑狼瘡（系統(tǒng)系紅斑狼瘡（SLESLE） n 激素劑量根據(jù)病情而定

51、激素劑量根據(jù)病情而定 僅皮膚、關(guān)節(jié)癥狀僅皮膚、關(guān)節(jié)癥狀小劑量（小劑量（Pred10mg/dPred10mg/d） 全身癥狀明顯但無內(nèi)臟受累全身癥狀明顯但無內(nèi)臟受累中等劑量中等劑量 （Pred30mg/dPred30mg/d） 如發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)、口腔潰瘍等如發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)、口腔潰瘍等 有臟器受累或血管炎明顯有臟器受累或血管炎明顯大劑量大劑量 Pred11.5mg/(kgPred11.5mg/(kgd)d) 狼瘡危象狼瘡危象 超大劑量激素沖擊療法超大劑量激素沖擊療法 82醫(yī)療運用 多發(fā)性肌炎和皮肌炎多發(fā)性肌炎和皮肌炎 n 首選激素首選激素 n 足量：足量： Pred 1.52m

52、g/(kgPred 1.52mg/(kgd)d) 輕者晨頓服輕者晨頓服 重者分三次口服，待病情控制后再改為晨頓服重者分三次口服，待病情控制后再改為晨頓服 n 足量用至癥狀改善足量用至癥狀改善CKCK恢復(fù)正常，一般恢復(fù)正常，一般2 23 3個月個月 n 減量原則：先快后慢，先多后少減量原則：先快后慢，先多后少 如起初每如起初每1 12 2周減周減5mg5mg 減至減至30mg30mg時，每時，每1 12 2周減周減2.5mg2.5mg 減至減至15mg15mg時，每時，每2 24 4周減周減1.25mg1.25mg 83醫(yī)療運用 多發(fā)性肌炎和皮肌炎多發(fā)性肌炎和皮肌炎 n 療程一般不少于療程一般不

53、少于2 2年年 n 沖擊指征沖擊指征伴危及生命的并發(fā)癥伴危及生命的并發(fā)癥 如嚴重吞咽困難如嚴重吞咽困難 心肌受累心肌受累 急性肺泡炎急性肺泡炎 84醫(yī)療運用 激素在風(fēng)濕病治療中需注意的問題激素在風(fēng)濕病治療中需注意的問題 n 對慢性炎性風(fēng)濕病要聯(lián)合用免疫抑制劑對慢性炎性風(fēng)濕病要聯(lián)合用免疫抑制劑 RAMTXRAMTX SLE SLE、血管炎、血管炎CTXCTX n 要區(qū)分激素劑量大小要區(qū)分激素劑量大小 如如RARA多用小劑量多用小劑量 n 激素減量原則：先快后慢，先多后少激素減量原則：先快后慢，先多后少 n 激素副作用與劑量、療程有關(guān)激素副作用與劑量、療程有關(guān) n 長期使用激素要重視副作用的防治長

54、期使用激素要重視副作用的防治 85醫(yī)療運用 謝謝！謝謝！ 86醫(yī)療運用 特殊人群使用激素應(yīng)注意的問題特殊人群使用激素應(yīng)注意的問題 n 手術(shù)手術(shù) n妊娠及哺乳妊娠及哺乳 n兒童兒童 n老年老年 87醫(yī)療運用 手術(shù)手術(shù) n 激素治療超過激素治療超過1 1個月的患者即將進行手術(shù)時，在圍手術(shù)期個月的患者即將進行手術(shù)時，在圍手術(shù)期 需要足夠的糖皮質(zhì)激素替代療法預(yù)防腎上腺皮質(zhì)功能不全需要足夠的糖皮質(zhì)激素替代療法預(yù)防腎上腺皮質(zhì)功能不全 激素引起的腎上腺皮質(zhì)功能不全主要與使用激素的種類、劑量及激素引起的腎上腺皮質(zhì)功能不全主要與使用激素的種類、劑量及 療程有關(guān)，其風(fēng)險呈劑量依賴性療程有關(guān)，其風(fēng)險呈劑量依賴性 使

55、用激素不足使用激素不足3 3周或采用隔日療法也不能排除抑制周或采用隔日療法也不能排除抑制HPAHPA軸的風(fēng)險軸的風(fēng)險 n 糖皮質(zhì)激素替代療法糖皮質(zhì)激素替代療法 中等手術(shù)中等手術(shù) 單次靜脈滴注氫化可的松單次靜脈滴注氫化可的松100mg100mg 大手術(shù)大手術(shù) 術(shù)前靜脈滴注氫化可的松術(shù)前靜脈滴注氫化可的松100mg 100mg 術(shù)后每術(shù)后每8 8小時用小時用100mg100mg，共，共4 4次之后每天劑量減半次之后每天劑量減半 88醫(yī)療運用 激素對胎兒和新生兒的影響激素對胎兒和新生兒的影響 n 地塞米松地塞米松透過胎盤比例大（透過胎盤比例大（5454經(jīng)胎盤代謝失活），可在胎兒中達較經(jīng)胎盤代謝失活）

56、，可在胎兒中達較 高濃度，因此可用于治療胎兒疾患如肺成熟障礙高濃度，因此可用于治療胎兒疾患如肺成熟障礙 n 潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍在通過胎盤時大部分被胎盤代謝失活，在通過胎盤時大部分被胎盤代謝失活， 在胎兒體內(nèi)的濃度很低，僅相當于母體劑量的在胎兒體內(nèi)的濃度很低，僅相當于母體劑量的1010，因而對胎兒影響，因而對胎兒影響 不大不大 n 妊娠前及期間服用激素對胎兒的發(fā)育無明顯不良影響妊娠前及期間服用激素對胎兒的發(fā)育無明顯不良影響 大劑量激素可導(dǎo)致人類低體重兒和動物模型的腭裂大劑量激素可導(dǎo)致人類低體重兒和動物模型的腭裂 但是沒有證據(jù)表明潑尼松、甲潑尼龍有致畸作用但是沒有

57、證據(jù)表明潑尼松、甲潑尼龍有致畸作用 （FDAFDA妊娠用藥危險分級為妊娠用藥危險分級為B B級）級） n 在子宮內(nèi)暴露于激素的新生兒感染的發(fā)生率也沒有明顯升高在子宮內(nèi)暴露于激素的新生兒感染的發(fā)生率也沒有明顯升高 89醫(yī)療運用 妊娠期間使用糖皮質(zhì)激素對母體的影響妊娠期間使用糖皮質(zhì)激素對母體的影響 n 激素相關(guān)的副作用在孕婦與非孕婦患者無明顯差異激素相關(guān)的副作用在孕婦與非孕婦患者無明顯差異 孕婦和哺乳期婦女更多發(fā)生妊娠相關(guān)不良反應(yīng)，如骨質(zhì)疏孕婦和哺乳期婦女更多發(fā)生妊娠相關(guān)不良反應(yīng)，如骨質(zhì)疏 松、糖尿病、高血壓，而激素也可引起這些不良反應(yīng)，因松、糖尿病、高血壓，而激素也可引起這些不良反應(yīng)，因 此接受激素治療的孕婦可能更易出現(xiàn)這些不良反應(yīng)，然而此接受激素治療的孕婦可能更易出現(xiàn)這些不良反應(yīng)，然而 缺乏數(shù)據(jù)證實缺乏數(shù)據(jù)證實 90醫(yī)療運用 全身用糖皮質(zhì)激素類藥物妊娠期用藥 藥物名稱藥物名稱人類數(shù)據(jù)人類數(shù)據(jù)FDAFDA 危險分級危險分級 澳大利亞澳大利亞 危險分級危險分級 ( (氫化氫化) )可可 的松的松 有致畸危險有致畸危