肉毒素的臨床應(yīng)用

1、肉毒毒素神經(jīng)阻滯術(shù)在腦癱中 的應(yīng)用 千里之外 臨床應(yīng)用 目前A型肉毒毒素已被廣泛用于以肌肉過度活動(dòng)或 不適當(dāng)收縮為特征的許多疾病的治療，這些疾病 包括：局部肌張力障礙，痙攣狀態(tài)，括約肌不適 當(dāng)?shù)氖湛s如賁門失遲緩綜合癥、肛門痙攣和陰道 痙攣等，眼球運(yùn)動(dòng)疾病如眼球震顫，其他運(yùn)動(dòng)功 能亢進(jìn)性疾病如抽搐和震顫等，自主神經(jīng)功能紊 亂疾病如多汗癥，面部皺紋（眉間紋、魚尾紋、 額頭紋）等近年，A型肉毒毒素還用于疼痛緩解， 包括肌筋膜痛綜合征、緊張性頭痛和偏頭痛等 病人及治療時(shí)機(jī)選擇 任何原因引起的上述肌痙攣狀態(tài)，任何年齡 均可進(jìn)行該治療，肢體的功能狀態(tài)要求以 不固定為好。其療效與諸多因素有關(guān)，對(duì) 于腦性癱瘓

2、來講，早期治療是指14歲；而 對(duì)腦外傷早期治療是指?jìng)蟑d攣早期癥狀 出現(xiàn)時(shí)。其他治療的配合也非常重要，患 兒智力及參與治療的態(tài)度也是影響療效的 重要因素。 注射前病情評(píng)估 1.尖足：小腿三頭肌痙攣引起的。 2.足內(nèi)翻：脛骨后肌脛骨后肌痙攣引起的， 3. 屈膝：腘繩肌痙攣造成的。 4.屈髖：髂腰肌、股直肌肌痙攣造成的 5.雙下肢內(nèi)收：內(nèi)收肌痙攣引起的。包括長收肌、包括長收肌、 恥骨肌、大收肌、股薄肌、短收肌恥骨肌、大收肌、股薄肌、短收肌 6.肘關(guān)節(jié)屈曲：是由于肱橈肌、肱二頭肌、肱肌痙 攣引起。 7.前臂旋前：旋前圓肌和旋前方肌痙攣引起的。 肉毒毒素 肉毒桿菌產(chǎn)生的外毒素， 是已知最毒的微生物毒素

3、之一。 A,B,C,D,E,F,G 7種血清型，其中A型最穩(wěn)定 ，研究應(yīng)用最多，最早應(yīng)用于臨床治療斜 視（1977，美國，Alan Scott)。 它在人體的致死劑量是25005000個(gè)單位, 2千克足以殺死所有地球人,臨床治療中僅用 納克（ng)級(jí)毒素。 肉毒素的結(jié)構(gòu) 二硫鍵聯(lián)結(jié)的 L（輕） 雙多肽鏈結(jié)構(gòu) 二硫鍵 H（重）鏈 L鏈?zhǔn)嵌舅氐幕钚猿煞咒\肽鏈內(nèi)切酶； H鏈有高度特異性結(jié)合位點(diǎn)并具內(nèi)吞作用 肉毒毒素肉毒毒素對(duì)對(duì)神神經(jīng)經(jīng)肌肉接肌肉接頭頭的基本作的基本作 用用 肉毒毒素的作用部位為運(yùn)動(dòng)終板，神經(jīng)肌肉 接頭，抑制突觸前神經(jīng)介質(zhì)乙酰膽堿 的釋放，從而引起肌肉松弛性麻痹，這是 其治療各種局限性

4、肌肉痙攣的基礎(chǔ)。 肉毒毒素肉毒毒素對(duì)對(duì)神神經(jīng)經(jīng)肌肉接肌肉接頭頭的基本作的基本作 用用 肉毒素的作用于神經(jīng)肌肉接頭，抑制突觸前 神經(jīng)介質(zhì)乙酰膽堿的釋放，經(jīng)歷4步： 1.快速、特異、不可逆地與突觸前神經(jīng)表面 受體結(jié)合； 2.毒素被攝入細(xì)胞的囊泡； 3.毒素通過囊泡膜釋放入胞漿中的毒素移位 ； 4.毒素激活蛋白分解過程，使乙酰膽堿釋放 受阻。 BTX-A注射治療適應(yīng)證 痙攣；主動(dòng)肌與拮抗肌力量失衡所致的 運(yùn)動(dòng)功能障礙；主動(dòng)肌相當(dāng)有力且可識(shí) 別的痙攣；僅部分肌肉受累的局限性肌 張力障礙。治療目的是使痙攣肌肉松弛， 拮抗肌力足以控制活動(dòng)，或是關(guān)節(jié)活動(dòng)范 圍適當(dāng)增加后拮抗肌有恢復(fù)收縮的力量。 早期治療是關(guān)

5、鍵，異常姿勢(shì)及運(yùn)動(dòng)模式尚 未固定化，一旦形成固定性關(guān)節(jié)畸形等則 很難矯正。 WWW.PPTCHINA.COM 緩解痙攣 配合支具的應(yīng)用 改善功能：步態(tài)、抓握等 避免或減輕二次損害：骨關(guān)節(jié)畸形 緩解疼痛 易化護(hù)理 推遲手術(shù)、減少手術(shù)次數(shù)甚至替代手術(shù)。 年齡:2-6歲 肉毒毒素治療目的 禁忌癥 凡發(fā)熱、急性傳染病者緩用；肌張力低下的腦 性癱瘓；腦性癱瘓患兒的固定畸形（為手術(shù)矯 正的適應(yīng)癥）；神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙疾病， 如格林巴利綜合征、重癥肌無力等，對(duì)心肌疾病 、心力衰竭、肝功能障礙、重癥肺炎、活動(dòng)性肺 結(jié)核、出凝血障礙等血液病慎用氨基糖甙類抗 生素（如新霉素、卡那霉素、慶大霉素）青霉胺 等，不僅

6、能夠直接干擾乙酰膽堿的釋放，而且還 可通過突觸后阻滯而抑制神經(jīng)肌肉傳遞，會(huì)加強(qiáng) BTX-A的作用，避免同時(shí)使用；先天性骨 發(fā)育畸形。 肉毒毒素制品 BOTOX，美國，1989 衡力（BTXA）中國1993 Dysport，英國1991 （保妥適） 安全性 治療量為ng（納克）級(jí)，而致死量為ug級(jí) （2500u-5000u)， 具有很好的耐受性和安全性。 副作用輕微，包括皮疹、無力、局部血 腫等，且發(fā)生率低，為5.8%左右。 應(yīng)有預(yù)防措施及應(yīng)急處置預(yù)案 影響毒素活性的因素 溫度：40以上，尤其是堿性環(huán)境，會(huì)發(fā)生 熱變性 氣-液界面形成的氣泡可以改變?nèi)S結(jié)構(gòu)， 降低毒性 氮?dú)?、二氧化碳環(huán)境下，毒性

7、降低 濃度過低會(huì)降低毒性，但酸性蛋白緩沖液 能防止這一效應(yīng) 劑量（兒童） 全身總量：在兒科應(yīng)用中至今尚無統(tǒng)一的劑量標(biāo) 準(zhǔn),總劑量一般為6U/kg，一次治療最大總劑量是 12U/kg，35kg以上的患兒不能按此原則。 每塊肌肉：100u 每點(diǎn)：50u （如果過多，可能會(huì)滲入血管） 小肌肉：1-3u/kg 大肌肉：3-6u/kg 手?。?-10u/塊 藥液準(zhǔn)備注意事項(xiàng) 濃度為將100U溶于4ml生理鹽水內(nèi)，即配 即用 不要起泡沫 輕輕搖動(dòng)藥瓶,不能劇烈震蕩 1ml注射器抽吸,細(xì)針頭 冷凍后最好放至室溫后再化藥 定位方法：一.觸摸法 最常用，方便，可行 定位方法（觸摸法） 定位方法:二.肌電法 特殊

8、探針，配合，痛苦大 定位方法：三.超聲法 適用于小塊、深層肌肉 注射時(shí)注意事項(xiàng) 嚴(yán)格無菌操作，消毒時(shí)等待酒精揮發(fā)后再 注射 一個(gè)注射部位一個(gè)注射器 每點(diǎn)的藥液最大容積為0.5ml 每塊靶肌的注射點(diǎn)數(shù)為1-4個(gè) 進(jìn)針?biāo)俣炔灰诉^快，以免損傷神經(jīng)血管 注藥前藥回抽，確定未注射進(jìn)大血管 如需重復(fù)注射，間隔3個(gè)月以上 臨床療效 有效率：85.7 -91.2% . 起效時(shí)間：1-3天 療效峰期：2-3周 持續(xù)時(shí)間：3-6月 BTX-A注射只是多學(xué)科綜合痙攣處理的組成 部分之一，必須配合訓(xùn)練、以增強(qiáng)療效。 常見痙攣肌的特殊檢查方法 髂腰?。和旭R斯試驗(yàn)(Thomas test) 仰臥位，雙側(cè)髖、膝伸展。 使一側(cè)髖膝最大屈曲， 若對(duì)側(cè)亦出現(xiàn)屈髖，則（+）， 提示髂腰肌縮短或痙攣。 常見痙攣肌的特殊檢查方法 股直?。禾维F(xiàn)象（Ely test)AVI 俯臥位，髖膝伸展 使膝屈曲， 若髖屈曲、臀部抬起，則（+）， 提示股直肌痙攣或縮短 內(nèi)側(cè)腘繩肌痙攣起坐試驗(yàn) 出發(fā)姿勢(shì) 正常 髖內(nèi)旋屈膝圓背 內(nèi)側(cè)腘繩肌痙攣 腓腸肌和比目魚肌痙攣的區(qū)別 腓腸肌和比目魚肌痙攣的區(qū)別：Silfvers kiold test 西爾弗舍爾德試驗(yàn) 仰臥位 屈膝時(shí)測(cè)得足背屈角A 伸膝時(shí)測(cè)