成人重癥患者顱內(nèi)壓增高防控護理專家共識2024

成人重癥患者顱內(nèi)壓增高防控

護理專家共識（2024）動態(tài)演示版（專題培訓(xùn)、大字版）成人重癥患者顱內(nèi)壓增高防控護理專家共識（2024）概述共識內(nèi)容2.1識別2.2監(jiān)測2.3防控策略2.4急救與護理1.概述顱內(nèi)壓增高（ICH）是指顱腦損傷、腦腫瘤、腦血管病、腦積水、腦梗死及顱內(nèi)炎癥等病理損害發(fā)展至一定階段，使顱腔內(nèi)容物體積增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)超過20mmHg（1mmHg=0.133kPa），從而引起的相應(yīng)綜合征?重癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者ICH的發(fā)生率高達40%~82%，難以控制的ICH病死率達92%~100%，是神經(jīng)系統(tǒng)疾病死亡的主要原因?2.共識內(nèi)容成人重癥患者ICH防控護理包括4個部分：識別監(jiān)測防控策略急救與護理2.1識別2.1.1危險因素護士應(yīng)明確成人重癥患者ICH的疾病及常見護理操作相關(guān)的危險因素，避免發(fā)生ICH①疾病危險因素:顱腔內(nèi)容物體積或量增加，如腦出血、腦水腫、腦積水、顱內(nèi)靜脈回流受阻或過度灌注等；顱腔容積縮小，如顱內(nèi)占位性病變、顱骨大片凹陷性骨折等；其他，如中毒、顱內(nèi)感染性及代謝性病變等?②護理操作相關(guān)危險因素:患者頭頸部過度扭曲、體位引流、發(fā)熱、呼吸道不通暢、咳嗽、吸痰、振動排痰、扣背、情緒激動、便秘、疼痛、尿潴留等?2.1識別2.1.2癥狀與影像特征ICH常見的臨床癥狀為頭痛、惡心、嘔吐、復(fù)視、強迫頭位，繼而出現(xiàn)意識障礙、瞳孔改變、視乳頭水腫等?頭部CT或核磁顯示腦組織腫脹、腦溝、腦裂變小或消失，腦室或腦池受壓變形，中線結(jié)構(gòu)移位等征象?護士應(yīng)掌握ICH的臨床表現(xiàn)，了解典型影像學(xué)特征，當(dāng)存在嚴(yán)重顱內(nèi)病變和顯著ICH征象時，及時報告醫(yī)生，緊急處理?2.2監(jiān)測2.2.1意識狀態(tài)及瞳孔意識狀態(tài)及瞳孔變化是ICH的典型癥狀，應(yīng)采用格拉斯昏迷評分（GCS）或全面無反應(yīng)性（FOUR）量表進行意識狀態(tài)的評估?對患者瞳孔的大小、形狀及對光反射進行評估，當(dāng)患者發(fā)病在24h內(nèi)、出現(xiàn)凝視、瞳孔改變（瞳孔不對稱、單側(cè)或雙側(cè)瞳孔固定和散大）、對光反射消失、意識障礙進行性加重時，至少每15min評估1次意識狀態(tài)和瞳孔變化，警惕發(fā)生腦疝?2.2監(jiān)測2.2.2生命體征護士應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸頻率與節(jié)律、血氧飽和度、體溫、呼氣末二氧化碳分壓?當(dāng)患者出現(xiàn)血壓增高伴心率減慢、呼吸改變的庫欣三聯(lián)征時，常為腦疝的前兆?2.2監(jiān)測2.2.3有創(chuàng)顱內(nèi)壓2.2.3.1監(jiān)測指征急性重癥腦損傷伴ICH、影像學(xué)檢查證實存在嚴(yán)重顱內(nèi)病變和顯著ICH征象等?2.2.3.2監(jiān)測部位推薦在腦室、腦實質(zhì)內(nèi)、硬膜下和硬膜外行有創(chuàng)顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓監(jiān)測，其中腦室測壓是有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn)?2.2監(jiān)測2.2.3有創(chuàng)顱內(nèi)壓2.2.3.3目標(biāo)顱內(nèi)壓護士應(yīng)掌握顱內(nèi)壓的正常范圍，成人顱內(nèi)壓正常范圍為5~15mmHg，應(yīng)避免顱內(nèi)壓>20mmHg持續(xù)30min以上，或顱內(nèi)壓>25mmHg持續(xù)10min以上，或顱內(nèi)壓>30mmHg持續(xù)5min以上?2.2.3.4校準(zhǔn)及維護仰臥位時，宜將外耳道作為零基準(zhǔn)線；側(cè)臥位時，宜將眉心平面作為零基準(zhǔn)線?推薦在測壓前、改變體位或中斷顱內(nèi)壓監(jiān)測時對監(jiān)測儀校零，在監(jiān)測過程中每1~2h重新校零?監(jiān)測時患者頭部墊無菌巾，將頭部偏向一側(cè)，避免發(fā)生腦脊液漏、感染、皮膚損傷等，探頭留置時間為7~14d，若顱內(nèi)壓<5mmHg，應(yīng)觀察探頭是否脫出、有無腦脊液引流過度、腦脊液漏或脫水藥物使用過量的情況?2.3防控策略2.3.1體位變換2.3.1.1體位擺放ICH患者應(yīng)抬高床頭30°，不宜超過45°，保持頭頸處于中線位置，減少頸部過度屈曲或旋轉(zhuǎn)?2.3.1.2翻身頻次翻身時顱內(nèi)壓可能會短暫升高，護士應(yīng)根據(jù)患者的病情確定翻身頻次，翻身時床頭宜保持15°，注意頭、頸、肩處于一條直線?2.3防控策略2.3.1體位變換2.3.1.3特殊患者體位變換合并癲癇持續(xù)狀態(tài)時，宜側(cè)臥且床頭抬高30°，做好口鼻腔分泌物護理以免頻繁嗆咳誘發(fā)ICH；舌后墜、頻繁嘔吐時，宜保持左右側(cè)臥位或使用型號適宜的口咽通氣道，以免加重氣道堵塞和腦缺氧；合并急性呼吸窘迫綜合征時，可在持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測條件下，每日135°俯臥8h；腰椎穿刺術(shù)末壓超過180mmH2O（1mmH2O=0.098kPa）時，術(shù)后建議床頭抬高30°，避免因去枕平臥進一步增加顱內(nèi)壓?2.3防控策略2.3.2氣道管理與機械通氣2.3.2.1氣道管理推薦氣道吸引前采用半定量咳嗽強度評分，評估氣道的自我保護能力及咳嗽、咳痰能力?對于氣道保護能力評分<3分的ICH患者，宜采用改良深部吸痰方式，即吸痰管前端送入氣管插管或到達氣管切開套管長度后再插入1~2cm；對于氣道保護能力評分≥3分的ICH患者，可依據(jù)情況進行淺吸引?吸痰前后給予30~60s純氧吸入，氣道吸引持續(xù)時間<10s?在實施氣管內(nèi)吸痰、振動排痰、體位引流、叩背等胸部物理治療時應(yīng)盡可能縮短時間（<30min）?氣管插管或氣管切開套管固定時，應(yīng)以固定帶的一側(cè)可伸入2指為宜，避免頸內(nèi)靜脈回流障礙?2.3防控策略2.3.2氣道管理與機械通氣2.3.2.2機械通氣設(shè)置潮氣量為6ml/kg及維持氧合所需的最低呼氣末正壓通氣（PEEP），維持血氧分壓80~120mmHg、血氧飽和度>94%?可通過實施短暫（<60min）的過度通氣策略降低顱內(nèi)壓，護士需嚴(yán)密監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓，實施過程中維持呼氣末二氧化碳分壓在32~35mmHg?2.3防控策略2.3.3目標(biāo)溫度管理2.3.3.1體表溫度護理當(dāng)患者體溫（腋下溫度）超過38℃，可采用冰袋、冰毯、溫水浴等方法進行物理降溫，遵醫(yī)囑使用冬眠合劑時，可使用床旁寒戰(zhàn)評估量表評估患者有無寒戰(zhàn)及寒戰(zhàn)程度，必要時可進行體表保溫，減輕寒戰(zhàn)?2.3.3.2亞低溫護理遵醫(yī)囑實施亞低溫治療，控制低溫持續(xù)時間，治療時監(jiān)測核心溫度（膀胱溫度），目標(biāo)溫度為32~36℃，實施過程中嚴(yán)密監(jiān)測患者膀胱溫度、心率、血氧飽和度、血壓、中心靜脈壓、血糖、電解質(zhì)、尿量等，緩慢復(fù)溫，以防反跳式ICH?2.3防控策略2.3.4減輕疼痛，防止躁動2.3.4.1減輕疼痛鎮(zhèn)痛評估工具的選擇:清醒配合的ICH患者選擇數(shù)字評定量表（NRS）進行疼痛評估，昏迷患者采用重癥監(jiān)護疼痛觀察工具（CPOT）或行為疼痛評估量表（BPS）進行疼痛評估?鎮(zhèn)痛目標(biāo):NRS<4分，CPOT<3分，BPS<5分?2.3防控策略2.3.4減輕疼痛，防止躁動2.3.4.2防止躁動鎮(zhèn)靜評估工具的選擇:采用躁動-鎮(zhèn)靜量表（RASS）進行ICH患者鎮(zhèn)靜評估?護士應(yīng)在開始使用鎮(zhèn)靜藥物或改變治療方案后1h內(nèi)，每10~30min評估1次，1h之后每小時評估1次，達到目標(biāo)評分后每隔2~4h評估1次?鎮(zhèn)靜目標(biāo):淺鎮(zhèn)靜者維持RASS評分為-2~1分，深鎮(zhèn)靜者維持RASS評分為-4~-3分，合并應(yīng)用神經(jīng)-肌肉阻滯劑者維持RASS評分為-5分?2.3防控策略2.3.4減輕疼痛，防止躁動2.3.4.3藥物不良反應(yīng)的觀察護士應(yīng)遵醫(yī)囑使用藥物，并觀察患者有無呼吸抑制、低血壓、心率減慢、意識狀態(tài)改變、藥物耐受/戒斷、感染、肝腎功能損傷等?2.3防控策略2.3.5脫水藥物的使用2.3.5.1輸注途徑的選擇建議經(jīng)中心靜脈或粗大的外周靜脈在10~20min內(nèi)輸入目標(biāo)劑量甘露醇；經(jīng)中心靜脈輸注濃度一般為3.0%的氯化鈉溶液，輸注速度不可超過650ml/h；不推薦經(jīng)頸內(nèi)靜脈建立中心靜脈，以免影響顱內(nèi)靜脈回流?2.3.5.2輸液器的選擇建議使用精密輸液器輸注甘露醇，以防止甘露醇微小藥物結(jié)晶輸入體內(nèi)?2.3.5.3輸注方式的選擇不推薦采用目視法或劃線法輸注半量甘露醇，宜使用輸注泵系統(tǒng)經(jīng)中心靜脈輸注，預(yù)設(shè)輸注總量和速度?如無條件，可采用50ml注射器抽吸棄去多余藥液，注意無菌操作，避免污染?不推薦使用輸注泵系統(tǒng)經(jīng)外周靜脈輸注脫水藥物，以免出現(xiàn)藥液外滲時，不能被及時發(fā)現(xiàn)?2.3防控策略2.3.6并發(fā)癥預(yù)防與處理2.3.6.1急性腎損傷使用大劑量甘露醇的患者，應(yīng)記錄尿液的顏色、性質(zhì)、量及24h液體出入量，一旦發(fā)現(xiàn)少尿、無尿或血尿，及時通知醫(yī)生緊急處理?若同時出現(xiàn)急性心力衰竭、高鉀血癥或酸中毒等，遵醫(yī)囑行腎臟替代治療?2.3.6.2水電解質(zhì)紊亂使用甘露醇及高滲氯化鈉溶液降顱內(nèi)壓時常出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，發(fā)生高鈉血癥時，可給予口服或鼻飼白水，維持血鈉水平為145~155mmol/L；發(fā)生高氯血癥時，可遵醫(yī)囑使用高滲氯化鈉溶液混合物，以維持血氯<115mmol/L；發(fā)生低血鉀時，遵醫(yī)囑給予患者口服或靜脈補鉀，補鉀速度一般應(yīng)<10~20mmol/h，同時監(jiān)測尿量?2.3防控策略2.3.6并發(fā)癥預(yù)防與處理2.3.6.3血流動力學(xué)改變通過中心靜脈壓或脈搏指示連續(xù)心輸出量等監(jiān)測血流動力學(xué)及液體平衡情況，維持腦灌注壓>60mmHg、平均動脈壓>80mmHg，避免腦缺血及ICH?2.3.6.4腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受ICH患者是喂養(yǎng)不耐受的高危人群，護士應(yīng)早期識別并處理?腹脹:護士可經(jīng)膀胱監(jiān)測腹腔壓力，遵醫(yī)囑使用肛管排氣、灌腸、導(dǎo)瀉等方法緩解腹脹?胃潴留:護士可采用床旁超聲或抽吸法每4h監(jiān)測1次胃潴留量，可遵醫(yī)囑應(yīng)用胃動力藥物，必要時行幽門后喂養(yǎng)?便秘:護士應(yīng)遵醫(yī)囑使用含膳食纖維的營養(yǎng)液或添加益生菌，必要時應(yīng)用導(dǎo)瀉劑治療便秘?2.4急救與護理2.4.1早期識別腦疝是ICH最嚴(yán)重的發(fā)展階段，護士應(yīng)觀察患者是否出現(xiàn)庫欣三聯(lián)征，意識障礙進行性加重，單側(cè)或雙側(cè)的瞳孔固定和散大、對光反射消失，去皮層或去大腦強直狀態(tài)，呼吸、循環(huán)功能衰竭等腦疝的臨床表現(xiàn)?2.4急救與護理2.4.2腦疝的急救2.4.2.1急救配合建議由2~3名醫(yī)護人員協(xié)同配合完成腦疝的急救?已行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的患者，可遵醫(yī)囑通過腦室外引流來輔助控制顱內(nèi)壓，同時注意預(yù)防感染等并發(fā)癥的發(fā)生?2.4急救與護理2.4.2腦疝的急救2.4.2.2手術(shù)護理腦脊液外引流的護理:進行腦室外引流和腰大池外引流時，護士需加強引流管周圍皮膚消毒，嚴(yán)格無菌操作，避免引流管打折受壓、漏液和逆流，保證引流管通暢，改變體位、外出檢查時需夾閉并固定引流管，防止脫出?引流管最高點應(yīng)高于側(cè)腦室平面10~15cm，控制腦脊液引流量和速度，引流量一般不超過500ml/d，速度<15~20ml/h，注意觀察患者有無脫管、