外科病人的營(yíng)養(yǎng)代謝精

1、外科病人的營(yíng)養(yǎng)代謝 重點(diǎn)內(nèi)容： 1.充分了解機(jī)體的正常代謝及饑餓創(chuàng) 傷引起的代謝變化。 2掌握腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）和腸外營(yíng)養(yǎng) （PN）的使用方法和并發(fā)癥。 3外科病人營(yíng)養(yǎng)代謝的重要性。 前言：前言： 二十世紀(jì)對(duì)外科營(yíng)養(yǎng)學(xué)重要性的認(rèn)識(shí)以及發(fā)展. 任何代謝紊亂或營(yíng)養(yǎng)不良，都可影響組織、器 官功能，進(jìn)一步惡化可使器官功能衰竭。 機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與罹病率及死亡率是密切相關(guān) 的。 營(yíng)養(yǎng)支持方式：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng) 1. 人體的基本營(yíng)養(yǎng)代謝 機(jī)體代謝 1.水電解質(zhì)代謝 2.微量元素代謝 3.脂肪代謝 4.糖代謝 基本營(yíng)養(yǎng)代謝: 蛋白質(zhì)代謝和能量代謝 (一) 蛋白質(zhì)及氨基酸代謝 氨基酸是蛋白質(zhì)的基本單位?？煞郑?

2、必須氨基酸（EAA） 非必須氨基酸（NEAA） 條件必須氨基酸： NEAA中的一些氨基酸體內(nèi)合成 率低，機(jī)體需要時(shí)須體外補(bǔ)充，故稱條件必須 氨基酸。如谷氨酰胺、精氨酸等。 在臨床上把NEAA和EAA放在同等重要的位置上。 1. 谷氨酰胺谷氨酰胺 (1)作用： 是小腸粘膜、淋巴細(xì)胞及胰腺 腺泡細(xì)胞的 主要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。 為合成代謝提供底物，促進(jìn)細(xì)胞增殖 。 參與抗氧化劑谷光甘肽的合成。 (2) 缺乏導(dǎo)致機(jī)體的變化： 導(dǎo)致小腸、胰腺萎縮、腸屏障功能減退及細(xì) 菌移位等。 骨骼肌中缺乏可使蛋白質(zhì)合成下降。 導(dǎo)致脂肪肝。 (3) 地位：視作是一種條件必需氨基酸，同時(shí)看作為一 種具有特殊作用的藥物。 2、精氨

3、酸：刺激胰島素和生長(zhǎng)激素分泌 3、支鏈氨基酸 包括亮氨酸、異亮氨酸及纈氨酸 芳香氨基酸，腦內(nèi)氨基酸譜 蛋白質(zhì)的合成 蛋白質(zhì)的分解 熱量充分保證 正常機(jī)體蛋白需要量0.81.0g/kg.d（氮 0.20.25g/kg.d）應(yīng)激、創(chuàng)傷時(shí)需要量增加到 1.21.5g/kg.d（氮0.20.25g/kg.d）。 （一） 能量?jī)?chǔ)備及需要 糖原、蛋白質(zhì)及脂肪 糖原的含量有限 體內(nèi)無(wú)貯備的蛋白質(zhì)，均是各器官、組 織的組成成分 脂肪是體內(nèi)最大的能量倉(cāng)庫(kù) Harris-Benedict公式計(jì)算出基礎(chǔ)能量消耗(BEE)： 男性BEE（kcal)=66.5+13.7W+5.0H-6.8A 女性BEE（kcal)=6

4、55.1+9.56W+1.85H-4.68A 實(shí)際靜息能量消耗（REE） 簡(jiǎn)易的計(jì)算方法：每天需要量104.6kJ （25kal）。熱量來(lái)源：15%來(lái)自氨基酸，85% 來(lái)自覃說(shuō)碳水化合物和脂肪。非蛋白質(zhì)熱量與 氮量之比為100150：1 （二） 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定 1.人體測(cè)量 排除脫水或水腫 體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重的15%，提示存在營(yíng) 養(yǎng)不良 三頭肌皮皺厚度是測(cè)定體脂貯備的指標(biāo) 2. 三甲基組氨酸測(cè)定 肌纖蛋白和肌球蛋白的最終分解產(chǎn)物 3. 內(nèi)臟蛋白測(cè)定： 白蛋白：半衰期較長(zhǎng)（20天），較常用， 低于21g/L為重度營(yíng)養(yǎng)不良。轉(zhuǎn)鐵蛋白及 前白蛋白的半衰期分別為8天和2天，能 反映短期內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)變化。

5、 4. 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：可反映機(jī)體免疫狀態(tài) 5 . 氮平衡試驗(yàn)： 在沒(méi)有消化道及其他額外的體液丟失（如消 化道瘺或大面積燒傷等）的情況下測(cè)定尿中 尿素氮含量，加常數(shù)23g即為出氮量 饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化 (一) 饑餓時(shí)的代謝變化 減少活動(dòng)和降低基礎(chǔ)代謝率減少能量消耗，從 減少機(jī)體組成的分解 (1)內(nèi)分泌及代謝變化 血糖下降，胰島素分泌 立即減少，胰島素對(duì)抗激素分泌增加。 （2）機(jī)體組成的改變 水分丟失，大量脂肪分 解， 使組織、器官重量減輕，功能下降。 腎濃縮能力消失 肝蛋白丟失胃腸排空 運(yùn)動(dòng)延遲 消化酶分泌減少腸上皮細(xì)胞萎縮 2.2 創(chuàng)傷、感染后的代謝變化 神經(jīng)、內(nèi)分泌反應(yīng) 交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮

6、，胰島素分泌減少 機(jī)體代謝變化 在抗利尿激素及醛固酮 的作用下，水鈉潴留。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)： 1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑經(jīng)腸道吸收入肝，在肝內(nèi)合 成機(jī)體所需的各種成分，整個(gè)過(guò)程符合生理。 2.肝可發(fā)揮解毒作用。 3.食物的直接刺激有利于預(yù)防腸黏膜萎縮， 保護(hù)腸屏障功能。 4.食物中的某些營(yíng)養(yǎng)素可直接被粘膜細(xì)胞利 用，有利于其代謝及增生。 5.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。 1 . 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑 以整蛋白為主的制劑 滲透壓較低：約320mmol/L 以蛋白水解產(chǎn)物為主的制劑 滲透壓較高：470850mmol/L 有些制劑中還含有谷氨酰胺、膳食纖維等 2 . 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施 鼻胃管 鼻十二指腸管 鼻空腸管 空

7、腸造口管 總液體量約2000ml/天 3. 并發(fā)癥的治療 誤吸 導(dǎo)致吸入性肺炎 腹?jié)q、腹瀉 4. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥 （1） 胃腸功能正常但營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或不能 攝入者，如昏迷、大面積燒傷、復(fù)雜大手 術(shù)后。 （2）胃腸道功能不良，例如消化道瘺和短腸綜 合癥 （3）胃腸功能基本正常但伴有其他臟器功能不 良者，如糖尿病和肝腎功能衰竭者。 腸外營(yíng)養(yǎng) 適應(yīng)癥：凡不能或不易經(jīng)口攝入食物超過(guò)57 天的病人都是PN的適應(yīng)癥 外科范圍：營(yíng)養(yǎng)不良的術(shù)前應(yīng)用、消化道瘺、 重癥胰腺炎、短腸綜合癥、嚴(yán)重感染 、大面積燒傷、肝腎衰竭、腹部大手 術(shù)、腸道炎性疾病、惡性腫瘤加化療等 1. 腸外營(yíng)養(yǎng)制劑 葡萄糖 脂肪乳劑 復(fù)方

8、氨基酸溶液 電解質(zhì) 維生素 微量元素 生長(zhǎng)激素 1脂肪乳是PN的另一重要能源，其乳劑有良好的理化穩(wěn)定 性10% 為等滲，可經(jīng)周圍靜脈輸入，安全無(wú)毒，但要掌握 滴入速度。 葡萄糖是PN的主要能源物質(zhì)，其來(lái)源豐富價(jià)格低廉， 應(yīng)用方便，也有缺點(diǎn)。應(yīng)用一般為高滲糖，對(duì)血管壁 刺激大，不能經(jīng)周圍靜脈輸注，另外科病人合并糖尿 病者居多，應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意。PN不能用單一葡萄糖為能 源。 1復(fù)方氨基酸溶液其配方符合人體代謝需要，是腸外營(yíng)養(yǎng) 的唯一氮源，有平衡型和特殊型兩類，常用為平衡型。其 含EAA8種，NEAA812種，符合正常機(jī)體代謝需要，適合 大部份病人。特殊型專用于不同疾病，配方上作一定調(diào)整， 如肝病制劑

9、、腎病制劑等。 三升袋：把各種營(yíng)養(yǎng)液在體外預(yù)先混合在三升塑 料袋內(nèi)，再輸入的方法。方法最合理，避免了單 一營(yíng)養(yǎng)液輸入的一些副作用，如高濃度葡萄糖被 稀釋使之可以周圍靜脈應(yīng)用，脂肪乳劑避免了輸 入過(guò)快的副反應(yīng)。三升袋配制需在無(wú)菌環(huán)境下， 配制過(guò)程需符合規(guī)定程序，根據(jù)病人的情況不同， 配方可以不同（基本液）。 2.全營(yíng)養(yǎng)混合液 3. 腸外營(yíng)養(yǎng)的輸入途徑 周圍靜脈輸入：適用于用量少，支持時(shí) 間不超過(guò)兩周者 中心靜脈輸入：常用鎖骨下靜脈穿刺， 適用于長(zhǎng)期PN支持者。 4. 腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥 1.技術(shù)性并發(fā)癥與導(dǎo)管放置和留置有關(guān)，如氣 胸、血管損傷、胸導(dǎo)管損傷、神經(jīng)損傷等，空氣栓 塞為最嚴(yán)重并發(fā)癥。 2. 代謝性并發(fā)癥：從其發(fā)生原因歸納為三方面。 （1）補(bǔ)充不足:血清電解質(zhì)紊亂微量元素 缺乏：鋅缺乏、銅缺乏 必需脂肪酸缺乏 （2） 糖代謝異常：主要是低血糖和高血糖， 肝功損害 主要原因?yàn)槠咸烟浅?fù)荷引起的肝脂 肪變性。