(完整word版)兒童入托入學查驗預防接種證登記表.doc

1、存根兒童由本預防接種門診負責國家免疫規(guī)劃疫苗的預防接種（原本預防接種門診建卡、 新轉卡），今年將進入（托兒所、幼兒園、學校） ，本預防接種門診特出具該兒童既往預防接種情況查驗證明，預防接種卡編號：，兒童疫苗預防接種情況查驗證明編號：。 兒童疫苗預防接種情況查驗證明編號：兒童姓名：性別：男女出生日期：年月日，現(xiàn)居住于區(qū)（縣）街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）居委會（行政村）門牌號（自然村） ，今年將進入（托兒所、幼兒園、學校）。該兒童已在我預防接種門診建立疫苗預防接種檔案，我預防接種門診對該兒童既往疫苗接種情況進行了查驗，查驗結果為： 是否需要補種 （補證）：是 否， 如需要補種 （補證），具體補種 （補證）情況見

2、補種（補證）通知單。單位簽章：日期：年兒童入托入學查驗預防接種證登記表(各托幼機構、學校使用 )郎溪益華雙語學校(學校、托幼機構 )年級班脊灰疫苗百白破疫苗白破麻疹乙肝疫苗流腦疫苗乙腦是否是否疫苗疫苗疫苗需要需要預防接 卡介(打 )(打 )(打 )(打 )性(打 )(打 )(打 )補種補證編號兒童姓名出生日期種證苗(打別(有無 ) )基礎免疫加基礎免疫加加初復基礎免疫基礎加強初加是 否是 否強強強種種種強121212312133212345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546

3、47484950填表單位 (蓋章 )填表人填表日期年月日備注：以上接種結果以“兒童疫苗預防接種情況查驗證明”為準，已接種打“”郎溪縣 兒童入托入學預防接種補種( 補證 ) 通知單編號：(第一聯(lián)接種單位存根 )一、兒童情況：姓名性別 (男，女 )出生日期： 20年月日二、家庭地址：縣 (市、區(qū) )鄉(xiāng) (鎮(zhèn)、街道 )村 (居委會 )組(路 )號室。三、是否需要補種疫苗情況：1、是2、否（如需補種填寫下表）疫苗名稱及針次預約補種時間疫苗名稱及針次預約補種時間乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗麻疹疫苗百白破疫苗乙腦疫苗白破疫苗流腦疫苗四、是否需要補證情況：1、是2、否，如需要補證：補證或預約補證日期：。填寫單位填

4、寫人填寫日期20年月日注意事項： 1、兒童家長或監(jiān)護人接到該通知后，一定要及時送兒童到當?shù)亟臃N單位進行疫苗接種或補建預防接種證。2、接種前，一定要將兒童的健康、以往的過敏和接種等情況告訴接種醫(yī)生。3、接種前，請兒童家長或監(jiān)護人仔細閱讀疫苗使用說明書。4、接種后，及時將補種（補證）反饋單交給托幼機構或學校審核。5、接種單位在接種前，做好告知工作。6、一定要將兒童接種情況填入預防接種簿和預防接種證，若無接種簿(證 )，需補建。 市兒童入托入學預防接種補種( 補證 ) 通知單編號：(第二聯(lián)交給兒童家長或監(jiān)護人使用)一、兒童情況：姓名性別 (男，女 )出生日期 20年月日二、家庭地址：縣(市、區(qū) )鄉(xiāng)

5、(鎮(zhèn)、街道 )村(居委會 )組(路 )號室。三、是否需要補種疫苗情況：1、是2、否（如需補種填寫下表）疫苗名稱及針次預約補種時間疫苗名稱及針次預約補種時間乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗麻疹疫苗百白破疫苗乙腦疫苗白破疫苗流腦疫苗四、是否需要補證情況：1、是2、否，如需要補證：補證或預防補證日期：。填寫單位填寫人填寫日期20年月日注意事項： 1、接到該通知后，兒童家長或監(jiān)護人一定要及時送兒童到當?shù)亟臃N單位進行疫苗接種或補建預防接種證。2、接種前，一定要將兒童的健康、以往的過敏和接種等情況告訴接種醫(yī)生。3、接種前，請兒童家長或監(jiān)護人仔細閱讀疫苗使用說明書。4、接種后，及時將補種（補證）反饋單交給托幼機構或學

6、校審核。5、接種單位在接種前，做好告知工作。6、一定要將兒童接種情況填入預防接種簿和預防接種證，若無接種簿(證 )，需補建。 市兒童入托入學預防接種補種( 補證 ) 通知單編號：(第三聯(lián)交給托幼機構、學校使用)一、兒童情況：姓名性別 (男，女 )出生日期20年月日二、家庭地址：縣(市、區(qū) )鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道 )村(居委會 )組(路 )號室。三、是否需要補種疫苗情況：1、是2、否（如需補種填寫下表）疫苗名稱及針次預約補種時間疫苗名稱及針次預約補種時間乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗麻疹疫苗百白破疫苗乙腦疫苗白破疫苗流腦疫苗四、是否需要補證情況：1、是2、否，如需要補證：補證或預防補證日期：。填寫單位填寫人填寫

7、日期20年月日注意事項： 1、接到該通知后，兒童家長或監(jiān)護人一定要及時送兒童到當?shù)亟臃N單位進行疫苗接種或補建預防接種證。2、接種前，一定要將兒童的健康、以往的過敏和接種等情況告訴接種醫(yī)生。3、接種前，請兒童家長或監(jiān)護人仔細閱讀疫苗使用說明書。4、接種后，及時將補種（補證）反饋單交給托幼機構或學校審核。5、接種單位在接種前，做好告知工作。6、一定要將兒童接種情況填入預防接種簿和預防接種證，若無接種簿(證 )，需補建。附件 4兒童入托、入學接種證查驗補證補種反饋單兒童姓名：該兒童已于年月日在我單位補辦接種證/ 補種第劑疫苗、第劑疫苗、第劑疫苗，其接種情況均符合國家免疫程序，特此證明！注：此單蓋章有效，請家長妥善保存，及時將反饋單上交給兒童所在的幼兒園、學校。單單位名稱（蓋章）年月日關于新生報名需提供預防接種情況查驗證明的通告按照市局和局的要求，新生報名需提供 “市兒童預防接種情況查驗證明”，其具體辦理程序為：1、所有入學新生需到我校對口的預防接種單位辦理“市兒童預防接種情況查驗證明”，我校對