醫(yī)院獲得性肺炎

1、 醫(yī)院獲得性肺炎 定義 醫(yī)院獲得性肺炎( hospital acquired pneumonia ,HAP) 亦稱醫(yī)院內肺炎(nosocomical pneumonia ,NP) ,是指 患者入院時不存在、也不處于感染潛伏期,而于入 院48 小時后在醫(yī)院(包括老年護理院、康復院) 內 發(fā)生的肺炎。 呼吸機相關性肺炎(VAP) ： 氣管插管后4872小時發(fā)生的肺部炎癥 醫(yī)療護理相關性肺炎 (HCAP) ： 發(fā)生在以下條件下的肺炎： 感染的90天內急病住院2天 住在老年護理院或康復機構中 感染前30天內接受過靜脈抗菌藥物治療、化 療或傷口護理 在醫(yī)院或門診定期接受血液透析 HAP是美國第二大常見的

2、院內感染。資料顯示，是美國第二大常見的院內感染。資料顯示，HAP的的 發(fā)生率為發(fā)生率為510例例/1,000住院患者住院患者 對機械通氣患者而言，發(fā)生率可增加對機械通氣患者而言，發(fā)生率可增加620倍倍。HAP 的粗的粗 死亡率可能高達死亡率可能高達 30%-70%。 HAP在中國總發(fā)病率約在中國總發(fā)病率約1%3% , 病死率為病死率為20%50% HAP的流行病學數據的流行病學數據 American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventil

3、ator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416 陳穩(wěn)成,向旭東,陳平,醫(yī)院內下呼吸道感染細菌菌株分布特點及藥物敏感性分析，2000, 25(6): 567-569 HAP可占所有ICU感染的25%，占所有抗生素處方量的 50%以上。 VAP在所有插管的患者中發(fā)生率可占9-27%。 在ICU患者中，近90%的HAP發(fā)生于機械通氣過程中。 HAP的流行病學數據的流行病學數據 致

4、病微生物的來源致病微生物的來源 （1）口咽部病原菌的定植和繁殖：目前認為口咽 部定植細菌的吸入及氣管插管球囊上方積聚細菌 的吸入是細菌進入下呼吸道造成HAP或VAP的主要 途徑。形成定植的因素有以下兩種：正常情況下 口咽部存在正常菌群維持口腔菌群的動態(tài)平衡， 當出現抗生素不合理使用、氣管插管或鼻飼時這 種平衡被打破，致病菌可通過進食、醫(yī)務人員的 手在口咽部定植。一般情況下胃液的pH4，如長期 鼻飼、使用抑酸劑、十二指腸液胃反流及胃蠕動 功能下降等，致病菌可由小腸逆行到胃食管，再 上行到口咽部定植。 （2）吸入被污染的氣溶膠與直接接種：醫(yī)院內特 別是ICU病房，病原微生物分布極為廣泛，形成被 病

5、原菌污染的氣溶膠。醫(yī)療器械（如氧氣流量表、 霧化器、呼吸機的管路系統和濕化器等）、周圍 環(huán)境（水、病房）和醫(yī)務人員的手均可被病原菌 污染,造成病原微生物在醫(yī)護人員與患者之間傳播。 但這并不是HAP感染的主要途徑。 （3）血源性感染播散和胃腸道細菌移位：各種感 染如癤腫、心內膜炎、靜脈導管感染、腸道感染 等造成膿毒敗血癥可形成繼發(fā)性肺炎，但是在 HAP發(fā)病中罕見。 HAP 危險因素 宿主：老年人、慢性肺部疾病或其他基礎 疾病、惡性腫瘤、免疫受損、昏迷、吸入、 近期呼吸道感染等。 醫(yī)源性因素：長期住院特別是久住ICU、人 工氣道和機械通氣、長期鼻胃插管、胸腹 部手術、先期抗生素治療、激素、細胞毒

6、藥物和免疫抑制劑、使用H2 -受體阻滯劑和 制酸劑。 危險因素與病原學分布的相關性 金黃色葡萄球菌:昏迷、頭部創(chuàng)傷、近期流感病毒感 染、糖尿病、腎衰竭。 銅綠假單胞菌:長期住ICU、應用糖皮質激素( ?) 、先 期抗生素應用、結構性肺病、粒細胞缺乏、晚期艾滋病 (AIDS) 。 軍團菌:應用激素、地方性或流行性因素。 厭氧菌:腹部手術、可見的吸入因素。 9 HAP/VAPHAP/VAP的主要病原學特點的主要病原學特點 HAP/VAP致病菌多樣，可能為多重感染，免疫功能正?；颊咧胁《净?真菌感染較少見 由金黃色葡萄球菌導致的肺炎在糖尿病、頭部創(chuàng)傷及ICU病房住院患者 中更為常見 G-菌G+菌 銅

7、綠假單胞菌 大腸埃希菌 肺炎克雷伯菌 不動桿菌屬 金黃色葡萄球菌 尤其是耐甲氧西林金黃 色葡萄球菌(MRSA) 1、File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S47。 2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):388-416 3、中華醫(yī)學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志.1999;22(4):201-203. 4、中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.中華內科雜志.2013;52(6):524-543. HAP/VAPHAP/VAP：伴或不伴：伴或不伴MDRMDR菌感染

8、風險的常見致病菌菌感染風險的常見致病菌 早發(fā)性HAP可能的病原體遲發(fā)性HAP可能的病原體 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌 抗生素敏感腸道革蘭氏陰性桿菌 大腸埃希菌 肺炎克雷菌 腸桿菌屬 變形桿菌屬 粘質沙雷氏菌 MDR菌 銅綠假單胞菌 產ESBL肺炎克雷伯菌 不動桿菌屬 MRSA 嗜肺軍團菌 ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):388-416. MDR感染的危險因素感染的危險因素 American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Manag

9、ement of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416 本次感染前的本次感染前的90天內接受過抗生素治療天內接受過抗生素治療 本次住院本次住院5天或天或5天以上天以上 所在社區(qū)或醫(yī)院病房耐藥菌發(fā)生率高所在社區(qū)或醫(yī)院病房耐藥菌發(fā)生率高 有有HCAP的危險因素：的危險因素： 本次感染前的本次感染

10、前的90天內住院時間天內住院時間 2天天 居住在護理院或康復機構居住在護理院或康復機構 家庭輸液治療（包括抗生素）家庭輸液治療（包括抗生素） 30天內有長期透析天內有長期透析 家庭傷口護理家庭傷口護理 家庭成員攜帶有多重耐藥菌家庭成員攜帶有多重耐藥菌 有免疫抑制性疾病和有免疫抑制性疾病和/或采用免疫抑制治療或采用免疫抑制治療 HAPHAP和和/ /或或VAPVAP的診斷的診斷20052005美國指南美國指南 2005年美國指南對診斷HAP和/或VAP的建議 綜合評估患者的疾病嚴重程度、可能存在感染源及病原體 患者出現新的或進展的肺部浸潤，伴以下2種以上癥狀：發(fā)熱、白細胞增多、化膿性痰， 大多數

11、情況下可確診 患者需行血培養(yǎng) 在抗菌治療前采集下呼吸道分泌物 如下呼吸道分泌物培養(yǎng)結果呈陰性，則無需修改既往72h內的抗菌治療方案(排除化膿 性細菌/軍團菌所致感染) 氣管抽吸物革蘭染色可作為起始抗菌治療的參考 根據當地情況采用或不采用支氣管鏡采集氣管內標本，行定量培養(yǎng) 低風險患者持續(xù)3天修訂CPIS評分6分，可作為停止起始治療的標準 CPIS：臨床肺部感染評分 File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S47 我國HAP標準 （1 1）新出現的咳嗽、咳痰，或原有呼吸疾病癥狀加重，并新出現的咳嗽、咳痰，或原有呼吸疾病癥狀加重，

12、并 出現咳膿痰，伴或不伴胸痛；出現咳膿痰，伴或不伴胸痛； （2 2）發(fā)熱；發(fā)熱； （3 3）肺實變體征或肺實變體征或/ /和濕羅音；和濕羅音； （4 4）白細胞白細胞101010109 9/L/L，或，或4410109 9/L/L，伴或不伴核左移；，伴或不伴核左移； （5 5）胸片示片狀浸潤影或間質改變，伴或不伴胸腔積液；胸片示片狀浸潤影或間質改變，伴或不伴胸腔積液； （6 6）起病時間、地點符合院內感染。起病時間、地點符合院內感染。 以上以上1 1 4 4項任一項加第項任一項加第5 5、6 6項，并除外項，并除外肺不張、心力衰竭和肺水腫、肺不張、心力衰竭和肺水腫、 肺血栓栓塞癥、肺血栓栓塞癥

13、、ARDSARDS等疾病者，等疾病者，可臨床診斷可臨床診斷HAPHAP 中華醫(yī)學會呼吸分會中華醫(yī)學會呼吸分會19991999年制定年制定 2005年年ATS/IDSA有關有關HAP/VAP的分期的分期 早發(fā)早發(fā)性性HAP/VAP晚發(fā)性晚發(fā)性HAP/VAP 住院住院4 d內發(fā)生的肺炎內發(fā)生的肺炎 住院住院5 d或或5 d以后發(fā)生的肺炎以后發(fā)生的肺炎 通常由敏感菌引起；通常由敏感菌引起； 近期用過抗生素或住過醫(yī)療機近期用過抗生素或住過醫(yī)療機 構的早發(fā)性構的早發(fā)性HAP患者有被患者有被MDR 病原菌定植和感染的風險病原菌定植和感染的風險 致病菌常是多藥耐藥菌致病菌常是多藥耐藥菌 ( (MDR) )

14、總體預后好總體預后好 病死率高病死率高 American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416 2005-IDSA/ATS2005-IDSA/ATS的抗菌治療使用原則的抗

15、菌治療使用原則 ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):388-416 HAP、VAP和HCAP 患者感染MDR菌風險因素 過去90天里曾接受抗菌治療 近期曾住院5天 社區(qū)或醫(yī)院特定地點抗生素耐藥高發(fā) HCAP患者感染MDR菌風險： 過去90天里曾住院2天 在療養(yǎng)院或長期護理機構居住 在家輸液治療(包括抗生素) 30天之內曾慢性透析 在家進行傷口護理 免疫系統抑制疾病和/或治療 疑似HAP、VAP或 HCAP患者 遲發(fā)性(5天)或具有感染 MDR菌風險 否 針對性應用 窄譜抗菌藥 物治療方案 應用廣譜抗菌藥 物治療，以應對 M

16、DR菌 是 無MDR菌感染風險因素的早發(fā)性、各種嚴重程度的HAP或VAP的初始抗生素治療 可能的病原體推薦使用的抗生素 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌 抗生素敏感腸道革蘭氏陰性桿菌 大腸埃希菌 肺炎克雷菌 腸桿菌屬 變形桿菌屬 粘質沙雷氏菌 頭孢曲松 或 氟喹諾酮 或 厄他培南 或 氨芐西林/舒巴坦 ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):388-416. 遲發(fā)性或遲發(fā)性或MDRMDR菌危險因素、各種嚴重程度的菌危險因素、各種嚴重程度的HAPHAP、VAPVAP和和HCAPHCAP的初始經驗性治療的初始經

17、驗性治療 可能的病原體抗生素聯合治療 上表列出的病原菌和MDR菌 銅綠假單胞菌 產ESBL肺炎克雷伯菌 不動桿菌屬 MRSA 嗜肺軍團菌 抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢吡肟、頭孢他啶） 或 抗假單胞菌碳青霉烯類（亞胺培南或美羅培南） 或 -內酰胺類/-內酰胺酶抑制劑（哌拉西林-他唑巴坦） 加上 抗假單胞菌喹諾酮類（環(huán)丙沙星或左氧氟沙星） 或 氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素或妥布霉素） 加上 利奈唑胺或萬古霉素 ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):388-416. 18 針對遲發(fā)、多藥耐藥病原危險因素的抗菌藥物劑量針對遲發(fā)、多藥耐

18、藥病原危險因素的抗菌藥物劑量 抗假單胞菌的頭胞菌素抗假單胞菌的頭胞菌素 頭孢吡肟 1-2g q8-12h 頭孢他啶 2g q 8 h 碳青霉烯類碳青霉烯類 亞胺培南 500mg q 6h / 1g q 8 h 美羅培南 1g q 8 h 內酰胺類內酰胺類/酶抑制劑酶抑制劑 哌拉西林/他唑巴坦 4.5 q 6h 氨基糖苷類氨基糖苷類 慶大霉素 7mg/kg/d 妥布霉素 7mg/kg/d 阿米卡星 20mg/kg/d 抗假單胞菌的喹諾酮抗假單胞菌的喹諾酮 左氧氟沙星 750mg/d 環(huán)丙沙星 400mg q8h 萬古霉素 15mg/kg q12h 利奈唑胺 600mg q12h 常見MDR病原體

19、的治療 推薦應用抗生素聯合治療方案推薦應用抗生素聯合治療方案 推薦碳青霉烯類或哌拉西林推薦碳青霉烯類或哌拉西林/他唑巴坦加上氨基糖苷類或氟喹他唑巴坦加上氨基糖苷類或氟喹 諾酮類諾酮類( (環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星) )； 單藥治療耐藥發(fā)生率較高。盡管聯合用藥并不必定能夠防止耐單藥治療耐藥發(fā)生率較高。盡管聯合用藥并不必定能夠防止耐 藥的發(fā)生，但確實更有可能避免治療不恰當或治療無效。藥的發(fā)生，但確實更有可能避免治療不恰當或治療無效。 聯合聯合氨基氨基糖甙類抗生素糖甙類抗生素與與內酰胺類抗生素內酰胺類抗生素治療銅綠假單胞菌治療銅綠假單胞菌 性肺炎，應考慮性肺炎，應考慮短程（短程（5天）應用天）應用氨基氨基糖

20、甙類。糖甙類。 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 （2005年年ATS指南）指南） 常見MDR病原體的治療 應避免單獨使用第三代頭孢菌素。應避免單獨使用第三代頭孢菌素。 第四代頭孢菌素第四代頭孢菌素頭孢吡肟頭孢吡肟治療治療ESBL(+)腸桿菌腸桿菌 感染仍有爭議，對于之前曾接受第三代頭孢菌素感染仍有爭議，對于之前曾接受第三代頭孢菌素 治療的患者而言，頭孢吡肟的安全性仍未明確。治療的患者而言，頭孢吡肟的安全性仍未明確。 最有效的藥物為碳青霉烯類抗生素。最有效的藥物為碳青霉烯類抗生素。 ESBL(+)腸桿菌腸桿菌 （2005年年ATS指南）指南） 常見MDR病原體的治療 最有效的藥物包括最有效的藥物包括舒巴坦、碳青霉烯類、多粘菌舒巴坦、碳青霉烯類、多粘菌 素素E等。等。 舒巴坦舒巴坦對不動桿菌具有直接的抗菌活性。對不動桿菌具有直接的抗菌活性。 并無證據顯示聯合治療方案能改善治療結果。并無證據顯示聯合治療方案能改善治療結果。 不動桿菌屬不動桿菌屬 （2005年年ATS指南）指南） HAP 的預防 患者取半坐位以減少吸入危險性。診療器械 特別是呼吸治療器械嚴格消毒、滅菌,切實執(zhí)行無 菌操作制度。醫(yī)護人員洗手是減少和防止交叉感 染的最簡便和有效措施之一。盡可能縮短人工 氣道留置和機械通氣時間。氣管插管優(yōu)先考慮經 口插管(經鼻插管極易并