耐多藥肺結(jié)核患者管理

1、耐多藥肺結(jié)核患者管理耐多藥肺結(jié)核患者管理 廈門市疾病預(yù)防控制中心 鄭蓉蓉 七輪耐多藥結(jié)核病控制項(xiàng)目背景 2005年我國(guó)已如期實(shí)現(xiàn)向國(guó)際社會(huì)承諾的結(jié) 核病控制階段性目標(biāo)，即DOTS覆蓋率達(dá)100%、 新涂陽(yáng)肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)率70%、新涂陽(yáng)結(jié)核患 者治愈率85%。 但如果要實(shí)現(xiàn)2015年的千年發(fā)展目標(biāo)，即在 1990年基礎(chǔ)上，到2015年結(jié)核病患病率和死亡 率各減少一半，仍面臨著結(jié)核病控制工作的三 大障礙，即耐多藥結(jié)核病控制、結(jié)核菌/艾滋 病病毒雙重感染控制和流動(dòng)人口結(jié)核病控制。 項(xiàng)目背景 2007-2008年我國(guó)結(jié)核病耐藥基線調(diào)查結(jié)果 顯示，耐多藥率和廣泛耐藥率分別為8.32% 和0.68%；估算

2、全國(guó)每年新發(fā)耐多藥肺結(jié)核 患者12萬(wàn)例，其中80%為農(nóng)村患者，青壯年 患者比例較高。因此，耐多藥結(jié)核病控制 已成為我國(guó)結(jié)核病控制工作中的重要工作 之一。 一、項(xiàng)目目的一、項(xiàng)目目的 降低耐多藥肺結(jié)核的患病率和病死率。 二、項(xiàng)目目標(biāo)二、項(xiàng)目目標(biāo) 先在我市實(shí)施，逐步擴(kuò)展耐多藥結(jié)核病防 治策略，實(shí)施耐多藥肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)和 治療工作； 建立項(xiàng)目地區(qū)耐多藥結(jié)核病控制管理監(jiān)測(cè) 評(píng)價(jià)系統(tǒng)； 探索我省耐多藥結(jié)核病控制管理模式。 三、策略三、策略 世界衛(wèi)生組織推薦的全球耐多藥肺結(jié)核控制策 略又稱DOTS-Plus策略，是在DOTS策略基礎(chǔ)上 發(fā)展而來(lái)。主要內(nèi)容包括： 持續(xù)穩(wěn)定的政府承諾； 通過(guò)有質(zhì)量保證的痰培養(yǎng)

3、和藥敏試驗(yàn)方法，及 時(shí)正確的診斷耐多藥肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)策略； 合理使用二線抗結(jié)核藥物的治療策略； 高質(zhì)量抗結(jié)核藥物的不間斷供應(yīng)； 標(biāo)準(zhǔn)的登記報(bào)告系統(tǒng)。 四、實(shí)施周期四、實(shí)施周期 本項(xiàng)目執(zhí)行周期為本項(xiàng)目執(zhí)行周期為5年，即年，即2008年年10月月1 日日2013年年9月月30日。項(xiàng)目前日。項(xiàng)目前2年（年（2008年年 10月月1日日2010年年9月月30日）為第一個(gè)項(xiàng)目日）為第一個(gè)項(xiàng)目 執(zhí)行期，根據(jù)前兩年的實(shí)施結(jié)果，全球基執(zhí)行期，根據(jù)前兩年的實(shí)施結(jié)果，全球基 金將決定后金將決定后3年（年（2010年年10月月1日日2013年年9 月月30日）即第二個(gè)項(xiàng)目執(zhí)行期的項(xiàng)目。日）即第二個(gè)項(xiàng)目執(zhí)行期的項(xiàng)目。

4、 我市項(xiàng)目的啟動(dòng)時(shí)間為我市項(xiàng)目的啟動(dòng)時(shí)間為2009年年10月月1日。日。 五、項(xiàng)目活動(dòng)的主要內(nèi)容五、項(xiàng)目活動(dòng)的主要內(nèi)容 （一）項(xiàng)目的推動(dòng)和協(xié)調(diào)：加強(qiáng)省級(jí)和地市級(jí)項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)（一）項(xiàng)目的推動(dòng)和協(xié)調(diào)：加強(qiáng)省級(jí)和地市級(jí)項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo) 小組會(huì)議，省級(jí)專家小組會(huì)議和耐多藥結(jié)核病防治專題小組會(huì)議，省級(jí)專家小組會(huì)議和耐多藥結(jié)核病防治專題 研討會(huì)；研討會(huì)； （二）人力資源發(fā)展策略：加強(qiáng)省級(jí)和地市級(jí)人力資源（二）人力資源發(fā)展策略：加強(qiáng)省級(jí)和地市級(jí)人力資源 建設(shè)，培訓(xùn)項(xiàng)目人員（國(guó)內(nèi)和國(guó)際培訓(xùn)）和地市級(jí)專家建設(shè)，培訓(xùn)項(xiàng)目人員（國(guó)內(nèi)和國(guó)際培訓(xùn)）和地市級(jí)專家 小組會(huì)議；小組會(huì)議； （三）耐多藥肺結(jié)核患者診斷：耐多藥肺結(jié)核可疑者的

5、（三）耐多藥肺結(jié)核患者診斷：耐多藥肺結(jié)核可疑者的 篩查，為項(xiàng)目地市實(shí)驗(yàn)室提供必須的培養(yǎng)設(shè)備，各級(jí)實(shí)篩查，為項(xiàng)目地市實(shí)驗(yàn)室提供必須的培養(yǎng)設(shè)備，各級(jí)實(shí) 驗(yàn)室開展質(zhì)量控制；驗(yàn)室開展質(zhì)量控制； （四）耐多藥肺結(jié)核患者治療：二線抗結(jié)核藥物藥敏實(shí)（四）耐多藥肺結(jié)核患者治療：二線抗結(jié)核藥物藥敏實(shí) 驗(yàn)，耐多藥肺結(jié)核患者化療前及化療期間的常規(guī)監(jiān)測(cè)，驗(yàn)，耐多藥肺結(jié)核患者化療前及化療期間的常規(guī)監(jiān)測(cè)， 為耐多藥肺結(jié)核患者提供標(biāo)準(zhǔn)二線抗結(jié)核治療，為耐多為耐多藥肺結(jié)核患者提供標(biāo)準(zhǔn)二線抗結(jié)核治療，為耐多 藥肺結(jié)核患者提供藥肺結(jié)核患者提供2個(gè)月的住院治療，耐多藥肺結(jié)核患個(gè)月的住院治療，耐多藥肺結(jié)核患 者治療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)輔

6、助治療，為患者提供交通和者治療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)輔助治療，為患者提供交通和 餐飲補(bǔ)助；餐飲補(bǔ)助； （五）感染控制：制定感染控制標(biāo)準(zhǔn)操作手冊(cè)，（五）感染控制：制定感染控制標(biāo)準(zhǔn)操作手冊(cè)， 采購(gòu)感染控制設(shè)備和物品；采購(gòu)感染控制設(shè)備和物品； （六）提高患者治療依從性：對(duì)（六）提高患者治療依從性：對(duì)DOT人員提供人員提供 督導(dǎo)費(fèi)，為貧困患者提供交通補(bǔ)助，為患者提督導(dǎo)費(fèi)，為貧困患者提供交通補(bǔ)助，為患者提 供心理咨詢；供心理咨詢； （七）健康促進(jìn)：制定宣傳、交流和社會(huì)動(dòng)員（七）健康促進(jìn)：制定宣傳、交流和社會(huì)動(dòng)員 計(jì)劃和策略，為高風(fēng)險(xiǎn)人群印刷行為改變交流計(jì)劃和策略，為高風(fēng)險(xiǎn)人群印刷行為改變交流 方面的資料；方面

7、的資料； （八）項(xiàng)目監(jiān)控與評(píng)價(jià)：建立耐多藥結(jié)核病項(xiàng)（八）項(xiàng)目監(jiān)控與評(píng)價(jià)：建立耐多藥結(jié)核病項(xiàng) 目登記報(bào)告系統(tǒng)，常規(guī)督導(dǎo)。目登記報(bào)告系統(tǒng)，常規(guī)督導(dǎo)。 項(xiàng)目活動(dòng)的主要內(nèi)容項(xiàng)目活動(dòng)的主要內(nèi)容 六、項(xiàng)目前兩年患者發(fā)現(xiàn)指標(biāo)六、項(xiàng)目前兩年患者發(fā)現(xiàn)指標(biāo) 廈門廈門合計(jì)合計(jì) 可疑者可疑者第一年第一年- 第二年第二年180180180180 患者數(shù)患者數(shù)第一年第一年- 第二年第二年42424242 七、前期工作 1、推薦和篩查耐多藥可疑患者 下列痰涂片陽(yáng)性的肺結(jié)核患者將作為耐多藥肺 結(jié)核可疑者，通過(guò)相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查（痰分枝 桿菌培養(yǎng)以及藥物敏感試驗(yàn)）進(jìn)行耐多藥肺結(jié) 核患者的篩選： 慢性患者*； 與耐多藥肺結(jié)核患者有

8、密切接觸史的涂陽(yáng)患者； 復(fù)治涂陽(yáng)患者； 治療3月末痰涂片仍陽(yáng)性的初治涂陽(yáng)患者。 *注：慢性患者指經(jīng)多次不規(guī)則治療后痰菌仍 陽(yáng)性的肺結(jié)核患者，或復(fù)治失敗患者。 20102010年廈門市各區(qū)可疑耐多藥肺結(jié)核病人推薦任務(wù)指標(biāo)數(shù)年廈門市各區(qū)可疑耐多藥肺結(jié)核病人推薦任務(wù)指標(biāo)數(shù) 單位單位第一季度第一季度第二季度第二季度第三季度第三季度第四季度第四季度合計(jì)合計(jì) 思明區(qū)思明區(qū)4040202020202020100100 湖里區(qū)湖里區(qū)25251515151515156060 集美區(qū)集美區(qū)15151010101010104545 海滄區(qū)海滄區(qū)8 85 55 55 52323 同安區(qū)同安區(qū)15158 88 88 8

9、3939 翔安區(qū)翔安區(qū)10106 66 66 62828 廈門市廈門市113113646464646464295 七、前期工作 2、全市開展耐藥監(jiān)測(cè)： 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：2010年痰涂片抗酸染色陽(yáng) 性的初、復(fù)治肺結(jié)核病人（含監(jiān)測(cè)期間初 治失敗，轉(zhuǎn)為復(fù)治的病人）及三月末痰菌 未轉(zhuǎn)陰的病人。 對(duì)所有患者監(jiān)測(cè)的患者進(jìn)行培養(yǎng)藥敏檢查。 原則 管理對(duì)象：管理對(duì)象：納入項(xiàng)目的MDR-TB 管理方式：管理方式：住院與不住院相結(jié)合，全程DOT 管理機(jī)構(gòu)：管理機(jī)構(gòu)：各級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)院、社 區(qū)衛(wèi)生中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室 管理需要各級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人管理需要各級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人 員通力協(xié)作，共同

10、來(lái)完成。員通力協(xié)作，共同來(lái)完成。 管理內(nèi)容和程序（管理內(nèi)容和程序（1）-患者就診患者就診 患者 MDR-TB患者治療 管理通知單 管理內(nèi)容和程序（管理內(nèi)容和程序（2）-住院、出院住院、出院 3天內(nèi) 耐多藥肺結(jié)核落 實(shí)治療管理反饋 單” 住院 出院 入院通知單 適量藥品 服藥記錄卡 治療管理 通知單 管理內(nèi)容和程序（管理內(nèi)容和程序（3）-dot 管理內(nèi)容和程序（管理內(nèi)容和程序（3）-DOT 區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織對(duì)本轄區(qū)所有納入治療的耐多藥 肺結(jié)核患者提供全程DOT。DOT 地點(diǎn)不在區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu) 的，需由區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)填寫“耐多藥肺結(jié)核患者治療管 理通知單”，將一個(gè)月的藥品交予指定的DOT 點(diǎn)。 DOT

11、點(diǎn)在接到通知單后，應(yīng)立即落實(shí)治療管理，同時(shí) 反饋給區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)；每一次督導(dǎo)患者服藥后應(yīng)填寫 “耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”；該服藥卡于下月5 日 前交地市結(jié)防所，作為填寫病案記錄的重要依據(jù) 管理內(nèi)容和程序（管理內(nèi)容和程序（4）-隨訪隨訪 督導(dǎo)人員提前提醒患者按時(shí)復(fù)查，并指導(dǎo)患者事督導(dǎo)人員提前提醒患者按時(shí)復(fù)查，并指導(dǎo)患者事 先留痰先留痰 患者攜帶患者攜帶“復(fù)查預(yù)約單復(fù)查預(yù)約單”定期到地市結(jié)防機(jī)構(gòu)或定期到地市結(jié)防機(jī)構(gòu)或 定點(diǎn)醫(yī)院隨訪檢查定點(diǎn)醫(yī)院隨訪檢查 定點(diǎn)醫(yī)院將隨訪檢查結(jié)果記錄在病案記錄上，并定點(diǎn)醫(yī)院將隨訪檢查結(jié)果記錄在病案記錄上，并 及時(shí)反饋給的縣（區(qū)）結(jié)防機(jī)構(gòu)和督導(dǎo)人員及時(shí)反饋給的縣（區(qū)）結(jié)防機(jī)構(gòu)

12、和督導(dǎo)人員 管理內(nèi)容和程序（管理內(nèi)容和程序（5） -隨訪與效果評(píng)估隨訪與效果評(píng)估 督導(dǎo)人員密切觀察不良反應(yīng)，如有，及時(shí)通知督導(dǎo)人員密切觀察不良反應(yīng)，如有，及時(shí)通知 縣區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)、地市結(jié)防機(jī)構(gòu)縣區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)、地市結(jié)防機(jī)構(gòu) 患者每治療患者每治療3個(gè)月，地市專家小組對(duì)治療效果進(jìn)個(gè)月，地市專家小組對(duì)治療效果進(jìn) 行評(píng)估，將討論內(nèi)容及意見記錄在病案和耐多行評(píng)估，將討論內(nèi)容及意見記錄在病案和耐多 藥肺結(jié)核患者會(huì)診記錄單上藥肺結(jié)核患者會(huì)診記錄單上 住院管理住院管理-對(duì)象對(duì)象 項(xiàng)目項(xiàng)目住院對(duì)象住院對(duì)象 第七 輪 所有新納入的耐多藥肺結(jié)核患者，治療開始 時(shí)需住院治療 Tips: 1000美元 住院管理住院管理-時(shí)間

13、時(shí)間 項(xiàng)目項(xiàng)目住院時(shí)間住院時(shí)間 第七 輪 一般情況住院時(shí)間為兩個(gè)月兩個(gè)月，根 據(jù)病情可適當(dāng)調(diào)整 住院管理住院管理 l治療期間需再次住院患者須地市專家小組討論決定 l住院期間患者治療與管理由醫(yī)院負(fù)責(zé)，主管醫(yī)生定期 向地市專家小組匯報(bào)患者治療管理情況； l住院期間 “耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”由主管醫(yī)生填 寫，出院時(shí)轉(zhuǎn)交地市結(jié)防機(jī)構(gòu)醫(yī)生； l患者出院前，主管醫(yī)生向督導(dǎo)人員交接治療管理的情 況（先交接給定點(diǎn)醫(yī)院門診醫(yī)師，再落實(shí)到區(qū)結(jié)防機(jī) 構(gòu)） 住院出院通知單住院出院通知單 需要住院患者，由地市結(jié)防機(jī)構(gòu)開具“耐多藥肺 結(jié)核患者住院通知單” （一式二份），一份由地 市結(jié)防機(jī)構(gòu)保存，另一份由患者交給指定住院

14、治 療醫(yī)院，作為患者免費(fèi)住院治療的憑證。 出院時(shí)醫(yī)院主管醫(yī)生填寫“耐多藥肺結(jié)核患者出 院通知單”（一式三份），一份醫(yī)院保存，另兩 份分別交給地市結(jié)防機(jī)構(gòu)以及患者。 出院交接出院交接 督導(dǎo) 醫(yī)生 地市專家小組和主管醫(yī)生討論確定是 否出院 提高患者治療依從性提高患者治療依從性 提高依從性提高依從性-健康教育健康教育 提高依從性提高依從性-健康教育健康教育 宣傳方式宣傳方式 1 首先口頭方式將以上內(nèi)容向患者進(jìn)行講解，語(yǔ)首先口頭方式將以上內(nèi)容向患者進(jìn)行講解，語(yǔ) 言應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，通俗易懂，便于患者能夠理解言應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，通俗易懂，便于患者能夠理解 記憶；記憶； 后再囑患者重述一遍，確認(rèn)患者是否理解、記后再囑

15、患者重述一遍，確認(rèn)患者是否理解、記 住住 2 給患者分發(fā)健康教育材料給患者分發(fā)健康教育材料 3 每個(gè)患者宣教時(shí)限不少于每個(gè)患者宣教時(shí)限不少于10分鐘分鐘 提高依從性提高依從性-健康教育健康教育 宣傳內(nèi)容宣傳內(nèi)容 1 注重個(gè)人衛(wèi)生，培養(yǎng)良好生活習(xí)慣，防止傳播；注重個(gè)人衛(wèi)生，培養(yǎng)良好生活習(xí)慣，防止傳播； 2 耐多藥結(jié)核病相關(guān)知識(shí)及其病情轉(zhuǎn)歸耐多藥結(jié)核病相關(guān)知識(shí)及其病情轉(zhuǎn)歸 3 完成規(guī)定的療程完成規(guī)定的療程是治好結(jié)核病的關(guān)鍵；要樹立可以治愈的信心，充分與是治好結(jié)核病的關(guān)鍵；要樹立可以治愈的信心，充分與 醫(yī)生配合醫(yī)生配合 4 耐多藥肺結(jié)核不同于一般的結(jié)核病，耐多藥肺結(jié)核不同于一般的結(jié)核病，療程長(zhǎng)達(dá)療程

16、長(zhǎng)達(dá)24個(gè)月個(gè)月甚至更長(zhǎng)，每天要甚至更長(zhǎng)，每天要 在醫(yī)護(hù)人員的在醫(yī)護(hù)人員的直接面視下服藥直接面視下服藥； 5 服藥期間如出現(xiàn)服藥期間如出現(xiàn)不良反應(yīng)不良反應(yīng)癥狀，應(yīng)及時(shí)與督導(dǎo)醫(yī)生溝通，不要隨便自行癥狀，應(yīng)及時(shí)與督導(dǎo)醫(yī)生溝通，不要隨便自行 停藥停藥 6 治療開始后應(yīng)定期到定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行治療開始后應(yīng)定期到定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查復(fù)查 提高依從性提高依從性-全程督導(dǎo)化療全程督導(dǎo)化療 督導(dǎo)人員 督導(dǎo)對(duì)象 督導(dǎo)用藥地點(diǎn) 督導(dǎo)要求 提高依從性提高依從性-全程督導(dǎo)化療全程督導(dǎo)化療 督導(dǎo)人員督導(dǎo)人員 督導(dǎo)員必需是接受過(guò)專門培訓(xùn)的醫(yī)護(hù) 人員或其他督導(dǎo)人員； 督導(dǎo)人員培訓(xùn)的主要內(nèi)容： DOT人員與患者溝通的技巧； 耐多藥結(jié)核

17、病患者的診斷治療； 不良反應(yīng)的發(fā)現(xiàn)與處理； 對(duì)漏服藥患者應(yīng)采取的措施等； 提高依從性提高依從性-全程督導(dǎo)化療全程督導(dǎo)化療 督導(dǎo)對(duì)象督導(dǎo)對(duì)象 納入項(xiàng)目治療的耐多藥肺結(jié)核患者 提高依從性提高依從性-全程督導(dǎo)化療全程督導(dǎo)化療 督導(dǎo)用藥地點(diǎn)督導(dǎo)用藥地點(diǎn) DOT的場(chǎng)所由區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)安排，包 括區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi) 生院或村衛(wèi)生室。 一般由患者到指定機(jī)構(gòu)接受治療，特殊 情況如患者行走不便，可采取其他DOT 方式，如家庭成員督導(dǎo) 提高依從性提高依從性-全程督導(dǎo)化療全程督導(dǎo)化療 DOT要求要求 每次服藥后按要求填寫“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡 患者如未按時(shí)服藥，應(yīng)及時(shí)采取補(bǔ)救措施，防止患者中 斷服藥

18、； 每次督導(dǎo)服藥前，督導(dǎo)醫(yī)生應(yīng)詢問(wèn)患者病情變化及有無(wú) 不良反應(yīng)癥狀，如出現(xiàn)可疑癥狀應(yīng)及時(shí)處理，做相應(yīng)記 錄，并告知區(qū)級(jí)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)，根據(jù)患者的具體情況 告知地市結(jié)防機(jī)構(gòu)； 應(yīng)設(shè)立專門的診室用于耐多藥肺結(jié)核患者服藥及注射， 盡可能將耐多藥肺結(jié)核患者和普通的門診患者隔開。 提高依從性提高依從性-心理疏導(dǎo)（心理疏導(dǎo)（GF7） 周圍人群的歧視會(huì)影響治療依從性周圍人群的歧視會(huì)影響治療依從性 治療耐多藥肺結(jié)核的較長(zhǎng)療程以及藥物帶來(lái)的不治療耐多藥肺結(jié)核的較長(zhǎng)療程以及藥物帶來(lái)的不 良反應(yīng)都會(huì)增加患者的憂郁、焦慮，堅(jiān)持治療更良反應(yīng)都會(huì)增加患者的憂郁、焦慮，堅(jiān)持治療更 加困難。加困難。 對(duì)患者提供情感上的支持可以增加患者治療依從對(duì)患者提供情感上的支持可以增加患者治療依從 性性 該項(xiàng)活動(dòng)將由非政府組織完成，本項(xiàng)目將為該項(xiàng)該項(xiàng)活動(dòng)將由非政府組織完成，本項(xiàng)目將為該項(xiàng) 活動(dòng)提供經(jīng)費(fèi)支持活動(dòng)提供經(jīng)費(fèi)支持 提高依從性提高依從性-激勵(lì)機(jī)制激勵(lì)機(jī)制 對(duì)象對(duì)象類別類別GF7金額金額 到地市結(jié)防機(jī)構(gòu)復(fù) 查的患者 交通餐飲補(bǔ)助70元 家庭貧困的患者DOT 補(bǔ)助70元（10%總