衛(wèi)校護(hù)理臨床醫(yī)學(xué)教案--五心血管系統(tǒng)7頁

1、江西護(hù)理職業(yè)技術(shù)學(xué)院教案課程名稱臨床醫(yī)學(xué)概論授課單元第五章 心血管系統(tǒng)疾病教師姓名謝申浩職稱無所屬部系醫(yī)技教研室無教學(xué)層次中專 大專 本科本章學(xué)時(shí)5學(xué)時(shí)教學(xué)方式多媒體理論教學(xué)授課時(shí)間 主要內(nèi)容：1、 風(fēng)濕性心瓣膜病 2、高血壓病3、 冠心病 目的與要求：1、掌握最常見的瓣膜病變的病理生理、臨床表現(xiàn)及診斷方法；掌握二尖瓣狹窄的并發(fā)癥、治療及介入手術(shù)適應(yīng)癥；掌握主動(dòng)脈瓣病變的特點(diǎn)2、掌握高血壓病的病因、臨床緩進(jìn)型的主要臨床表現(xiàn)、分級(jí)、診斷和治療藥物3、熟悉冠心病病因、發(fā)病機(jī)制、主要臨床癥狀，及處理等。重點(diǎn)與難點(diǎn)： 1、二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全的臨床表現(xiàn)，明確本病診療的基本技能，達(dá)到分清MS與MI雜音的

2、目的2、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的臨床表現(xiàn)，分辨出主動(dòng)脈瓣收縮期及舒張期雜音的特點(diǎn)3、高血壓診斷分類（難），緩進(jìn)型臨床表現(xiàn)（難），高血壓為重征（難）。4、治療高血壓病的幾種藥物（難）江西護(hù)理職業(yè)技術(shù)學(xué)院教案教學(xué)內(nèi)容提要教學(xué)方法分配學(xué)時(shí)第1節(jié) 風(fēng)濕性心臟瓣膜病 一、二尖瓣狹窄【病因】最常見病因?yàn)轱L(fēng)濕熱?！静±怼慷獍暄b置不同部位粘連融合，可致二尖瓣狹窄；狹窄的二尖瓣呈漏斗狀，瓣口常呈魚口狀?！静±砩怼空Ｈ说亩獍昕诿娣e為46平方厘米，瓣口面積1.5平方厘米以上為輕度、11.5為中度、小于1為重度狹窄。左房壓肺靜脈壓肺順應(yīng)性呼吸困難。心率舒張期左房壓急性肺水腫。【臨床表現(xiàn)】癥狀：呼吸困難；咯血咳嗽；聲

3、嘶。體征：二尖瓣面容；聽診：第一心音減弱，心尖區(qū)有低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音；Graham Steell雜音【輔助檢查】X線：左房增大，右心緣有雙心房影，左前斜位可見左心房使左主支氣管上抬，Kerley B線和含鐵血黃素沉著等征象。心電圖：二尖瓣型P波，P波寬度0.12秒，伴切跡。超聲心動(dòng)圖：二維超聲可見舒張期前葉呈圓拱狀，后葉活動(dòng)度減少，交界處粘連融合，瓣葉增厚和瓣口面積縮小。心導(dǎo)管檢查：心導(dǎo)管檢查可同步測(cè)定肺毛細(xì)血管壓和左心室壓以確定跨瓣壓差和計(jì)算瓣口面積，正確判斷狹窄程度?！驹\斷】超聲心動(dòng)圖檢查可確診?！局委煛?.內(nèi)科治療 原則：保持、改善心功能，防止鏈球菌感染和復(fù)發(fā)，防治并發(fā)癥。2.解

4、除瓣膜狹窄 二、二尖瓣關(guān)閉不全【病因和病理】收縮期二尖瓣關(guān)閉依賴二尖瓣裝置（瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭?。┖妥笮氖业慕Y(jié)構(gòu)和功能的完整性，其中任何部分的異?？芍露獍觋P(guān)閉不全?！静±砩怼?.急性收縮期左心室射出的部分血流經(jīng)關(guān)閉不全的二尖瓣口反流至左心房，與肺靜脈至左心房的血流匯總，致左心房和左心室容量負(fù)荷驟增，左心室來不及代償，其急性擴(kuò)張能力有限，左心室舒張末壓急劇上升。左心房壓也急劇升高，導(dǎo)致肺淤血，甚至肺水腫。之后可致肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭。2.慢性左心室對(duì)慢性容量負(fù)荷過度的代償為左心室舒末期容量增大，二尖瓣關(guān)閉不全主要累及左心房左心室，最終影響右心。【臨床表現(xiàn)】1.癥狀輕微勞力性呼吸困難，疲乏

5、無力，呼吸困難出現(xiàn)較晚。2.體征心尖搏動(dòng)：左心室增大時(shí)向左下移位。心音：導(dǎo)致重度關(guān)閉不全時(shí)，第一心音減弱。心臟雜音【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】1.X線檢查：左心房左心室增大，左心室衰竭時(shí)可見肺淤血和間質(zhì)性肺水腫征。2.心電圖：左心房增大，部分有左心室肥厚和非特異性ST-T改變。3.超聲心動(dòng)圖：二維超聲心動(dòng)圖不能確定二尖瓣關(guān)閉不全。脈沖式多普勒超聲和彩色多普勒血流顯像可于二尖瓣心房側(cè)和左心房?jī)?nèi)探及收縮期反流束，診斷二尖瓣關(guān)閉不全的敏感性幾乎達(dá)100，4.放射性核素心室造影5.左心室造影：經(jīng)注射造影劑行左心室造影，觀察收縮期造影劑反流入左心房的量，為半定量反流程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”。【診斷】急性者，如突然發(fā)生呼

6、吸困難，心尖區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音，X線心影不大而肺淤血明顯和有病因可尋者，如二尖瓣脫垂、感染性心內(nèi)膜炎、急性心肌梗死、創(chuàng)傷和人工瓣膜置換術(shù)后，診斷不難。慢性者，心尖區(qū)有典型雜音伴左心房室增大，診斷可以成立，確診有賴超聲心動(dòng)圖。【治療】?jī)?nèi)科治療風(fēng)心病伴風(fēng)濕活動(dòng)者需抗風(fēng)濕治療并預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)。預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。無癥狀、心功能正常者無需特殊治療，但應(yīng)定期隨訪。心房顫動(dòng)的處理同二尖瓣狹窄，但維持竇性心律不如在二尖瓣狹窄時(shí)重要。慢性心房顫動(dòng)，有體循環(huán)栓塞史、超聲檢查見左心房血栓者，應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療。心力衰竭者，應(yīng)限制鈉鹽攝人，使用利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、受體阻滯劑和洋地黃。外科治療三、主動(dòng)脈瓣狹窄【

7、病因和病理】風(fēng)濕性炎癥導(dǎo)致瓣膜交界處粘連融合，瓣葉纖維化、僵硬、鈣化和攣縮畸形，因而瓣口狹窄。幾乎無單純的風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄，大多伴有關(guān)閉不全和二尖瓣損害。【病理生理】成人主動(dòng)脈瓣口3.0平方厘米。當(dāng)瓣口面積減少一半時(shí)，收縮期仍無明顯跨瓣壓差。瓣口1.0平方厘米時(shí)，左心室收縮壓明顯升高，跨瓣壓差顯著?！九R床表現(xiàn)】癥狀出現(xiàn)較晚。呼吸困難、心絞痛和暈厥為典型主動(dòng)脈狹窄常見的三聯(lián)征。體征1.心音：第一心音正常。如主動(dòng)脈瓣鈣化僵硬，則第二心音主動(dòng)脈瓣成分減弱或消失。2.收縮期噴射性雜音【輔助檢查】X線檢查：心影正常或左心室輕度增大，左心房可能輕度增大，心電圖：重度狹窄者有左心室肥厚伴ST-T繼發(fā)性改變

8、和左心房大?？捎蟹渴易铚⑹覂?nèi)阻滯（左束支阻滯或左前分支阻滯）、心房顫動(dòng)或室性心律失常。超聲心動(dòng)圖：為明確診斷和判定狹窄程度的重要方法。【診斷】典型主動(dòng)脈狹窄雜音時(shí)，較易診斷。如合并關(guān)閉不全和二尖瓣損害，多為風(fēng)心病。單純主動(dòng)脈瓣狹窄，年齡15歲者，以單葉瓣畸形多見；1665歲者，以先天性二葉瓣鈣化可能性大；65歲者，以退行性老年鈣化性病變多見。確診有賴超聲心動(dòng)圖。【治療】 四、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全【病因和病理】由于主動(dòng)脈瓣及（或）主動(dòng)脈根部疾病所致?！静±砩怼俊九R床表現(xiàn)】癥狀左心衰竭、心悸、心前區(qū)不適、頭部強(qiáng)烈搏動(dòng)感等癥狀，晚期始出現(xiàn)左心室衰竭表現(xiàn)。體征收縮壓、舒張壓和脈壓正?；蚴鎻垑荷缘停}壓

9、稍增大。無明顯周圍血管征。【輔助檢查】1.X線檢查：急性：心臟大小正常。常有肺淤血或肺水腫征。慢性：左心室增大，可有左心房增大。嚴(yán)重的瘤樣擴(kuò)張?zhí)崾緸镸arfan綜合征或中層囊性壞死。2.心電圖：急性者常見竇性心動(dòng)過速和非特異性ST-T改變。慢性者常見左心室肥厚勞損。3.超聲心動(dòng)圖【診斷】有典型主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音伴周圍血管征，可診斷為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。急性重度反流者早期出現(xiàn)左心室衰竭，X線心影正常而肺淤血明顯。慢性如合并主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄，支持風(fēng)心病診斷。超聲心動(dòng)圖可助確診。【治療】急性：人工瓣膜置換術(shù)或主動(dòng)脈瓣修復(fù)術(shù)為根本措施。慢性1.內(nèi)科治療2.外科治療：人工瓣膜置換術(shù)為嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的主要治療方法第二節(jié) 高血壓病病因：遺傳、高鈉低鉀飲食、高度緊張環(huán)境機(jī)制：神經(jīng)精神因素、RAAS系統(tǒng)失調(diào)、高胰島素血癥、內(nèi)分泌因素臨床表現(xiàn)：緩進(jìn)型和急進(jìn)型；分各個(gè)系統(tǒng)的表現(xiàn)；高血壓危重癥（高血壓危象、高血壓腦病）分期分級(jí)實(shí)驗(yàn)室檢查和其他輔助檢查診斷和鑒別診斷預(yù)防治療預(yù)后板書+PPT講授板書+PPT講授板書+PPT講授板書+PPT講授板書+PPT講授 30 30 30 30 60 思考題： 1、二尖瓣狹窄分級(jí)？ 2、