化療藥物滲漏性損傷的系統(tǒng)性管理

1、化療藥物滲漏性損傷的化療藥物滲漏性損傷的 系統(tǒng)性管理系統(tǒng)性管理 滲漏 由于輸液管理疏忽造成的藥物或溶液未進(jìn)由于輸液管理疏忽造成的藥物或溶液未進(jìn) 入正常的血管通路而進(jìn)入周圍組織，稱為入正常的血管通路而進(jìn)入周圍組織，稱為滲漏滲漏。 它與它與導(dǎo)管脫出靜脈導(dǎo)管脫出靜脈、靜脈內(nèi)膜機(jī)械性或化學(xué)性損靜脈內(nèi)膜機(jī)械性或化學(xué)性損 傷傷、血管通透性改變血管通透性改變有關(guān)。有關(guān)。 級(jí)別級(jí)別皮膚顏色皮膚顏色水腫范圍水腫范圍皮膚溫度皮膚溫度感覺(jué)感覺(jué) 1級(jí)級(jí)發(fā)白發(fā)白1 1英寸英寸降低降低 伴伴/ /不伴疼不伴疼 痛痛 2級(jí)級(jí)發(fā)白發(fā)白 1 16 6英英 寸寸 降低降低 伴伴/ /不伴疼不伴疼 痛痛 3級(jí)級(jí)發(fā)白、透明狀發(fā)白、透

2、明狀6 6英寸英寸發(fā)涼發(fā)涼 輕到中度疼輕到中度疼 痛；麻木感痛；麻木感 4級(jí)級(jí) 發(fā)白、透明狀、發(fā)白、透明狀、 變色、青腫變色、青腫 6 6英寸、英寸、 凹陷性凹陷性 發(fā)涼發(fā)涼 緊繃、腫脹緊繃、腫脹 中重度疼痛中重度疼痛 分級(jí)、癥狀和體征 T 美國(guó)靜脈輸液協(xié)會(huì)1998年制訂 1英寸=2.5厘米 各種原因致使藥液滲漏到血管外組織各種原因致使藥液滲漏到血管外組織, ,引起引起 的局部軟組織及神經(jīng)、肌腱、關(guān)節(jié)等損傷的局部軟組織及神經(jīng)、肌腱、關(guān)節(jié)等損傷, ,稱稱滲滲 漏性損傷。漏性損傷。 滲漏性損傷滲漏性損傷 臨床表現(xiàn) 早期早期中期中期晚期晚期 危險(xiǎn)因素 患患 者者 1 藥藥 物物 2 技技 術(shù)術(shù) 3

3、藥藥 物物 2 管管 理理4 長(zhǎng)期輸液 經(jīng)常采血 反復(fù)化療 管壁變薄 脆性增加 彈性下降 患者 惡心 嘔吐 進(jìn)食 入廁 患者 針頭滑出血管針頭滑出血管 針頭刺破血管針頭刺破血管 患者 小兒小兒 老年人老年人 自控性差自控性差 針頭移位針頭移位 行為失控行為失控 生理性退化生理性退化 反應(yīng)遲鈍、痛閾降低反應(yīng)遲鈍、痛閾降低 皮膚松弛、靜脈脆弱皮膚松弛、靜脈脆弱 滲漏滲漏 增加滲漏可能增加滲漏可能 患者 病人自身的血管狀態(tài)病人自身的血管狀態(tài) 營(yíng)養(yǎng)狀況低下、糖尿病、患肢癱瘓側(cè)、水腫營(yíng)養(yǎng)狀況低下、糖尿病、患肢癱瘓側(cè)、水腫 上游血管阻力增加上游血管阻力增加 淋巴水腫、血管栓塞、腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后、淋巴水腫

4、、血管栓塞、腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后、 腫癌壓迫上腔靜脈壓迫征等腫癌壓迫上腔靜脈壓迫征等 濃度濃度 刺激性刺激性 滲透壓滲透壓 酸堿度酸堿度 藥藥 物物 滲漏性損傷滲漏性損傷 藥物 刺激性刺激性 刺激性藥物刺激性藥物 引起灼傷或輕度 炎癥而無(wú)壞死的藥物 鬼臼噻吩甙、卡氮芥、 異環(huán)磷酰胺、紫杉醇、 氮烯咪胺、足葉乙苷、 博來(lái)霉素、環(huán)磷酰胺、 氟尿嘧啶、順鉑卡鉑。 腐蝕性藥物腐蝕性藥物 可引起局部組織 壞死的藥物。 長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春花堿、 長(zhǎng)春地辛、長(zhǎng)春瑞賓、 絲裂霉素、表阿霉素、 柔紅霉素、阿霉素、 更勝霉素、氮芥等。 無(wú)刺激性藥物無(wú)刺激性藥物 無(wú)明顯發(fā)泡和 刺激作用的藥物 塞替派、 甲氨碟呤、 阿糖胞

5、苷、 平陽(yáng)霉素等 酸堿度酸堿度 血液血液pHpH值值7.35-7.457.35-7.45，超過(guò)正常范圍都可干，超過(guò)正常范圍都可干 擾血管內(nèi)膜正常代謝和機(jī)能擾血管內(nèi)膜正常代謝和機(jī)能 強(qiáng)堿強(qiáng)堿 9.0 強(qiáng)酸強(qiáng)酸 4.1 7.357.45688.0 靜脈炎靜脈炎增大通透性增大通透性 血漿滲透壓為血漿滲透壓為280-310 mOsm/L280-310 mOsm/L 滲透壓滲透壓 高度危險(xiǎn)高度危險(xiǎn) 600 中度危險(xiǎn)中度危險(xiǎn) 400600 低度危險(xiǎn)低度危險(xiǎn) 310400 2 4 小 時(shí) 可 造 成小 時(shí) 可 造 成 化 學(xué) 性 靜 脈 炎化 學(xué) 性 靜 脈 炎 技術(shù)技術(shù) 知識(shí)缺乏 未定時(shí)巡視 技術(shù)水平低

6、固定不牢固 同部位反復(fù)穿刺 局部循環(huán)障礙 選用鋼針 關(guān)節(jié)處穿刺 靜推 技術(shù) 輸注速度和壓力、環(huán)境溫度輸注速度和壓力、環(huán)境溫度 不能忽略的重要因素不能忽略的重要因素 影響流速的因素：影響流速的因素： 偏癱偏癱 患側(cè)靜脈炎發(fā)生率患側(cè)靜脈炎發(fā)生率32%32%； 對(duì)滲漏的影響機(jī)理對(duì)滲漏的影響機(jī)理 輸注速度慢，局部血流減慢、化療藥物在血管內(nèi)的輸注速度慢，局部血流減慢、化療藥物在血管內(nèi)的 停留時(shí)間長(zhǎng)，持續(xù)刺激血管內(nèi)膜，導(dǎo)致滲漏停留時(shí)間長(zhǎng)，持續(xù)刺激血管內(nèi)膜，導(dǎo)致滲漏。 輸液速度 輸液壓力 研究結(jié)果表明應(yīng)用微量泵推注化療藥物研究結(jié)果表明應(yīng)用微量泵推注化療藥物 時(shí)，可形成恒速衡壓能有效減輕化療藥物對(duì)血時(shí)，可形成

7、恒速衡壓能有效減輕化療藥物對(duì)血 管內(nèi)膜的損傷，保護(hù)血管減少靜脈炎的發(fā)生。管內(nèi)膜的損傷，保護(hù)血管減少靜脈炎的發(fā)生。 人工推注微量泵人工推注微量泵 環(huán)境溫度 冷的刺激冷的刺激 低溫液體低溫液體 收縮、痙攣收縮、痙攣血流減少血流減少滲漏滲漏 管理因素 未經(jīng)系統(tǒng)的靜脈治療專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士操未經(jīng)系統(tǒng)的靜脈治療專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士操 作，甚至剛工作或?qū)嵙?xí)護(hù)士操作。作，甚至剛工作或?qū)嵙?xí)護(hù)士操作。 沒(méi)有預(yù)防和治療滲漏性損傷流程，沒(méi)有沒(méi)有預(yù)防和治療滲漏性損傷流程，沒(méi)有 質(zhì)量控制、上報(bào)制度質(zhì)量控制、上報(bào)制度 ?？谱o(hù)士培訓(xùn)?？谱o(hù)士培訓(xùn)預(yù)防滲漏的預(yù)防滲漏的前提！前提！ 化療過(guò)程質(zhì)控化療過(guò)程質(zhì)控防治滲漏的防治滲漏的關(guān)鍵！關(guān)鍵！

8、 人員管理和過(guò)程質(zhì)控人員管理和過(guò)程質(zhì)控 n 護(hù)士須經(jīng)系統(tǒng)培訓(xùn)護(hù)士須經(jīng)系統(tǒng)培訓(xùn) 人員管理 v 定期組織學(xué)習(xí)定期組織學(xué)習(xí) 藥物的相關(guān)知識(shí)藥物的相關(guān)知識(shí) 患者全身狀況評(píng)估患者全身狀況評(píng)估 局部靜脈狀況評(píng)估局部靜脈狀況評(píng)估 化療滲漏認(rèn)知程度評(píng)化療滲漏認(rèn)知程度評(píng) 估估 質(zhì)量控制 E 責(zé)任落實(shí)責(zé)任落實(shí) ?？谱o(hù)士?？谱o(hù)士 責(zé)任組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)責(zé)任組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng) E 建立并不斷完善化療藥物規(guī)范操作流程建立并不斷完善化療藥物規(guī)范操作流程 質(zhì)量控制 E 建立三級(jí)監(jiān)控建立三級(jí)監(jiān)控 責(zé)任護(hù)士責(zé)任護(hù)士 責(zé)任組長(zhǎng)責(zé)任組長(zhǎng) 護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng) 使用強(qiáng)刺激性化療藥使用強(qiáng)刺激性化療藥 具有高危因素的患者具有高危因素的患者 特殊人群特殊人群

9、 質(zhì)量控制 E 不斷完善化療藥物滲漏性損傷的預(yù)防和不斷完善化療藥物滲漏性損傷的預(yù)防和 處理能力處理能力 根據(jù)說(shuō)明書制定流程根據(jù)說(shuō)明書制定流程 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題不斷完善和整改發(fā)現(xiàn)問(wèn)題不斷完善和整改 遵循科學(xué)不斷完善和整改遵循科學(xué)不斷完善和整改 E 建立和完善護(hù)理記錄制度建立和完善護(hù)理記錄制度 質(zhì)量控制 用藥時(shí)間、劑量、過(guò)程；用藥時(shí)間、劑量、過(guò)程； 宣教內(nèi)容；宣教內(nèi)容； 用藥后有無(wú)滲漏（范圍、表現(xiàn)、措施及效果）用藥后有無(wú)滲漏（范圍、表現(xiàn)、措施及效果） 必須由專科護(hù)士執(zhí)行必須由?？谱o(hù)士執(zhí)行 化療前 護(hù)士掌握藥物的種類、副作用和適當(dāng)?shù)慕o藥途徑。護(hù)士掌握藥物的種類、副作用和適當(dāng)?shù)慕o藥途徑。 血管的選擇、血管的選

10、擇、靜脈通道的判斷、滲漏性損傷的防治能力靜脈通道的判斷、滲漏性損傷的防治能力。 化療前的健康教育化療前的健康教育 介紹藥物的不良反應(yīng)介紹藥物的不良反應(yīng) 制動(dòng)的重要性及方法制動(dòng)的重要性及方法 勿自行調(diào)節(jié)輸液速度勿自行調(diào)節(jié)輸液速度 自我觀察與共同觀察自我觀察與共同觀察 化療前 靜脈通道的選擇靜脈通道的選擇 外周深靜脈置管外周深靜脈置管 (PICC) (PICC) 化療前 外周靜脈外周靜脈 1 1、外周靜脈評(píng)估、外周靜脈評(píng)估 化療前 “放射追憶效應(yīng)放射追憶效應(yīng)” “重復(fù)現(xiàn)象重復(fù)現(xiàn)象” 2 2、外周靜脈遵循原則、外周靜脈遵循原則 現(xiàn)在：選擇避開(kāi)關(guān)節(jié)、神經(jīng)和韌帶處的現(xiàn)在：選擇避開(kāi)關(guān)節(jié)、神經(jīng)和韌帶處的 彈

11、性好、粗、直的血管彈性好、粗、直的血管 、采用交替注射法。、采用交替注射法。 傳統(tǒng)傳統(tǒng): 由遠(yuǎn)及近、先小后大由遠(yuǎn)及近、先小后大 化療前 L 近關(guān)節(jié)處近關(guān)節(jié)處 L 外周循環(huán)受損的肢體外周循環(huán)受損的肢體 L 嘔吐頻繁者勿用鋼針嘔吐頻繁者勿用鋼針 L 下肢靜脈或逆行靜脈穿刺法下肢靜脈或逆行靜脈穿刺法 L 避免增加藥物滲漏的因素避免增加藥物滲漏的因素 理化方法預(yù)防靜脈滲漏 化療前 1 1、注射藥物、注射藥物 奴夫卡因奴夫卡因 利多卡因利多卡因 氫化考地松氫化考地松 2 2、液體增溫、液體增溫 維持在維持在25253535攝氏度攝氏度 但應(yīng)避免高于但應(yīng)避免高于4242攝氏度攝氏度 化療前 注意注意: :

12、溶入卡鉑的液體溫度不能高于溶入卡鉑的液體溫度不能高于2525攝氏度攝氏度 化療前 3 3、藥物濕敷、藥物濕敷 50%硫酸鎂硫酸鎂 2%紅花醇紅花醇 云南白藥酒精云南白藥酒精 化療前 4 4、間斷靜脈注射肝素鹽水、間斷靜脈注射肝素鹽水 5 5、局部涂抹硝酸甘油、局部涂抹硝酸甘油 降低血液粘稠度加速血流速度降低血液粘稠度加速血流速度 保持局部血管擴(kuò)張狀態(tài)保持局部血管擴(kuò)張狀態(tài) 可引起血壓下降，對(duì)體弱者慎用可引起血壓下降，對(duì)體弱者慎用 提高靜脈穿刺成功率提高靜脈穿刺成功率 “ “一針見(jiàn)血一針見(jiàn)血” 化療前 血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑 硝酸甘油貼劑、2%山莨菪堿、阿托品注射液 熱敷熱敷 1 1、局部擴(kuò)張血管、

13、局部擴(kuò)張血管 2 2、操作細(xì)節(jié)操作細(xì)節(jié) （1 1）止血帶的應(yīng)用）止血帶的應(yīng)用 結(jié)扎距離結(jié)扎距離 510cm 化療前 20 10 5 3 0 （2）扣點(diǎn)位置）扣點(diǎn)位置 血管旁開(kāi)血管旁開(kāi)1 12cm2cm 化療前 （3）結(jié)扎時(shí)間）結(jié)扎時(shí)間 化療前 （4 4）前后持針?lè)ǎ┣昂蟪轴樂(lè)?采用小力度、小角度，緩慢平行進(jìn)針的方法；采用小力度、小角度，緩慢平行進(jìn)針的方法； （5 5）交替注射法）交替注射法 左右手交替左右手交替 部位交替部位交替 200 （6 6）正確固定針頭）正確固定針頭 化療前 n 判斷靜脈通路判斷靜脈通路 化療前 化療中 盡早輸入化療藥物盡早輸入化療藥物 濃度不宜過(guò)高濃度不宜過(guò)高 速度不

14、宜過(guò)快速度不宜過(guò)快 不使用靜推的方法不使用靜推的方法 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 1 1、引路注射法、引路注射法 化療中 化療藥物化療藥物等滲液等滲液等滲液等滲液 化療中 聯(lián)合用藥的給藥原則聯(lián)合用藥的給藥原則 先刺激性小的先刺激性小的 刺激性相同者先用稀釋量少刺激性相同者先用稀釋量少 兩種化療藥物間需快速?zèng)_洗兩種化療藥物間需快速?zèng)_洗 同種化療藥間根據(jù)情況酌情沖洗同種化療藥間根據(jù)情況酌情沖洗 2 2、加強(qiáng)巡視，重視主訴、加強(qiáng)巡視，重視主訴 化療中 滲漏的高危因素 T 液體速度與針頭大小不成正比液體速度與針頭大小不成正比 T 小血管輸?shù)葷B液局部疼痛小血管輸?shù)葷B液局部疼痛 T 有回血，但有不典型外滲有回血，但

15、有不典型外滲 T 未能一針穿刺成功未能一針穿刺成功 T 液體速度明顯減速液體速度明顯減速 T 輸注化療藥物時(shí)在穿刺點(diǎn)周圍有紅斑或疼痛輸注化療藥物時(shí)在穿刺點(diǎn)周圍有紅斑或疼痛 T 中心靜脈導(dǎo)管不明原因的抽不到回血中心靜脈導(dǎo)管不明原因的抽不到回血 不典型外滲不典型外滲 輸液速度減慢或不滴輸液速度減慢或不滴 局部疼痛、出現(xiàn)紅斑局部疼痛、出現(xiàn)紅斑 化療后輸注常規(guī)液體時(shí)滲漏化療后輸注常規(guī)液體時(shí)滲漏 化療中 不典型外滲不典型外滲 化療藥物滲漏化療藥物滲漏 3、掌握正確的拔針、按壓方法 平行垂直按壓35min 化療后 反折頭皮針 數(shù)小時(shí)數(shù)小時(shí) 310天天 長(zhǎng)長(zhǎng) 期期 化療后 少量藥液滲漏少量藥液滲漏 外滲性損

16、傷潰瘍外滲性損傷潰瘍 遲發(fā)性效應(yīng)性壞死遲發(fā)性效應(yīng)性壞死 早期通常是指發(fā)生滲漏至滲漏后早期通常是指發(fā)生滲漏至滲漏后2424小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi) 早期早期 外滲后外滲后24小時(shí)小時(shí) 滲漏后 不典型外滲或患者自述輸注部位疼痛、有紅斑、液體明 顯減速或不滴，即使沒(méi)有滲漏的征象，也應(yīng)按滲漏處理 滲漏后 原位保留針頭原位保留針頭 吸出外滲殘液吸出外滲殘液 使使用解毒劑用解毒劑 滲漏后 蒽環(huán)類蒽環(huán)類 地塞米松地塞米松5 mg+25 mg+2利多卡因利多卡因100 mg100 mg 8 84 4碳酸氫鈉碳酸氫鈉5 ml+5 ml+地塞米松地塞米松5 5mgmg 植物堿類植物堿類 透明質(zhì)酸酶透明質(zhì)酸酶300 U + 3

17、00 U + 生理鹽水生理鹽水2 ml2 ml 8.48.4碳酸氫鈉碳酸氫鈉5 rnl+5 rnl+地塞米松地塞米松5 5 mgmg 滲漏后 氮芥、絲裂霉素、放線菌素氮芥、絲裂霉素、放線菌素D D 1010的硫代硫酸鈉的硫代硫酸鈉4 ml4 ml+ +6 ml6 ml的生理鹽水；的生理鹽水； 維生素維生素C C 1 ml+1 ml+葡萄糖溶液葡萄糖溶液5 ml5 ml； 9999的二甲亞砜的二甲亞砜(DMSO)1(DMSO)1. .5 5 mlml 早期早期 外滲后外滲后24小時(shí)小時(shí) 滲漏后 早期早期 傳統(tǒng)傳統(tǒng) 奴夫卡因局部封閉奴夫卡因局部封閉 缺點(diǎn)缺點(diǎn) 增加外滲局部腫脹增加外滲局部腫脹 增加

18、病人的疼痛增加病人的疼痛 操作要求較高操作要求較高 易感染易感染 現(xiàn)在現(xiàn)在 冷敷或冰敷冷敷或冰敷 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 減少化療藥物的吸收 滅活某些藥物的破壞作用 減輕疼痛及對(duì)組織細(xì)胞的損害 阻止化療藥物與組織細(xì)胞的結(jié)合 滲漏后 后期后期 5050硫酸鎂濕熱敷硫酸鎂濕熱敷 機(jī)理機(jī)理：高滲高滲促使組織水腫消退促使組織水腫消退止痛止痛 適用：適用：?jiǎn)渭兓熕帯⒏邼B液、鈣劑和抗生素所致外滲單純化療藥、高滲液、鈣劑和抗生素所致外滲 方法：方法：3 34 4次次/ /日，每次日，每次30306060分鐘。分鐘。 冷敷后冷敷后24小時(shí)小時(shí) 滲漏后 后期后期 紅花醇紅花醇 機(jī)理：機(jī)理：活血化瘀、消腫止痛；可活血、穿透性

19、強(qiáng)活血化瘀、消腫止痛；可活血、穿透性強(qiáng) 適用：適用：輸注順利而后出現(xiàn)靜脈炎，尤其是五氟尿嘧啶及三輸注順利而后出現(xiàn)靜脈炎，尤其是五氟尿嘧啶及三 尖杉脂堿所致的條索狀紅線。尖杉脂堿所致的條索狀紅線。 配置：配置：紅花紅花100100克加入克加入75%75%酒精浸泡酒精浸泡2424小時(shí)即可使用。小時(shí)即可使用。 注意：注意：其他化療藥物引起的靜脈炎效果不佳，不宜使用其他化療藥物引起的靜脈炎效果不佳，不宜使用 滲漏后 后期后期 六神丸六神丸 機(jī)理：機(jī)理：具有清熱解毒消腫止痛的功效，蜂蜜的高滲作用可具有清熱解毒消腫止痛的功效，蜂蜜的高滲作用可 減輕水腫，也具有調(diào)和作用。減輕水腫，也具有調(diào)和作用。 適用：適用：先出現(xiàn)靜脈炎而后外滲腫痛使用紅花醇效果不佳者。先出現(xiàn)靜脈炎而后外滲腫痛使用紅花醇效果不佳者。 用法：用法：六神丸六神丸3030粒研末加適量蜂蜜調(diào)成糊狀敷于患處，用粒研末加適量蜂蜜調(diào)成糊狀敷于患處，用 暴露方法，暴露方法，2 2次次/ /日日 滲漏后 后期后期 云南白藥云南白藥 機(jī)理：機(jī)理：清熱解毒、活血化瘀的功效，酒精可減輕水腫，也清熱解毒、活血化瘀的功效，酒精可減輕水腫，也 具有調(diào)和作用。具有調(diào)和作用。 適用：適用：阿霉素類藥物所致的外滲阿霉素類藥物所致的外滲 用法：用法：云南白藥云南白藥+50%+50%酒精調(diào)成糊狀外敷于滲漏局部，并用酒精調(diào)成糊狀外敷于滲漏局部，并用 紗布蘸紗布蘸