護理查房范文

1、腦梗塞 神經(jīng)內科護理查房 2005年7月25日 基本資料 患者女性，76歲，文盲，家庭主婦，已 婚，育有3子3女。 主訴 突發(fā)言語不清，左側肌體乏力3天。 現(xiàn)病史 患者于9日晨醒后出現(xiàn)口齒不清，左側肢體活動障礙，上肢不能活 動，下肢能平移，無四肢抽搐。有大小便失禁，無神志不清。 于12日擬“右顳葉腦梗塞”平車送入科室。神志嗜睡，兩側瞳孔 對稱，光反應靈敏，左上肢肌力0級，左下肢肌力級。帶入鼻飼 管和留置導尿管，大便秘結，尾骶部皮膚完整。T：37.0、P： 90次/分、R；22次/分、BP：165/105mmHg。 入院后醫(yī)囑予級護理，鼻飼流質，3升/分鼻塞給氧，甘露醇脫 水克林抗炎沐舒坦驅痰及

2、營養(yǎng)腦神經(jīng)等對癥支持治理。 于12日晚21：00示氧分壓低加用50%面罩給氧，并于21號停止。 生命體征穩(wěn)定于21日改內護級。 22日神志轉清，但是反應遲鈍。 既往史 患者7年前及今年3月曾 有兩次口角歪斜史，近3 年出現(xiàn)行動遲緩，轉身 困難，小碎步遺忘。 既往有先鋒鉍過敏史。 功能性健康型態(tài) 健康感知健康管理型態(tài)：無飲酒、吸煙病史。 無吸毒史?，F(xiàn)神志嗜睡。 營養(yǎng)代謝型態(tài)：平時食欲欠佳，以米食為主， 住院來以鼻飼流質，以至進食量少。 排泄型態(tài)：平時小便正常，大便兩天一次。住 院后以留置導尿，大便秘結。 功能性健康型態(tài) 活動運動型態(tài)：平時體力下降，無參加體育 鍛煉，予室內活動居多。發(fā)病后臥床休息

3、。 睡眠休息型態(tài)：患者一般晚上10點入睡，早 上5:30起床，無午睡習慣。入院來神志嗜睡。 認知感知型態(tài)：患者聽力，視力正常，無感 知異常。目前對疾病不甚了解。 自我感知自我概念型態(tài)：目前自我感覺差， 神志嗜睡，肢體活動障礙。 功能性健康型態(tài) 角色關系型態(tài)：溝通有障礙，言語不清。家 庭主要成員，子女均體健，家庭關系和睦，鄰 里關系、病友關系良好。 性生殖型態(tài)：丈夫已故11年，育3子3女。 應對應激耐受型態(tài)：遇較大問題時多與子女 商量，此次住院醫(yī)療費用的經(jīng)濟壓力不重，尚 可應付。 價值信仰型態(tài)：患者信仰佛教。 家屬健康史 父母均故，1姐1妹均 體健，育有3子3女， 體健。 心理社會史 家庭關系和

4、睦，丈夫 已故，子女孝順，鄰 里關系、病友關系良 好。 客觀資料 頭顱+胸部CT（7- 10）：皮層下動脈硬 化性腦病，右頂梗塞 灶，升主動脈跟部增 粗，心臟增大。 心電圖（18號）：竇 性心律，T波改變， 房性早搏。 頭顱CT（7-22） ： 皮層下動脈硬化性腦 病，右顳頂腦梗塞。 痰培養(yǎng)兩次（7-19）： 銅綠假單胞菌；副流 感嗜血桿菌；干燥 棒桿菌。 客觀資料 電解質（12號）：鉀：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。 電解質（13號）：鉀：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。 血氣分析（12號）：PO2：69.2mmHg，PCO2： 36.1mmHg，PH：7.39

5、6。 血氣分析（13）： PO2：89.5mmHg，PCO2： 42.4mmHg，PH：7.379。 血氣分析（14）： PO2：102mmHg，PCO2： 41.3mmHg，PH：7.368。 血氣分析（18）： PO2：96.8mmHg，PCO2： 46.0mmHg，PH：7.355。 血氣分析（19）： PO2：76.9mmHg，PCO2： 46.2mmHg，PH：7.362。 主要的護理診斷 調節(jié)顱內壓能力下降 低效型呼吸型態(tài) 營養(yǎng)失調：低于機體 需要量 排尿異常-留置導尿 皮膚完整性受損的危 險 便秘 軀體移動障礙 調節(jié)顱內壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關 預期目標：生命體征正常，無

6、顱內高壓癥狀出現(xiàn) 1）密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。 2）安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。 3）根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療 效和副作用。 4）如果出現(xiàn)顱高壓征象時及時通知醫(yī)生，并 做好各準備工作。 5）有出現(xiàn)嘔吐時及時將頭轉向一邊，注意保 持呼吸道通暢。 現(xiàn)患者生命體征正常，無顱內高壓出現(xiàn)。 低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關 預期目標：病人的呼吸型態(tài)改善 1）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。 2）加強翻身拍背q2h，口腔護理每天兩次。 3）及時監(jiān)測生命體征的變化，注意SaO2的變 化。 4）有效氧氣吸入，并及時復查血氣分析。 5）遵囑予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治療。 現(xiàn)患者無咳嗽

7、咳痰，聽診肺部無明顯濕羅音。 營養(yǎng)失調：低于機體需要量與攝入困難鼻 飼流質有關 預期目標：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài) 1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進 食。 2）定時鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流 質。 3）保證每日的輸液量。 4）意識清楚后鼓勵自己進食，少量多餐， 循序漸進。 患者現(xiàn)神志清，仍于鼻飼流質 排尿異常-留置導尿：與神經(jīng)病變膀胱擴約肌麻痹 有關 預期目標：置管期間無尿路感染；拔除導尿管后 小便控制能力改善。 1）妥善固定留置導尿管，保證其有效引流。 2）在無菌操作下更換引流管QD，會陰消毒 QD。 3）指導家屬做好個人衛(wèi)生，勤換褲子。 4）注意觀察小便的性質，顏色，量等的變化。 5）

8、每周做好尿培養(yǎng)。 6）定時開放導尿管，訓練膀胱括約肌的控制 力。 患者仍于留置導尿，定時開放導尿管，尿色清， 無尿路感染 皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關 預期目標：皮膚完整無破損 1）睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。 2）加強翻身拍背q2h，適當按摩骨隆突處。 3）進高蛋白高維生素富熱量食物。 4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。 5）靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護。 患者皮膚完整無破損 便秘：與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關 預期目標：病人至少2-3天排出成形的軟便 一次 1）行順時針腹部按摩。 2）定時鼻飼溫開水。 3）指導用開塞露塞肛，必要時按醫(yī)囑使 用緩瀉劑。 4）鼓勵病人養(yǎng)

9、成定時排便習慣。 現(xiàn)患者在開塞露輔助下每天排便一次。 軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏 癱有關 預期目標：病人軀體活動能力增強 1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。 2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復的關系， 指導進行患肢被動功能鍛煉。 3）肢體被動運動方法是從小到大，循序漸進。 4）意識恢復后鼓勵進行主動運動。 現(xiàn)患者肢體肌力無明顯改善 腦梗塞 腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每 年有460萬人死于腦中風(又稱腦卒中)，中國每 年死于腦中風者有160萬之眾 腦中風包括缺血性中風缺血性中風和出血性中風出血性中風，二者的 比例為6：1 缺血性中風又包括短暫腦缺血發(fā)作短暫腦缺血發(fā)作(TIA)、腦、腦 血栓和