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文檔簡介

1、附件從事互聯(lián)網(wǎng)藥品交易服務申請表申 請 單 位（蓋章）：河南省XXXX有限公司 申請網(wǎng)站名稱： XXXX網(wǎng) 申請交易服務范圍： 向個人消費者提供互聯(lián)網(wǎng)藥品交易服務 受 理 機 關(guān) ： 河南省食品藥品監(jiān)督管理局 審 查 機 關(guān) ： 河南省食品藥品監(jiān)督管理局 國家食品藥品監(jiān)督管理局制申請互聯(lián)網(wǎng)藥品交易服務單位名稱河南省XXXX有限公司申請互聯(lián)網(wǎng)藥品交易服務網(wǎng)站名稱XXXX網(wǎng)已取得的互聯(lián)網(wǎng)藥品信息服務資格證書編號（豫）-非經(jīng)營性-20XX-XXXX擬申請互聯(lián)網(wǎng)藥品交易服務的范圍 向個人消費者提供互聯(lián)網(wǎng)藥品交易服務 申請互聯(lián)網(wǎng)藥品交易服務單位地址（詳細填寫）河南省鄭州市XXXXXXXXX申請互聯(lián)網(wǎng)藥品

2、交易服務企業(yè)法定代表人王XX郵編450000電話（區(qū)號）XXXXXXXX（0371）傳真XXXXXXXX（0371）E-mailXXXX.XXX網(wǎng)站主服務器所在地地址/域名/IP地址（詳細填寫）鄭州市XXXXXXXXXXXXXCOMXXXXXXXXXXX網(wǎng)站其它服務器所在地地址/域名/IP地址（詳細填寫）鄭州市XXXXXXXXXXXXXCOMXXXXXXXXXXX姓名聯(lián)系電話傳真E-mail網(wǎng)站負責人李XX135XXXXXXXX0371-XXXXXXXXXXXX.XXX網(wǎng)站聯(lián)系人王XX138XXXXXXXX0371-XXXXXXXXXXXX.XXX熟悉藥品管理法律、法規(guī)和藥品知識的人員情況姓名

3、畢業(yè)學校/專業(yè)對藥品管理法律、法規(guī)和藥品知識的熟悉程度技術(shù)職稱張XXXXXXXX學校 熟悉 一般 藥師趙XXXXXXXX學校 熟悉 一般藥師周XXXXXXXX學校 熟悉 一般藥師申請互聯(lián)網(wǎng)藥品交易服務企業(yè)的上級單位或投資者名稱XXXXXXX公司申請互聯(lián)網(wǎng)藥品交易服務企業(yè)的上級單位或投資單位的地址（詳細填寫）河南省鄭州市XXXXXX郵編450000電話（區(qū)號）XXXXXXXX（0371）傳真XXXXXXXX（0371）E-mailXXXX.XXX網(wǎng)站的欄目設置和主要內(nèi)容按照網(wǎng)站欄目設置及主要內(nèi)容填寫食品藥品監(jiān)督管理部門意見（受理意見）（加蓋公章）年 月 日食品藥品監(jiān)督管理部門意見（審核意見） （加蓋公章）年 月 日 填表人：張XX 填

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