基本醫(yī)療保險個人賬戶支付能力探討

1、基本醫(yī)療保險個人賬戶支付能力探討 摘要：基本醫(yī)療保險個人賬戶設(shè)立的基本功能是支付功能，在參保人員就醫(yī)時輔助社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金提供經(jīng)濟補償，減輕患者及其家庭的經(jīng)濟負擔(dān)。目前醫(yī)保個人賬戶的支付能力從總體上看沒能達到既定目的。從拓寬使用范圍，賦予個人賬戶新功能等四方面探索提高醫(yī)保個人賬戶支付能力的方法。 關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療保險；個人賬戶；支付能力 基本醫(yī)療保險個人賬戶只為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人設(shè)立，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險則沒有設(shè)立個人賬戶。醫(yī)保個人賬戶有兩個主要功能：其一，儲蓄積累功能。其二，支付功能。支付功能是指，個人賬戶通常被用來支付參保人的特定醫(yī)療費用，包括定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診費用；

2、定點零售藥店的購藥支出；定點醫(yī)院住院、門診特定項目基本醫(yī)療費用中，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準以下的費用。支付功能是醫(yī)保個人賬戶最基礎(chǔ)也是最根本的功能，目前醫(yī)保個人賬戶能否在實際診療活動發(fā)生時最大限度的利用其特有的支付能力來輔助統(tǒng)籌基金為參保人員治療疾病提供經(jīng)濟補償，通過以下幾方面顯現(xiàn)。 一、醫(yī)保個人賬戶使用范圍較窄 醫(yī)保個人賬戶使用范圍主要包括兩個方面：支付定點醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)療醫(yī)藥費用，支付購買定點藥店醫(yī)保藥品的費用，嚴格按照基本醫(yī)療保險的“三大目錄”執(zhí)行，即基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準。個人賬戶使用范圍嚴格遵守醫(yī)?！叭俊钡囊?guī)定，由定點機構(gòu)、責(zé)任醫(yī)師和患者個人負擔(dān)超出規(guī)定的費用

3、；嚴禁持他人醫(yī)保卡就醫(yī)取藥，甚至親屬之間互相使用醫(yī)?？ㄒ彩遣豢梢缘模诨颊呔歪t(yī)時定點醫(yī)院和藥店須認真核實就診患者身份與醫(yī)?？ㄊ欠裣喾?，發(fā)現(xiàn)有冒用他人醫(yī)?？ň歪t(yī)的行為，立即對患者、定點醫(yī)療機構(gòu)、責(zé)任醫(yī)師進行嚴厲懲處。 二、個人賬戶積累難以滿足藥品診療費用 基本醫(yī)療保險個人賬戶由參保人員繳納的基本醫(yī)療保險費和所在單位繳納的基本醫(yī)療保險費組成。在持醫(yī)?？ň歪t(yī)時，普通門診患者和門診特殊病患者都可以使用個人賬戶。我國人力資源和社會保障部發(fā)布2014年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報顯示，截至2014年，我國醫(yī)保個人賬戶累積金額達3913億元，參加職工基本醫(yī)療保險人數(shù)28296萬人，個人賬戶平均累積額

4、為1382.88元。根據(jù)中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布的2014年1-11月全國二級以上公立醫(yī)院病人費用情況，從全國數(shù)據(jù)上看，次均門診費用方面：全國三級公立醫(yī)院次均門診費用為267.9元；二級公立醫(yī)院次均門診費用為176.3元。人均住院費用：全國三級公立醫(yī)院人均住院費用為12136.5元，二級公立醫(yī)院人均住院費用為5171.5元。在患者門診就醫(yī)時個人賬戶可以充分發(fā)揮作用，而在住院時最多可以支付11.39%的住院費。從地方數(shù)據(jù)上看，以天津市為例，按照天津城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇規(guī)定，門診特殊病人的起醫(yī)保起付線標(biāo)準是1300元，個人賬戶只夠付到起付線水平，一盒普通的降糖西藥阿卡波糖片（

5、糖尿病門特西藥）需74元，可以服用一周左右，之后的診療藥品費用都需要社保統(tǒng)籌支付。可見個人賬戶在慢性病治療和住院方面發(fā)揮的作用非常有限。 三、醫(yī)保個人賬戶年齡分布不均衡 根據(jù)2016年1月1日至2016年4月30日我院門診數(shù)據(jù)統(tǒng)計，前來我院就診的參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的患者人數(shù)為6467人.個人賬戶累計額按照年齡比較，29周歲以下人群由于剛參加工作不久，個人賬戶積累少；30-49周歲的人群工作年限長，身體素質(zhì)尚處于平穩(wěn)狀態(tài)，醫(yī)療衛(wèi)生方面消費需求相比老年人較少，個人賬戶積累較多。人體健康狀況規(guī)律呈現(xiàn)拋物線的走勢，所以從大概50周歲之后，尋醫(yī)就診的頻次在增加，用于醫(yī)療衛(wèi)生方面的費用頻繁，個人賬戶

6、就會相應(yīng)減少。個人賬戶積累額按照年齡分析整體呈現(xiàn)不均衡狀態(tài)，醫(yī)療衛(wèi)生需求更多的老年人積累額卻是最少，而青壯中年人醫(yī)療衛(wèi)生需求相對較少的群體積累額較多。 四、提高醫(yī)保個人賬戶支付能力的對策 （一）逐步拓寬醫(yī)保個人賬戶使用范圍 增加“三大目錄”醫(yī)保支付藥品種類和診療項目。醫(yī)?！叭竽夸洝敝械摹皣帨首帧彼幤?，分為甲類和乙類兩種，而“丙類”藥品并沒有收入醫(yī)保目錄，即不在醫(yī)保報銷的范圍內(nèi)，無法使用個人賬戶購買。丙類藥品多為保健藥品、新出的藥品，也包括一些常用藥，如眼藥水、跌打損傷藥酒、藥膏、維生素片、止痛片等，常用丙類藥品的價格便宜，市場剛性需求較大，而保健品價格高，屬于市場彈性需求。醫(yī)保個人賬戶可以

7、在“三大目錄”基礎(chǔ)上逐步涵蓋某些丙類常用藥品，充分利用各年齡段閑置的個人賬戶，以求滿足市場合理需求，優(yōu)化配置醫(yī)療藥品資源。在醫(yī)保“三大目錄”中不予報銷的診療項目也可適當(dāng)增加，如各類器官或組織移植的器官源或組織源等重大疾病，此類疾病給普通家庭帶來重大經(jīng)濟損失，利用個人賬戶支付功能，緩解此類疾病患者沉重的經(jīng)濟壓力和心理壓力是非常必要的。 （二）將個人賬戶發(fā)展完善成為健康賬戶 我國的社會醫(yī)療保險是在參保人員生病就醫(yī)時分攤醫(yī)療藥品費用，而對參保人在預(yù)防疾病，保障健康，病后康復(fù)等“防未病”、強體質(zhì)方面并沒有發(fā)揮過多的作用。 1.允許參保職工利用個人賬戶夠買 商業(yè)健康險和大額醫(yī)療保險。作為社會醫(yī)療保險的補

8、充，商業(yè)健康險引入風(fēng)險共擔(dān)機制，將起付線以下和封頂線以上的社會醫(yī)療保險不負擔(dān)的部分予以支付。實行風(fēng)險共擔(dān)機制使得消費者（患者）部分承擔(dān)了經(jīng)濟損失的風(fēng)險，從而提高了醫(yī)療需求的價格彈性，因此降低患者過度消費醫(yī)療保健服務(wù)的傾向，讓年輕一代的參保職工充分利用閑置的個人賬戶資金，為他們的未來健康保駕護航。大額醫(yī)療保險的保費對于困難企業(yè)來說負擔(dān)較重，由于此類保險沒有強制性，有些單位和個人就沒有享受這項保險待遇，用個人賬戶購買大額醫(yī)療保險可以提高職工自我保障積極性，發(fā)生超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用時由大額醫(yī)療保險支付其醫(yī)療費用，減輕病患家庭的經(jīng)濟負擔(dān)。 2.允許參保職工利用個人賬戶 進行更

9、多原自費項目的體檢。職工健康體檢作為用人單位的一項福利政策，所做的都是最基本的項目檢查，如果職工個人想進行深度檢查，費用則需自己承擔(dān)，此時可以使用個人賬戶支付補充體檢費用，無論是已退休人員還是年輕人，能夠有效快速檢測出身體健康狀況，而無需擔(dān)心體檢項目是否能被社保報銷。3.允許參保職工在病愈后、手術(shù)后的康復(fù)治療時期使用個人賬戶支付費用?？祻?fù)包括三方面:肢體康復(fù)訓(xùn)練、日常生活活動能力訓(xùn)練、言語訓(xùn)練，這是費事費力費金錢的漫長過程，高額的康復(fù)費用使普通家庭入不敷出，將個人賬戶用于支付康復(fù)費用，不僅能夠充分利用積累資金，不至于造成醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費，更能夠緩解家庭經(jīng)濟壓力。 （三）增強個人賬戶在家庭成員內(nèi)

10、部之間的代際互助共濟 參保人員持醫(yī)?？ň驮\，按照社保規(guī)定，禁止持他人醫(yī)?？ň驮\，甚至家庭成員內(nèi)部之間互相使用醫(yī)?？ㄒ彩潜灰暈檫`規(guī)。從家庭內(nèi)部范圍來看，正常情況下，青年人身體素質(zhì)強，患病幾率較老年人低，或者身體健康的老年人用到醫(yī)保卡的次數(shù)也是有限?，F(xiàn)行的醫(yī)保規(guī)定難以使醫(yī)保資源在家庭成員內(nèi)部之間進行調(diào)劑使用，所以，可以在能證明使用者和被使用者身份關(guān)系的基礎(chǔ)上，家庭成員內(nèi)部之間互相使用醫(yī)?？▋?nèi)的個人賬戶資金，以確保醫(yī)療費用均衡合理調(diào)配使用。在醫(yī)保卡持有者過世后，其卡內(nèi)存蓄的個人賬戶余額可以被有繼承權(quán)的家庭成員繼續(xù)使用，避免資源浪費。 （四）根據(jù)職工工資基數(shù)的上漲水平 適度提高個人賬戶繳納比例天津市人

11、力資源和社會保障局公布的數(shù)據(jù)顯示，2013年度全市職工月平均工資為4260元，2014年度全市職工月平均工資為4686元，環(huán)比增長10%，而職工個人還是按照月工資基數(shù)的2%繳費比例，所在用人單位還是職工按本人月繳費工資基數(shù)或者上一年本市職工月平均工資的比例，根據(jù)年齡段的不同繳費比例計入個人賬戶?？梢妭€人賬戶積累額未能體現(xiàn)職工工資上漲水平，個人賬戶繳納比例沒有一個彈性上漲機制，這是造成個人賬戶積累額不足以滿足醫(yī)療藥品費用的根本原因。因此，應(yīng)當(dāng)使個人賬戶繳存比例更加靈活，隨著職工工資水平的不斷上漲，適度提高個人賬戶繳納比例。 參考文獻： 1夏艷清.城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶應(yīng)保留還是取消基于部分地區(qū)醫(yī)保個人賬戶抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)的分析J.宏觀經(jīng)濟研究,2014(04). 2徐婷婷.完善職工醫(yī)療保險個人賬戶功能的對策思考基于福建省的實證調(diào)研J.福建師范大學(xué)學(xué)報,2011(05). 3劉國恩,董朝暉