結(jié)核-5月4日精編版

1、 l全球疫情全球疫情 l我國疫情我國疫情 l一、結(jié)核分枝桿菌 G-分支桿菌,生長緩慢,有抗酸性,稱抗酸桿菌。 l對外界抵抗力較強(qiáng) l曝曬，來蘇，酒精，或煮沸 ，均能被殺滅。 l將痰吐在紙上直接燒掉是最簡易的滅菌方法。 l結(jié)核菌含類脂質(zhì)、蛋白質(zhì)和多糖類. l類脂質(zhì) 組織壞死 干酪液化 空洞 結(jié)合肉芽腫 l蛋白質(zhì) 皮膚變態(tài)反應(yīng) l多糖類 免疫反應(yīng) 培養(yǎng)需2-8周 慢快 A繁殖快、致病力強(qiáng)、繁殖快、致病力強(qiáng)、 傳染性大、易殺死傳染性大、易殺死 B巨噬巨噬C內(nèi)菌，受抑制內(nèi)菌，受抑制 C偶爾繁殖菌，耐藥，復(fù)發(fā)偶爾繁殖菌，耐藥，復(fù)發(fā) D休眠菌，耐藥，巨噬消滅休眠菌，耐藥，巨噬消滅 INH,RFP,SMPZ

2、ARFP巨噬細(xì)胞 l結(jié)核菌: l傳染源 主要是排菌的肺結(jié)核病人的痰. 易感人群 l免疫反應(yīng)：主要是細(xì)胞免疫。 巨噬細(xì)胞聚集、吞噬并殺死細(xì)菌，變?yōu)轭惿掀?細(xì)胞與郎罕細(xì)胞，形成結(jié)核肉芽腫，使病變局 限，對機(jī)體起保護(hù)作用。 淋巴細(xì)胞的致敏，增殖。 類上皮 Langhancells lKoch現(xiàn)象 l變態(tài)反應(yīng)：變態(tài)反應(yīng)：遲發(fā)型 l機(jī)體感染結(jié)核是否發(fā)病機(jī)體感染結(jié)核是否發(fā)病 取決于取決于 數(shù)量、毒力，機(jī)體免疫力及變態(tài)數(shù)量、毒力，機(jī)體免疫力及變態(tài) 反應(yīng)的強(qiáng)弱。反應(yīng)的強(qiáng)弱。 一、結(jié)核病的基本病變 l滲出為主滲出為主 l增生為主增生為主 l變質(zhì)為主變質(zhì)為主 l表現(xiàn):充血,水腫和白細(xì)胞浸潤。 l早期滲出性病灶中有

3、中性粒 細(xì)胞，以后逐漸為單核細(xì)胞 （吞噬細(xì)胞）所代替。 l結(jié)核的特征性改變. l滲出階段后,類上皮細(xì)胞相聚成團(tuán)，中央 可有多核巨細(xì)胞（Langhan細(xì)胞）出現(xiàn)。 在其外圍常有較多的淋巴細(xì)胞聚集，形成 典型的結(jié)核結(jié)節(jié)， l常發(fā)生在滲出或增生性病變的 基礎(chǔ)上。組織凝固性壞死組織凝固性壞死。 l臨床上肺結(jié)核可分為 原發(fā)性：初次感染而在肺內(nèi)發(fā)生 的病變，稱為原發(fā)性肺結(jié)核. 繼發(fā)性：受過結(jié)核菌感染的成年 人再感染。是發(fā)生在人體的 Koch現(xiàn)象。 l肺部原發(fā)病灶、淋巴管炎和局部淋巴結(jié) 炎，統(tǒng)稱為原發(fā)綜合征。 兒童，山區(qū)，入城. 上底，中葉，下葉上. 癥狀輕，多自限. 血播至全身. 可潛在復(fù)發(fā). X線啞鈴形

4、. l急性粟粒型肺結(jié)核: 急性全身血行播散的一部分起病急， 有全身毒血癥狀，?？砂榘l(fā)結(jié)核性腦膜炎 X線肺內(nèi)細(xì)小如粟粒、等大、均勻地播散于兩 肺(密度大小分布三均勻). l亞急性或慢性血播型 無癥狀,進(jìn)展緩慢,體檢發(fā)現(xiàn). X 密度（新舊）、大小不等、雙上中均勻分布。 l主要內(nèi)源性感染（潛伏菌）上葉尖后段，背段 外源性感染 l干酪性（或結(jié)核性）肺炎：浸潤型肺結(jié)核伴大 片干酪樣壞死灶時，常呈急性進(jìn)展，具有高度 毒性癥狀 l“結(jié)核球”干酪樣壞死灶部分消散后，周圍形 成纖維包膜；或空洞的引流支氣管阻塞，空洞 內(nèi)干酪物不能排出，凝成球狀病灶 l “空洞開放愈合”。 空洞的組織缺損依舊存在， 但其中的結(jié)核菌

5、已全部消滅 l慢性纖維空洞型肺結(jié)核 l典型肺結(jié)核起病緩漸，病程經(jīng)過較長. l結(jié)核中毒癥狀:午后低熱、盜汗、乏力、 消瘦、食欲不振。 l呼吸道：無癥狀?？人院蜕倭靠┭?。 l少數(shù)急劇發(fā)病，有高度毒性癥狀和明 顯的呼吸道癥狀。急性粟粒型肺結(jié)核 或干酪性肺炎。 l多數(shù)X線健康檢查或突然咯血被發(fā)現(xiàn)。 l1、全身性癥狀：結(jié)核中毒癥狀 （午后低熱、乏力、食欲不振、體重減輕、盜汗等）（午后低熱、乏力、食欲不振、體重減輕、盜汗等） 急劇進(jìn)展播散時，有高熱，月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。 l2、呼吸系統(tǒng)癥狀:輕。 一般有干咳或少量粘液痰。一般有干咳或少量粘液痰。 約約1 13 3病人有不同程度咯血。病人有不同程度咯血。 痰中帶

6、血毛細(xì)血管擴(kuò)張?zhí)抵袔а?xì)血管擴(kuò)張 中大量：小血管損傷或空洞的血管瘤破裂，中大量：小血管損傷或空洞的血管瘤破裂， 鈣化灶機(jī)械損傷血管，結(jié)核性支氣管擴(kuò)張。鈣化灶機(jī)械損傷血管，結(jié)核性支氣管擴(kuò)張。 l多無體征。多無體征。 l大病灶，支氣管肺炎的表現(xiàn)。大病灶，支氣管肺炎的表現(xiàn)。 l纖維化胸膜粘連：相應(yīng)體征。纖維化胸膜粘連：相應(yīng)體征。 一、結(jié)核菌檢查 l痰中找到結(jié)核菌是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)。 l病灶是開放性（有傳染性；進(jìn)展期） 涂片涂片 5 5千千-1-1萬萬mlml 集菌集菌 培養(yǎng)培養(yǎng) （2 28 W8 W） PCR PCR l發(fā)現(xiàn)結(jié)核，結(jié)核分型重要手段。發(fā)現(xiàn)結(jié)核，結(jié)核分型重要手段。 l判定結(jié)核活動性

7、依據(jù)之一判定結(jié)核活動性依據(jù)之一 l治療隨訪治療隨訪 l部位：肺的上部、單側(cè)或雙側(cè)，存在時間長。部位：肺的上部、單側(cè)或雙側(cè)，存在時間長。 l不同性質(zhì)的病灶混合存在和肺內(nèi)播散跡象。不同性質(zhì)的病灶混合存在和肺內(nèi)播散跡象。 l 纖維鈣化的硬結(jié)病灶 （斑點、條索、結(jié)節(jié)狀，密度較高，邊緣晰） l浸潤性病灶（云霧狀、密度較淡、邊緣模糊） l干酪性病灶（密度較高、濃度不一） l空洞（有環(huán)形邊界的透光區(qū)）。 l5單位 IH，4872小時 l判定標(biāo)準(zhǔn)（硬結(jié)直徑）：判定標(biāo)準(zhǔn)（硬結(jié)直徑）： 20mm或有水泡與壞死為強(qiáng)陽性反應(yīng)。 （） 提示結(jié)核感染，不代表患病。提示結(jié)核感染，不代表患病。 卡介苗接種史?？ń槊缃臃N史。

8、l未感染結(jié)核未感染結(jié)核 l感染結(jié)核感染結(jié)核 483cm 結(jié)核球與肺癌鑒別困難結(jié)核球與肺癌鑒別困難 l復(fù)治的單側(cè)纖維厚壁空洞復(fù)治的單側(cè)纖維厚壁空洞,內(nèi)科治療無效內(nèi)科治療無效 l單側(cè)毀損肺伴支擴(kuò)單側(cè)毀損肺伴支擴(kuò),反復(fù)咯血或感染反復(fù)咯血或感染 l結(jié)核性膿胸結(jié)核性膿胸/支氣管胸膜瘺支氣管胸膜瘺 l低熱、咳嗽、盜汗、乏力低熱、咳嗽、盜汗、乏力 l血沉增快血沉增快 lPPD陽性陽性 lX線有滲出性陰影線有滲出性陰影 l活組織病理，干酪樣病灶活組織病理，干酪樣病灶 l首次感然結(jié)核菌后的反應(yīng)強(qiáng)烈首次感然結(jié)核菌后的反應(yīng)強(qiáng)烈 l結(jié)核菌再次侵入人體，結(jié)核菌灶易感染結(jié)核菌再次侵入人體，結(jié)核菌灶易感染 l機(jī)體對結(jié)核菌已

9、具備免疫力機(jī)體對結(jié)核菌已具備免疫力 l人體對結(jié)核菌的自然免疫力人體對結(jié)核菌的自然免疫力 l說明機(jī)體對結(jié)核菌無免疫力說明機(jī)體對結(jié)核菌無免疫力 l浸潤型肺結(jié)核浸潤型肺結(jié)核 l原發(fā)性肺結(jié)核原發(fā)性肺結(jié)核 l結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎 l血行播散型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核 l慢性纖維空洞型肺結(jié)核慢性纖維空洞型肺結(jié)核 l1型肺結(jié)核型肺結(jié)核 l2型肺結(jié)核型肺結(jié)核 l3型肺結(jié)核型肺結(jié)核 l4型肺結(jié)核型肺結(jié)核 l5型肺結(jié)核型肺結(jié)核 l急性炎癥性血管病變急性炎癥性血管病變 l滲出增值病變滲出增值病變 l粟粒結(jié)節(jié)粟粒結(jié)節(jié) l干酪液化空洞干酪液化空洞 l鈣化結(jié)節(jié)鈣化結(jié)節(jié) l陰性肯定沒有結(jié)核感染陰性肯定沒有結(jié)核感染 l陽性僅表示結(jié)核感染，不一定患病陽性僅表示結(jié)核感染，不一定患病 l感染的感染的4 48 8周內(nèi)，可以陰性周內(nèi)，可以陰性 l應(yīng)用免疫抑制劑，可以陰性應(yīng)用免疫抑制劑，可以陰性 l嚴(yán)重結(jié)核和危重病人，可無反應(yīng)嚴(yán)重結(jié)核和危重病人，可無反應(yīng) l測量紅暈直徑測量紅暈直徑 10 mm陽性陽性 l測量紅暈直徑測量紅暈直徑 5 mm 陰性陰性 l測量紅暈直徑測量紅暈直徑 5 mm 陽性陽性 l測量硬結(jié)直徑測量硬結(jié)直徑 5 mm 陽性陽性 l測量紅暈直徑測量紅暈直徑 10 mm判斷陽性判斷陽