甲狀腺實(shí)驗(yàn)室檢查(1)完整版

1、 甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室檢查 甲狀腺激素（甲狀腺激素（TT4、TT3、FT4和和FT3）測定）測定 TSH測定測定 甲狀腺自身抗體（甲狀腺自身抗體（TPOAb、TgAb和和TRAb）測定）測定 甲狀腺球蛋白（甲狀腺球蛋白（Tg）測定）測定 降鈣素（降鈣素（CT）測定）測定 尿碘測定尿碘測定 甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)檢查甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)檢查 （FNAC） 超聲檢查超聲檢查 計(jì)算機(jī)計(jì)算機(jī)X線斷層攝影（線斷層攝影（CT）和磁共振顯像（）和磁共振顯像（MRI） 血清甲狀腺激素測定 TT4、TT3、 FT4和FT3 甲狀腺素甲狀腺素（T4）全部由甲狀腺分泌全部由甲狀腺分泌 三碘甲腺原氨酸三碘甲腺原氨酸（T

2、3）20%20%直接來自甲狀腺直接來自甲狀腺,80%,80%在外周組在外周組 織中由織中由T T4經(jīng)脫碘代謝轉(zhuǎn)化而來經(jīng)脫碘代謝轉(zhuǎn)化而來 T T3是甲狀腺激素在組織中的生物活性形式是甲狀腺激素在組織中的生物活性形式 循環(huán)循環(huán)T T4約約99.98%99.98%與特異的血漿蛋白相結(jié)合與特異的血漿蛋白相結(jié)合 甲狀腺素結(jié)合球蛋白甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG） 6075% 甲狀腺素結(jié)合前白蛋白甲狀腺素結(jié)合前白蛋白(TBPA) 1530% 白蛋白白蛋白(ALB) 10% 10% 游離游離T4T4（FT4）僅約僅約0.02%0.02% 循環(huán)中循環(huán)中T3約約99.7%特異性與特異性與TBG結(jié)合結(jié)合 游離游離T3

3、(FT3）約）約0.3% 結(jié)合型甲狀腺激素是激素的貯存和運(yùn)輸形式結(jié)合型甲狀腺激素是激素的貯存和運(yùn)輸形式 游離型甲狀腺激素是甲狀腺激素的活性部分游離型甲狀腺激素是甲狀腺激素的活性部分 l直接反映甲狀腺功能狀態(tài)直接反映甲狀腺功能狀態(tài) l不受血清不受血清TBG濃度變化影響濃度變化影響 總總T4（TT4）、總）、總T3 （TT3）為結(jié)合型與游離型之和。）為結(jié)合型與游離型之和。 正常成人血清正常成人血清 TT4水平為水平為64154 nmol/L（512 g/dl） TT3為為1.22.9 nmol/L（80190 ng/dL） 不同實(shí)驗(yàn)室及試劑盒略有差異不同實(shí)驗(yàn)室及試劑盒略有差異 多采用競爭免疫測定法

4、多采用競爭免疫測定法 趨勢趨勢 非核素標(biāo)記（標(biāo)記物為酶、熒光或化學(xué)發(fā)光物質(zhì)）非核素標(biāo)記（標(biāo)記物為酶、熒光或化學(xué)發(fā)光物質(zhì)） 替代核素標(biāo)記替代核素標(biāo)記 正常成人血清正常成人血清 FT4為為925 pmol/L（0.71.9 ng/dL） FT3為為2.15.4 pmol/L（0.140.35ng/dL） 不同方法及實(shí)驗(yàn)室差異較大不同方法及實(shí)驗(yàn)室差異較大 將游離型激素與結(jié)合型激素進(jìn)行物理分離后將游離型激素與結(jié)合型激素進(jìn)行物理分離后 高敏免疫測定被認(rèn)為是本測定的金標(biāo)準(zhǔn)，高敏免疫測定被認(rèn)為是本測定的金標(biāo)準(zhǔn)， 僅少數(shù)實(shí)驗(yàn)室能完成，一般僅用作制定參考值僅少數(shù)實(shí)驗(yàn)室能完成，一般僅用作制定參考值 目前尚無可行的

5、測定目前尚無可行的測定FT4的標(biāo)準(zhǔn)參照方法的標(biāo)準(zhǔn)參照方法 目前大多數(shù)臨床實(shí)驗(yàn)室測定目前大多數(shù)臨床實(shí)驗(yàn)室測定FT4和和FT3所采用方法所采用方法 (免疫測定或指數(shù)法免疫測定或指數(shù)法)并非直接測定游離激素，并非直接測定游離激素， 測定結(jié)果仍受甲狀腺激素結(jié)合蛋白濃度的影響測定結(jié)果仍受甲狀腺激素結(jié)合蛋白濃度的影響 稱為稱為“游離激素估計(jì)值游離激素估計(jì)值”更為合適更為合適 即即FT4E和和FT3E 蛋白質(zhì)濃度高時(shí)蛋白質(zhì)濃度高時(shí) FT4E過高估計(jì)過高估計(jì)FT4 蛋白質(zhì)濃度低時(shí)蛋白質(zhì)濃度低時(shí) FT4E過低估計(jì)過低估計(jì)FT4 免疫測定中的標(biāo)記抗體法（免疫測定中的標(biāo)記抗體法（labeled antibody m

6、ethods）是目）是目 前前FT4和和FT3自動(dòng)化測定中應(yīng)用最多的方法自動(dòng)化測定中應(yīng)用最多的方法 在某些情況下（如妊娠時(shí)）建議使用在某些情況下（如妊娠時(shí)）建議使用 游離游離T4指數(shù)（指數(shù)（FT4I）和游離）和游離T3指數(shù)（指數(shù)（FT3I） FT4I=TT4T3U，F(xiàn)T3I=TT3T3U T3U為血清為血清T3樹脂攝取試驗(yàn)中甲狀腺激素結(jié)合比值樹脂攝取試驗(yàn)中甲狀腺激素結(jié)合比值 （Thyroid Hormone Binding Ratio, THBR） *強(qiáng)調(diào)各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有自己的正常參考值范圍并列于化驗(yàn)單上強(qiáng)調(diào)各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有自己的正常參考值范圍并列于化驗(yàn)單上 應(yīng)參加全國或相應(yīng)各省市的中心質(zhì)控應(yīng)參加全國

7、或相應(yīng)各省市的中心質(zhì)控 TT4、TT3 反映甲狀腺功能狀態(tài)最佳指標(biāo)反映甲狀腺功能狀態(tài)最佳指標(biāo) 甲亢時(shí)增高，甲減時(shí)降低，一般平行變化甲亢時(shí)增高，甲減時(shí)降低，一般平行變化 甲亢甲亢 TT3增高常較增高常較TT4增高出現(xiàn)更早增高出現(xiàn)更早 TT3對輕型甲亢、早期甲亢及甲亢治療后復(fù)發(fā)診斷更敏感對輕型甲亢、早期甲亢及甲亢治療后復(fù)發(fā)診斷更敏感 T3型甲亢診斷主要依賴于型甲亢診斷主要依賴于TT3，TT4可不增高可不增高 T4型甲亢診斷主要依賴于型甲亢診斷主要依賴于TT4，TT3可不增高可不增高 甲減甲減 TT4降低更明顯，早期降低更明顯，早期TT3可正?？烧?許多嚴(yán)重的全身性疾病可有許多嚴(yán)重的全身性疾病可有

8、TT3降低降低 TT4在甲減診斷中起關(guān)鍵作用在甲減診斷中起關(guān)鍵作用 凡是能引起血清凡是能引起血清TBG水平變化的因素均可影響水平變化的因素均可影響TT4、TT3 測定結(jié)果，對測定結(jié)果，對TT4的影響較大的影響較大 使使TBG增高而導(dǎo)致增高而導(dǎo)致TT4和和TT3測定結(jié)果假性增高的因素：測定結(jié)果假性增高的因素： 妊娠、病毒性肝炎、遺傳性妊娠、病毒性肝炎、遺傳性TBG增多癥增多癥 某些藥物（雌激素、口服避孕藥、吩噻嗪、三苯氧胺等）某些藥物（雌激素、口服避孕藥、吩噻嗪、三苯氧胺等） 使使TBG降低而導(dǎo)致降低而導(dǎo)致TT4和和TT3測定結(jié)果假性降低的因素：測定結(jié)果假性降低的因素： 低蛋白血癥、遺傳性低蛋白

9、血癥、遺傳性TBG缺乏癥缺乏癥 多種藥物（雄激素、糖皮質(zhì)激素、生長激素、利福平等）多種藥物（雄激素、糖皮質(zhì)激素、生長激素、利福平等） 有上述情況時(shí)應(yīng)測定游離甲狀腺激素有上述情況時(shí)應(yīng)測定游離甲狀腺激素 血清血清FT4和和FT3測定敏感性和特異性較好，穩(wěn)定性較差測定敏感性和特異性較好，穩(wěn)定性較差 目前臨床應(yīng)用的任何一種檢測方法都未能完全準(zhǔn)確地目前臨床應(yīng)用的任何一種檢測方法都未能完全準(zhǔn)確地 反映真正的游離激素水平反映真正的游離激素水平 疾病影響：血清疾病影響：血清TBG明顯異常、家族性異常白蛋白血明顯異常、家族性異常白蛋白血 癥、內(nèi)源性癥、內(nèi)源性T4抗體及某些抗體及某些NTI(如腎衰）等如腎衰）等

10、藥物影響：胺碘酮、肝素等藥物影響：胺碘酮、肝素等 FT4 苯妥英鈉、利福平等苯妥英鈉、利福平等 FT4 TT4、TT3測定仍是判斷甲狀腺功能的主要指標(biāo)測定仍是判斷甲狀腺功能的主要指標(biāo) 血清TSH測定 TSH測定方法測定方法 主要方法主要方法 靈敏度靈敏度 功能功能 （ mU/L） 第一代第一代 RIA 12 診斷臨床甲減診斷臨床甲減 無法診斷甲亢無法診斷甲亢 第二代第二代 IRMA 0.10.2 可以診斷甲亢可以診斷甲亢 第三代第三代 ICMA 0.010.02 第四代第四代 TRIFA 0.001 * 第二代第二代 敏感敏感TSH（ sTSH）測定）測定 第三、四代第三、四代 超敏超敏TSH

11、（uTSH）測定）測定 建議選擇第三代以上的建議選擇第三代以上的TSH測定方法測定方法 TSH正常值參考范圍正常值參考范圍 0.3-5.0mIU/L 95%嚴(yán)格篩選的甲狀腺功能正常志愿者嚴(yán)格篩選的甲狀腺功能正常志愿者 TSH值值0.42.5 mIU/L 建議將血清建議將血清TSH上限降低到上限降低到2.5 mIU/L（未達(dá)成共識）（未達(dá)成共識） TSH值值0.10.4 mIU/L 老年人心房纖顫和心血管疾病危險(xiǎn)性可能增加老年人心房纖顫和心血管疾病危險(xiǎn)性可能增加 需關(guān)注需關(guān)注TSH正常值參考范圍的調(diào)整及變化正常值參考范圍的調(diào)整及變化 各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)制定自己的各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)制定自己的TSH正常范圍正常

12、范圍 美國臨床生物化學(xué)學(xué)會（美國臨床生物化學(xué)學(xué)會（NACB）建議）建議: 正常人：正常人：120例、嚴(yán)格篩選例、嚴(yán)格篩選 甲狀腺自身抗體陰性（甲狀腺自身抗體陰性（TPOAb、TgAb） 無甲狀腺疾病的個(gè)人史和家族史無甲狀腺疾病的個(gè)人史和家族史 未觸及甲狀腺腫未觸及甲狀腺腫 未服用除雌激素外的藥物未服用除雌激素外的藥物 滕衛(wèi)平等：通過大樣本的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，滕衛(wèi)平等：通過大樣本的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，1.0-1.9 mIU/L是是 TSH的最安全范圍的最安全范圍 TSH測定的臨床應(yīng)用測定的臨床應(yīng)用 甲狀腺疾病的篩選：甲狀腺疾病的篩選：TSH-first strategy 診斷亞臨床甲狀腺疾病診斷亞臨床

13、甲狀腺疾病 監(jiān)測原發(fā)性甲減監(jiān)測原發(fā)性甲減L-T4替代治療替代治療 TSH靶值靶值 0.22.0 mIU/L 0.53.0 （老年人）（老年人） 監(jiān)測分化型甲狀腺癌（監(jiān)測分化型甲狀腺癌（DTC）L-T4抑制治療抑制治療 TSH靶值靶值 低?；颊叩臀；颊?0.10.5 mIU/L 高?；颊吒呶；颊?0.1 美國甲狀腺學(xué)會（美國甲狀腺學(xué)會（ATA） 甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診斷和治療指南甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診斷和治療指南(2006) 低?；颊叩臀；颊?指手術(shù)及指手術(shù)及131I清除治療后無局部或遠(yuǎn)處腫瘤轉(zhuǎn)移，腫瘤切清除治療后無局部或遠(yuǎn)處腫瘤轉(zhuǎn)移，腫瘤切 除完全，無局部浸潤，無惡性度較高的組織學(xué)

14、特點(diǎn)及血管浸除完全，無局部浸潤，無惡性度較高的組織學(xué)特點(diǎn)及血管浸 潤，治療后第一次行潤，治療后第一次行131I全身掃描（全身掃描（WBS）時(shí)未見甲狀腺外）時(shí)未見甲狀腺外 131I攝取。 攝取。 高?；颊吒呶；颊?指肉眼可見腫瘤浸潤，腫瘤切除不完全，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或指肉眼可見腫瘤浸潤，腫瘤切除不完全，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或 131I清除治療后 清除治療后131I全身掃描（全身掃描（WBS）時(shí)可見甲狀腺外）時(shí)可見甲狀腺外131I攝取。攝取。 甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征（甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征（euthyroid sick syndrome，ESS） 患者患者TSH檢測：檢測： 建議采用較寬的建議采用較寬

15、的TSH參考范圍參考范圍(TSH0.0210mIU/L) 并聯(lián)合應(yīng)用并聯(lián)合應(yīng)用FT4/TT4測定測定 中樞性甲減的診斷：中樞性甲減的診斷： 原發(fā)性甲減當(dāng)原發(fā)性甲減當(dāng)FT4低于正常時(shí)，血清低于正常時(shí)，血清TSH值應(yīng)大于值應(yīng)大于10mIU/L， 若若TSH正?；蜉p度增高，應(yīng)疑及中樞性甲減正?；蜉p度增高，應(yīng)疑及中樞性甲減 不適當(dāng)不適當(dāng)TSH分泌綜合征的診斷：分泌綜合征的診斷： 甲狀腺激素水平增高而甲狀腺激素水平增高而TSH正?；蛟龈叩幕颊咝杩紤]本病，正?；蛟龈叩幕颊咝杩紤]本病， 但首先要排除結(jié)合蛋白異常和測定技術(shù)問題。但首先要排除結(jié)合蛋白異常和測定技術(shù)問題。 甲狀腺自身抗體測定 TPOAb、TgAb

16、和和TRAb 國際推薦的命名國際推薦的命名 甲狀腺過氧化物酶抗體（甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb） 甲狀腺球蛋白抗體（甲狀腺球蛋白抗體（TgAb） TSH受體抗體（受體抗體（TRAb） 甲狀腺抗體測定的標(biāo)準(zhǔn)化甲狀腺抗體測定的標(biāo)準(zhǔn)化 主張采用主張采用MRC國際參考試劑國際參考試劑 TPOAb 一組針對不同抗原決定簇的多克隆抗體（一組針對不同抗原決定簇的多克隆抗體（IgG型為主）型為主） 診斷自身免疫性甲狀腺疾病診斷自身免疫性甲狀腺疾病 可能對于甲狀腺細(xì)胞有細(xì)胞毒性作用可能對于甲狀腺細(xì)胞有細(xì)胞毒性作用 參與組織破壞過程，與甲狀腺功能低下有關(guān)參與組織破壞過程，與甲狀腺功能低下有關(guān) 高度純化的天然高

17、度純化的天然/重組的人重組的人TPO作為抗原作為抗原 RIA、ELISA及及ICMA，敏感性和特異性明顯提高，敏感性和特異性明顯提高 陽性切點(diǎn)值（陽性切點(diǎn)值（cut-off value）變化很大）變化很大 各實(shí)驗(yàn)室方法不同、試劑盒敏感性、特異性不同而有差異各實(shí)驗(yàn)室方法不同、試劑盒敏感性、特異性不同而有差異 美國臨床生物化學(xué)學(xué)會（美國臨床生物化學(xué)學(xué)會（NACB）建議：）建議： 甲狀腺抗體的參考范圍應(yīng)由甲狀腺抗體的參考范圍應(yīng)由120名無任何甲狀腺疾病病史的名無任何甲狀腺疾病病史的 正常人確定，并應(yīng)盡可能排除有自身免疫性甲狀腺疾病傾向正常人確定，并應(yīng)盡可能排除有自身免疫性甲狀腺疾病傾向 的個(gè)體。的個(gè)

18、體。 “正常人正常人”選擇條件：選擇條件： 男性男性 年齡小于年齡小于30歲歲 血清血清TSH水平水平0.52.0 mIU/L 無甲狀腺腫大無甲狀腺腫大 無甲狀腺疾病的個(gè)人史或家族史無甲狀腺疾病的個(gè)人史或家族史 無非甲狀腺的自身免疫性疾?。ㄈ鐭o非甲狀腺的自身免疫性疾病（如SLE或糖尿?。┗蛱悄虿。?TPOAb測定的臨床應(yīng)用測定的臨床應(yīng)用 診斷自身免疫性甲狀腺疾病診斷自身免疫性甲狀腺疾病 自身免疫性甲狀腺疾病的危險(xiǎn)因素自身免疫性甲狀腺疾病的危險(xiǎn)因素 在干擾素在干擾素、白介素、白介素-2或鋰治療期間出現(xiàn)甲減的危險(xiǎn)因素或鋰治療期間出現(xiàn)甲減的危險(xiǎn)因素 在胺碘酮治療期間出現(xiàn)甲狀腺功能異常的危險(xiǎn)因素在胺碘

19、酮治療期間出現(xiàn)甲狀腺功能異常的危險(xiǎn)因素 Downs綜合征患者出現(xiàn)甲減的危險(xiǎn)因素綜合征患者出現(xiàn)甲減的危險(xiǎn)因素 妊娠期間甲狀腺功能異常或產(chǎn)后甲狀腺炎的危險(xiǎn)因素妊娠期間甲狀腺功能異?；虍a(chǎn)后甲狀腺炎的危險(xiǎn)因素 流產(chǎn)和體外授精失敗的危險(xiǎn)因素流產(chǎn)和體外授精失敗的危險(xiǎn)因素 TgAb 一組針對一組針對Tg不同抗原決定簇的多克隆抗體不同抗原決定簇的多克隆抗體 認(rèn)為認(rèn)為TgAb對甲狀腺無損傷作用對甲狀腺無損傷作用 Tg和和TgAb均是高度異質(zhì)性的，測定方法的標(biāo)準(zhǔn)化極其困難均是高度異質(zhì)性的，測定方法的標(biāo)準(zhǔn)化極其困難 測定方法經(jīng)歷與測定方法經(jīng)歷與TPOAb相似的改進(jìn)，敏感性顯著增高相似的改進(jìn)，敏感性顯著增高 TgAb

20、測定的臨床應(yīng)用測定的臨床應(yīng)用 自身免疫甲狀腺疾病的診斷自身免疫甲狀腺疾病的診斷 意義與意義與TPOAb基本相同基本相同 抗體滴度變化與抗體滴度變化與TPOAb具有一致性具有一致性 分化型甲狀腺癌分化型甲狀腺癌(DTC) 血清血清TgAb測定主要用作血清測定主要用作血清Tg測定的輔助檢查測定的輔助檢查 血清中即使存在低水平血清中即使存在低水平TgAb也可干擾大多數(shù)方法所進(jìn)行也可干擾大多數(shù)方法所進(jìn)行Tg測定，測定， 視所用視所用Tg測定方法，可引起測定方法，可引起Tg水平假陰性、假性偏低或增高水平假陰性、假性偏低或增高 送到實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行送到實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行Tg測定的每一份血清標(biāo)本均應(yīng)同時(shí)測定測定的每一份血

21、清標(biāo)本均應(yīng)同時(shí)測定TgAb TRAb 廣義的廣義的TRAb至少有三大類：至少有三大類： TSH受體抗體（狹義受體抗體（狹義TRAb）：也稱）：也稱TSH結(jié)合抑制免疫球蛋結(jié)合抑制免疫球蛋 白（白（TBII) 。TRAb陽性提示存在針對陽性提示存在針對TSH受體的自身抗受體的自身抗 體，不能說明抗體具有刺激或抑制功能。體，不能說明抗體具有刺激或抑制功能。 TSH刺激抗體（刺激抗體（TSAb)：具有刺激：具有刺激TSH受體、引起甲亢的功受體、引起甲亢的功 能，是能，是Graves病的致病性抗體。病的致病性抗體。 TSH刺激阻斷抗體刺激阻斷抗體 （TSBAb)：具有占據(jù)：具有占據(jù)TSH受體、阻斷受體、

22、阻斷 TSH與受體結(jié)合而引起甲減的功能，是部分自身免疫甲狀與受體結(jié)合而引起甲減的功能，是部分自身免疫甲狀 腺炎的致病性抗體。腺炎的致病性抗體。 個(gè)別自身免疫性甲狀腺疾病患者可以出現(xiàn)個(gè)別自身免疫性甲狀腺疾病患者可以出現(xiàn)TSAb和和TSBAb交交 替出現(xiàn)的現(xiàn)象，臨床表現(xiàn)為甲亢與甲減的交替變化。替出現(xiàn)的現(xiàn)象，臨床表現(xiàn)為甲亢與甲減的交替變化。 TRAb測定方法：測定方法： 測定測定TRAb(指指TBII)）采用放射受體分析法）采用放射受體分析法(RRA)，為目前大多，為目前大多 數(shù)臨床實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測的項(xiàng)目數(shù)臨床實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測的項(xiàng)目 測定測定TSAb和和TSBAb采用生物分析法，通常僅用于研究工作采用生

23、物分析法，通常僅用于研究工作 檢測方法的敏感性、特異性均不夠理想檢測方法的敏感性、特異性均不夠理想 預(yù)測預(yù)測Graves病緩解的敏感性和特異性均不高病緩解的敏感性和特異性均不高 TRAb測定的臨床應(yīng)用測定的臨床應(yīng)用 有助于初發(fā)有助于初發(fā)Graves病及病及“甲狀腺功能正常的甲狀腺功能正常的Graves眼病眼病” 的診斷。的診斷。 對預(yù)測抗甲狀腺藥物治療后甲亢復(fù)發(fā)有一定意義，抗體陽對預(yù)測抗甲狀腺藥物治療后甲亢復(fù)發(fā)有一定意義，抗體陽 性者預(yù)測復(fù)發(fā)的特異性和敏感性為性者預(yù)測復(fù)發(fā)的特異性和敏感性為50%，抗體陰性的預(yù)測，抗體陰性的預(yù)測 意義不大。意義不大。 對于有對于有Graves病或病史的妊娠婦女，

24、有助于預(yù)測胎兒或新病或病史的妊娠婦女，有助于預(yù)測胎兒或新 生兒甲亢的可能性。生兒甲亢的可能性。 甲狀腺球蛋白測定 甲狀腺球蛋白（甲狀腺球蛋白（Tg）由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分泌，）由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分泌， 是甲狀腺激素合成和儲存的載體。是甲狀腺激素合成和儲存的載體。 血清血清Tg水平升高與以下三個(gè)因素有關(guān)：水平升高與以下三個(gè)因素有關(guān)： 甲狀腺腫甲狀腺腫 甲狀腺組織炎癥和損傷甲狀腺組織炎癥和損傷 TSH、hCG或或TRAb對甲狀腺刺激對甲狀腺刺激 Tg測定測定 用于血清、甲狀腺囊液及針刺活檢標(biāo)本用于血清、甲狀腺囊液及針刺活檢標(biāo)本 血清血清Tg測定技術(shù)比較困難，受測定技術(shù)比較困難，受TgAb存在影響

25、存在影響 IMA 應(yīng)用多于應(yīng)用多于RIA IMA有許多優(yōu)點(diǎn)，但比較容易受有許多優(yōu)點(diǎn)，但比較容易受TgAb干擾，使結(jié)果偏低干擾，使結(jié)果偏低 建議：建議：TgAb陽性患者選擇陽性患者選擇RIA IMA僅用于僅用于TgAb陰性患者陰性患者 任何方法均不能完全避免任何方法均不能完全避免TgAb對測定的干擾，使結(jié)果過高對測定的干擾，使結(jié)果過高 或過低?；蜻^低。 IMA在標(biāo)準(zhǔn)化、特異性，敏感性方面尚待改進(jìn)，批間變異較在標(biāo)準(zhǔn)化、特異性，敏感性方面尚待改進(jìn)，批間變異較 大，有可能出現(xiàn)大劑量時(shí)的大，有可能出現(xiàn)大劑量時(shí)的“hook”現(xiàn)象現(xiàn)象 “hook”現(xiàn)象：現(xiàn)象： 當(dāng)血清當(dāng)血清Tg濃度很高濃度很高超過超過100

26、0 g/L（ng/mL) 時(shí)，由于抗原時(shí)，由于抗原 量過多，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了抗體的結(jié)合能力，可使量過多，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了抗體的結(jié)合能力，可使Tg測定結(jié)果假性測定結(jié)果假性 偏低。主要見于偏低。主要見于IMA。常見于甲狀腺癌晚期廣泛轉(zhuǎn)移時(shí)。常見于甲狀腺癌晚期廣泛轉(zhuǎn)移時(shí)。 血清血清Tg正常參考范圍正常參考范圍 甲狀腺體積甲狀腺體積 TSH（mIU/L） Tg(g/L, ng/ml) 正常正常 0.4 4.0 3 40 0.1 1.5 20 單葉切除術(shù)后單葉切除術(shù)后 0.1 10 近全切除術(shù)后近全切除術(shù)后 0.1 30 mIU/L 若手術(shù)前血清若手術(shù)前血清Tg水平并不升高，手術(shù)后未能測出血清水平并不升高，手術(shù)后未

27、能測出血清Tg不不 說明沒有腫瘤存在，測出說明沒有腫瘤存在，測出Tg則提示腫瘤可能很大則提示腫瘤可能很大 TgAb陽性患者陽性患者 由于由于TgAb對對Tg測定的干擾，測定的干擾，Tg測定結(jié)果往往不可靠，測定結(jié)果往往不可靠，TSH 刺激的血清刺激的血清Tg反應(yīng)也無意義反應(yīng)也無意義 圖：與甲狀腺大小及圖：與甲狀腺大小及TSH水平相應(yīng)的血清水平相應(yīng)的血清Tg期待值期待值 降鈣素測定 （calcitonin） 甲狀腺濾泡旁甲狀腺濾泡旁C細(xì)胞是循環(huán)成熟降鈣素（細(xì)胞是循環(huán)成熟降鈣素（32氨基酸）主要來源，氨基酸）主要來源， 但某些甲狀腺以外神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞也可分泌降鈣素但某些甲狀腺以外神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞也可分

28、泌降鈣素 甲狀腺髓樣癌（甲狀腺髓樣癌（MTC）是甲狀腺濾泡旁）是甲狀腺濾泡旁C細(xì)胞的惡性腫瘤，細(xì)胞的惡性腫瘤， 約約 占甲狀腺癌的占甲狀腺癌的5%。C細(xì)胞增生（細(xì)胞增生（HCC）可以是）可以是MTC微小癌的微小癌的 早期組織學(xué)發(fā)現(xiàn)。早期組織學(xué)發(fā)現(xiàn)。 成熟降鈣素是成熟降鈣素是MTC最重要的腫瘤標(biāo)志物，與腫瘤大小正相關(guān)最重要的腫瘤標(biāo)志物，與腫瘤大小正相關(guān) RET原癌基因突變與本病有關(guān)，也是本病的標(biāo)志物原癌基因突變與本病有關(guān)，也是本病的標(biāo)志物 降鈣素測定的敏感性和特異性尚待改進(jìn)，結(jié)果隨不同方法而異降鈣素測定的敏感性和特異性尚待改進(jìn)，結(jié)果隨不同方法而異 雙向免疫測定法，特異性測定成熟降鈣素雙向免疫測定

29、法，特異性測定成熟降鈣素 正?；A(chǔ)血清降鈣素值應(yīng)正?；A(chǔ)血清降鈣素值應(yīng)10 ng/L (pg/ml) 激發(fā)試驗(yàn)（激發(fā)試驗(yàn)（Provocative Test）協(xié)助早期診斷）協(xié)助早期診斷C細(xì)胞異常：細(xì)胞異常： 當(dāng)基礎(chǔ)當(dāng)基礎(chǔ)CT僅輕度增高（僅輕度增高（100 ng/L提示存在提示存在MTC 如有如有MEN 2基因突變家族史，峰值基因突變家族史，峰值30100 ng/L 提示提示HCC或或 MTC微小癌微小癌 可能出現(xiàn)暫時(shí)性惡心、嘔吐、胸骨下緊束感、皮膚發(fā)紅和肢可能出現(xiàn)暫時(shí)性惡心、嘔吐、胸骨下緊束感、皮膚發(fā)紅和肢 端麻木等副作用端麻木等副作用 鈣激發(fā)試驗(yàn)鈣激發(fā)試驗(yàn) 靜脈給予葡萄糖酸鈣靜脈給予葡萄糖酸鈣

30、2.5 mg/kg (30秒鐘內(nèi)秒鐘內(nèi))，注射前和注射，注射前和注射 后后1、2、5 min取血測定降鈣素取血測定降鈣素 血漿降鈣素血漿降鈣素100 ng/L (pg/ml)提示提示C細(xì)胞增生細(xì)胞增生 僅輕度暫時(shí)性、全身性溫暖感覺，無明顯副作用僅輕度暫時(shí)性、全身性溫暖感覺，無明顯副作用 認(rèn)為本試驗(yàn)不如認(rèn)為本試驗(yàn)不如Pg激發(fā)試驗(yàn)敏感，經(jīng)驗(yàn)也不足激發(fā)試驗(yàn)敏感，經(jīng)驗(yàn)也不足 有認(rèn)為兩個(gè)試驗(yàn)聯(lián)合應(yīng)用可提高試驗(yàn)敏感性有認(rèn)為兩個(gè)試驗(yàn)聯(lián)合應(yīng)用可提高試驗(yàn)敏感性 血清降鈣素測定的臨床應(yīng)用血清降鈣素測定的臨床應(yīng)用 主要用作腫瘤標(biāo)志物，診斷主要用作腫瘤標(biāo)志物，診斷MTC及進(jìn)行及進(jìn)行MTC術(shù)后隨訪監(jiān)測術(shù)后隨訪監(jiān)測 MT

31、C手術(shù)前及手術(shù)后手術(shù)前及手術(shù)后2周和周和6個(gè)月測定降鈣素和個(gè)月測定降鈣素和CEA 如果基礎(chǔ)及激發(fā)后降鈣素水平均測不出，才能排除存在殘留如果基礎(chǔ)及激發(fā)后降鈣素水平均測不出，才能排除存在殘留 組織或復(fù)發(fā)的可能性組織或復(fù)發(fā)的可能性 多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病（多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤?。∕EN）II型（型（IIa及及IIb型）型）90%以上合以上合 并并MTC，而且是死亡的主要原因，故主張對所有嗜鉻細(xì)胞瘤，而且是死亡的主要原因，故主張對所有嗜鉻細(xì)胞瘤 患者常規(guī)監(jiān)測血清降鈣素，以排除患者常規(guī)監(jiān)測血清降鈣素，以排除MTC和和MENII的可能性。的可能性。 鑒別鑒別MTC以外疾病所引起的降鈣素水平增高：以外疾病所引起的降

32、鈣素水平增高： 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：小細(xì)胞肺癌、支氣管和腸道類癌及所神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：小細(xì)胞肺癌、支氣管和腸道類癌及所 有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤 良性良性C細(xì)胞增生（細(xì)胞增生（HCC）：見于自身免疫性甲狀腺疾?。阂娪谧陨砻庖咝约谞钕偌膊?（橋本甲狀腺炎或（橋本甲狀腺炎或Graves?。┘胺只图谞钕侔┎。┘胺只图谞钕侔?其它疾?。耗I病（嚴(yán)重腎功能不全）、高胃酸血癥、高鈣其它疾?。耗I病（嚴(yán)重腎功能不全）、高胃酸血癥、高鈣 血癥、急性肺炎、局部或全身性膿毒血癥等。血癥、急性肺炎、局部或全身性膿毒血癥等。 MTC以外腫瘤分泌的是大量成熟降鈣素和各種降鈣素前體神經(jīng)以外腫瘤分泌的是大量成熟降鈣素和

33、各種降鈣素前體神經(jīng) 內(nèi)分泌腫瘤患者進(jìn)行內(nèi)分泌腫瘤患者進(jìn)行Pg激發(fā)試驗(yàn)時(shí)，降鈣素水平僅輕度增高。激發(fā)試驗(yàn)時(shí)，降鈣素水平僅輕度增高。 非甲狀腺疾病常是血清完整降鈣素前體（非甲狀腺疾病常是血清完整降鈣素前體（116 aa）明顯增高，）明顯增高， 成熟降鈣素水平正常或輕度增高，要求采取較特異性檢測方法成熟降鈣素水平正?；蜉p度增高，要求采取較特異性檢測方法 尿碘測定 （UI） 碘是甲狀腺合成甲狀腺激素的主要原料之一碘是甲狀腺合成甲狀腺激素的主要原料之一 碘儲存碘儲存 甲狀腺池：以甲狀腺激素和碘化酪氨酸形式儲存甲狀腺池：以甲狀腺激素和碘化酪氨酸形式儲存 有機(jī)碘高達(dá)有機(jī)碘高達(dá)810mg 細(xì)胞外液池：碘離子總

34、量細(xì)胞外液池：碘離子總量150g 兩池的儲量相對恒定兩池的儲量相對恒定 碘代謝動(dòng)態(tài)平衡碘代謝動(dòng)態(tài)平衡 每天甲狀腺從細(xì)胞外液池?cái)z取碘離子每天甲狀腺從細(xì)胞外液池?cái)z取碘離子120g 60g 用于合成甲狀腺激素用于合成甲狀腺激素, 60g 返回細(xì)胞外液池返回細(xì)胞外液池 釋放釋放60g 激素碘，在外周組織脫碘，返回細(xì)胞外液池激素碘，在外周組織脫碘，返回細(xì)胞外液池 鑒于上述碘代謝特點(diǎn)，攝入的過量碘都經(jīng)腎臟排出鑒于上述碘代謝特點(diǎn)，攝入的過量碘都經(jīng)腎臟排出 測定測定UI水平可評估機(jī)體碘攝入量水平可評估機(jī)體碘攝入量 尿碘的測定方法尿碘的測定方法 砷鈰催化分光光度測定方法（國標(biāo)砷鈰催化分光光度測定方法（國標(biāo)WS/

35、T 107-1999） 溫度影響大，反應(yīng)溫度溫度影響大，反應(yīng)溫度20-35之間，波動(dòng)不超過之間，波動(dòng)不超過0.3 尿樣收集尿樣收集 空腹單次尿樣或全天空腹單次尿樣或全天24小時(shí)尿樣（加適當(dāng)防腐劑）小時(shí)尿樣（加適當(dāng)防腐劑） 尿樣采集后嚴(yán)密封口尿樣采集后嚴(yán)密封口 室溫保存室溫保存2周，周，4保存保存2個(gè)月，個(gè)月，-20保存保存4個(gè)月個(gè)月 居民的碘營養(yǎng)狀態(tài)通常用尿碘中位數(shù)（居民的碘營養(yǎng)狀態(tài)通常用尿碘中位數(shù)（MUI）表示）表示 國際上規(guī)定采用學(xué)齡兒童的尿碘反映地區(qū)的碘營養(yǎng)狀態(tài)國際上規(guī)定采用學(xué)齡兒童的尿碘反映地區(qū)的碘營養(yǎng)狀態(tài) UI測定的應(yīng)用測定的應(yīng)用 流行病學(xué)研究流行病學(xué)研究 對于某個(gè)特殊人群，觀察群體

36、（學(xué)齡兒童）對于某個(gè)特殊人群，觀察群體（學(xué)齡兒童）UI水平可反映水平可反映 該地區(qū)碘營養(yǎng)狀況該地區(qū)碘營養(yǎng)狀況 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 測定個(gè)體測定個(gè)體UI排出可提供碘攝入不足或過多的依據(jù)排出可提供碘攝入不足或過多的依據(jù) 注意：影響因素多，僅僅反映近期碘攝入狀況注意：影響因素多，僅僅反映近期碘攝入狀況 妊娠期腎小球?yàn)V過率增加，腎臟碘清除增加，尿碘增多，妊娠期腎小球?yàn)V過率增加，腎臟碘清除增加，尿碘增多， 可使結(jié)果產(chǎn)生偏差可使結(jié)果產(chǎn)生偏差 甲狀腺細(xì)針穿刺 和細(xì)胞學(xué)檢查 （FNAC） FNAC是一種簡單、易行、準(zhǔn)確性高的檢查方法是一種簡單、易行、準(zhǔn)確性高的檢查方法 主要用于甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷，分辨良性和惡

37、性病變主要用于甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷，分辨良性和惡性病變 診斷慢性淋巴性甲狀腺炎和亞急性甲狀腺炎的特異性也很高診斷慢性淋巴性甲狀腺炎和亞急性甲狀腺炎的特異性也很高 甲狀腺甲狀腺FNA 的適應(yīng)證：的適應(yīng)證： 所有可觸及的甲狀腺單個(gè)實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)或明顯的結(jié)節(jié)所有可觸及的甲狀腺單個(gè)實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)或明顯的結(jié)節(jié) （直徑（直徑1 cm） 甲狀腺甲狀腺FNAC 的關(guān)鍵在于穿刺取材和閱片，應(yīng)分別由有經(jīng)驗(yàn)的關(guān)鍵在于穿刺取材和閱片，應(yīng)分別由有經(jīng)驗(yàn) 的醫(yī)生和細(xì)胞學(xué)專家完成。的醫(yī)生和細(xì)胞學(xué)專家完成。 FNAC前須停用阿司匹林和其它影響凝血的藥物數(shù)天前須停用阿司匹林和其它影響凝血的藥物數(shù)天 一般采用一般采用2225號針頭，號針頭

38、，1020 ml注射器注射器 穿刺時(shí)應(yīng)盡可能減少損傷穿刺時(shí)應(yīng)盡可能減少損傷 建議至少在結(jié)節(jié)的不同部位進(jìn)針兩次以減少取樣誤差建議至少在結(jié)節(jié)的不同部位進(jìn)針兩次以減少取樣誤差 抽出囊液時(shí)，要記錄量、顏色、是否存在血液以及抽吸后是抽出囊液時(shí)，要記錄量、顏色、是否存在血液以及抽吸后是 否還有包塊；若抽吸后還有殘留包塊，需要再次穿刺以確保否還有包塊；若抽吸后還有殘留包塊，需要再次穿刺以確保 在實(shí)質(zhì)性部分取樣在實(shí)質(zhì)性部分取樣 抽吸后要局部加壓抽吸后要局部加壓1015分鐘分鐘 送檢時(shí)應(yīng)附帶臨床資料，包括結(jié)節(jié)的大小、位置、質(zhì)地等送檢時(shí)應(yīng)附帶臨床資料，包括結(jié)節(jié)的大小、位置、質(zhì)地等 FNAC涂片的質(zhì)量要求：涂片的質(zhì)量要求： 在在2個(gè)不同的涂片上，至少含個(gè)不同的涂片上，至少含6組以上質(zhì)量好的濾泡細(xì)胞群，組以上質(zhì)量好的濾泡細(xì)胞群， 每群至少有每群至少有1020個(gè)細(xì)胞。個(gè)細(xì)胞。 FNAC結(jié)果：結(jié)果： （1）良性病變（）良性病變（70%） （2）惡性病變（）惡性病變（510%） 乳頭狀癌（乳頭狀癌（80%） 濾泡癌濾泡癌 (20%) 髓樣癌（髓樣癌（15%） 未分化癌（未分化癌（1%） （3）疑似惡性）疑似惡性 （4）標(biāo)本不滿意）標(biāo)本不滿意/不能診斷（不能診斷（5%15%） FNAC不滿意或不能診斷：不滿意或不能診斷： 穿刺取材不足或標(biāo)本處理和制備不佳，不能作出細(xì)胞學(xué)診斷。穿