急性化膿性闌尾炎病歷模板

1、主 訴 : 轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛半天余?，F(xiàn)病史 : 患者緣于昨晚 9時(shí)許在無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)上腹部劍突下疼痛， 約6小時(shí)后經(jīng)臍周轉(zhuǎn)移 至右下腹，呈持續(xù)性鈍痛，伴有惡心、嘔吐，遂急診入我院就診，門診行血常規(guī)檢查提示：WBC26& 109/L、N81.1% RBC4.68X 1012/L、Hb150g/L、PLT225X 109/L。故門診擬1.急性 化膿性闌尾炎 收住入科。病程中無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)心慌、胸悶，無(wú)尿頻、 尿急、尿血，無(wú)肛門停止排便排氣，未進(jìn)食水、睡眠差，大小便基本正常。體重?zé)o明顯減 輕。仍需治療的合并疾病情況：無(wú)。既往史：一般健康狀況：良好 一般 差藥物過(guò)敏史：無(wú) 有：輸血史

2、 : 無(wú) 有 ，血型： 外傷手術(shù)史：有。 2010年6月行膽囊切除術(shù)。傳染病史：無(wú)。 預(yù)防接種史：不詳。其他： /個(gè)人史 ： 到過(guò)傳染病流行區(qū) ： 否 是：飲酒：無(wú)有：平均/兩/天，時(shí)間/年；吸煙：無(wú)有：量/支/天,時(shí)間/年 月經(jīng)史 ： （12）3-5/28-30 （），經(jīng)量中等，色正常，無(wú)痛經(jīng)史。 婚育史 ： 結(jié)婚年齡： 23歲 配偶健康狀況：良好。家族史 ： 親屬患腫瘤史：無(wú) 稱呼： /腫瘤名稱： /其他： /體格檢查一般情況：T 37.2 CP 108 次/分R 23 次 /分BP 120/80 mmHg。體重60 kg；發(fā)育（正常 不良）營(yíng)養(yǎng)（良好 中等 不良） 體位自主 神志清楚皮

3、膚： 彈性好 水腫無(wú) 黃疸無(wú) 肝掌無(wú) 蜘蛛痣無(wú) 皮疹無(wú) 淤血無(wú)其他： /淺表淋巴結(jié)腫大：無(wú)有：頭 頸： 鞏膜黃染 ： 無(wú) 輕 中 重瞳孔：等大等圓 不等（左2.5 mm,右2.5mm）、對(duì)光反射：靈敏口唇發(fā)紺:無(wú)有 頸靜脈怒張：無(wú)有 氣管：居中偏移（左 右） 甲狀腺： 正常 異常 ：其他： /胸 部： 胸廓對(duì)稱呼吸運(yùn)動(dòng)正常兩肺呼吸音清心律： 齊 不齊 心率 108 次/分病理性雜音未聞及乳腺：正常 異常：其他： /腹 部:視診：外形 : 正常 膨隆 蛙狀 舟狀 腹式呼吸 : 存在 消失胃（腸）型：無(wú)有蠕動(dòng)波：無(wú)有腹壁靜脈（無(wú)顯露 顯露 曲張，方向：）手術(shù)瘢痕：無(wú)口 有，部位其他： /觸診：腹肌

4、緊張度（軟緊張 板樣），壓痛（無(wú)有，部位：右下腹） 反跳痛 （無(wú) 有，部位：右下腹 ）肝臟：肋下未觸及膽囊：肋下未觸及Murphy 征陰性脾臟：肋下未觸及腹內(nèi)（壁）腫塊：位置/ ,大小/ cm x / cm, 質(zhì)地/，活動(dòng)度/ , 搏動(dòng) /，壓痛 /其他： /叩診：肝濁音界 ： 存在 縮小 消失有）有）肝區(qū)叩痛 （無(wú) 腎區(qū)叩痛 （無(wú) 其他： / 聽診：腸鳴音： 3-5次 /分血管雜音 （無(wú) 脊柱四肢 ：脊柱： 正常 畸形 ： 四肢：杵狀指 （趾 ） 無(wú)肝上界：右鎖骨中線 脾區(qū)叩痛 （無(wú) 有） 移動(dòng)性濁音：減弱 消失有，部位 ） 壓痛（無(wú)有）, 肢體畸形：無(wú)亢進(jìn)部位：第五 肋間陰性 陽(yáng)性氣過(guò)水聲

5、 （無(wú) 有）關(guān)節(jié)： 正常 異常（ ）下肢靜脈曲張：無(wú) 下肢水腫：無(wú)下肢潰瘍：無(wú) 下肢壞疽：無(wú) 直腸肛門 ：未檢。外生殖器： 未檢神經(jīng)系統(tǒng)： 生理性反射存在，病理性反射未引出其 他： /專科情況腹部平坦，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腹壁無(wú)靜脈曲張。肝脾肋下未觸及，膽囊未觸及，肝 區(qū)無(wú)觸痛，膽囊觸痛陰性，Murphy征陰性，雙腎區(qū)及恥骨上區(qū)叩痛陰性。右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛陽(yáng)性，反跳痛陽(yáng)性。腹部鼓音區(qū)正常，移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音正常，未聞及氣過(guò)水聲及血管雜音輔助檢查1. 血液常規(guī)檢查（2013-03-28 我院）提示： WBC26& 109/L、N81.1%、RBC4.68X 1012/L、Hb150g/L、PLT

6、225X 109/L。初步診斷：1. 急性化膿性闌尾炎2. 膽囊切除術(shù)后醫(yī)師簽名 :*日期:2013-03-28入院診斷：1. 急性化膿性闌尾炎2. 膽囊切除術(shù)后醫(yī)師簽名 :*日期:2013-03-282013-03-28 09:50病例特點(diǎn) :1. 患者* 、女、 57歲，住 * 組；2. 因 轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛半天余 收住入科；3. 查體：T37.2 C、P108次/分、R23次/分、BP120/80mmHg。神清，精神可。心 肺聽診未聞及明顯異常。腹部平坦，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腹壁無(wú)靜脈曲張。肝脾肋下未觸及，膽囊未觸及，肝區(qū)無(wú)觸痛，膽囊觸痛陰性，Murphy征陰性，雙腎區(qū)及恥骨上區(qū)叩痛陰性。

7、右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛陽(yáng)性，反跳痛陽(yáng)性。腹部鼓音區(qū)正常，移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音正 常，未聞及氣過(guò)水聲及血管雜音；4. 輔助檢查：血液常規(guī)檢查提示： WBC26.8X 109/L、N81.1% RBC4.68X 1012/L、 Hb150g/L、PLT225X 109/L。初步診斷 :1. 急性化膿性闌尾炎鑒別診斷 : 根據(jù)患者病史、癥狀、體征及相關(guān)檢查結(jié)果，診斷較明確，但需與以下疾病相鑒 別：1. 右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病變，可反射性引起右下腹痛，有進(jìn)可誤 診為急性闌尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等明顯的呼吸道癥狀，而且胸 部體征如呼吸音改變及濕羅音等也常存在。腹部體征不明

8、顯，右下腹壓痛多不存在。胸部 X 線，可明確診斷。2. 急性腸系膜淋巴結(jié)炎：多見(jiàn)于兒童，常繼于上呼吸道感染之后。由于小腸系膜淋巴 結(jié)廣泛腫大，回腸考，試大網(wǎng)站收集未端尤為明顯，臨床上可表現(xiàn)為右下腹痛及壓痛，類 似急性闌尾炎。但本病伴有高燒，腹痛壓痛較為廣泛，有時(shí)尚可觸到腫大的淋巴結(jié)。3. 局限性回腸炎：病變主要發(fā)生在回腸末端，為一種非特異性炎癥，2030歲的青年人較多見(jiàn)。本病急性期時(shí)，病變處的腸管充血，水腫并有滲出，刺激右下腹壁層腹膜，出 現(xiàn)腹痛及壓痛，類似急性闌尾炎。位置局限于回腸，無(wú)轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)，腹部體征也較 廣泛，有時(shí)可觸到腫大之腸管。另外，病人可伴有腹瀉，大便檢查有明顯的異常成分。

9、4. 卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)：右側(cè)卵巢腫蒂扭轉(zhuǎn)后，囊腫循環(huán)障礙、壞死、血性滲出，引起右腹 部的炎癥，與闌尾炎臨床相似。但本病常有盆腔包塊史，且發(fā)病突然，為陣發(fā)性絞痛，可 伴輕度休克癥狀。婦科檢查時(shí)能觸到囊性包塊，并有觸痛，腹部B超證實(shí)右下腹有囊性包塊存在。5. 急性附件炎：右側(cè)輸卵管急性炎癥可引起與急性闌尾炎相似的癥狀和體征。但輸卵 管炎多發(fā)生于已婚婦女，有白帶過(guò)多史，發(fā)病多在月經(jīng)來(lái)潮之前。雖有右下腹痛，但無(wú)典 型的轉(zhuǎn)移性，而且腹部壓痛部位較低，幾乎靠近恥骨處。婦科檢查可見(jiàn)陰道有膿性分泌物， 子宮兩側(cè)觸痛明顯，右側(cè)附件有觸痛性腫物。6. 潰瘍病急性穿孔：潰瘍病發(fā)生穿孔后，部分胃內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝流住入右

10、髂窩， 引起右下腹急性炎癥，可誤為急生闌尾炎。但本病多有慢性潰瘍病史，發(fā)病前多有暴飲暴 食的誘因，發(fā)病突然且腹痛劇烈。查體時(shí)見(jiàn)腹壁呈木板狀，腹膜刺激征以劍突下最明顯。 腹部透視膈下可見(jiàn)游離氣體，診斷性腹腔穿刺可抽出上消化道液體。7. 急性膽囊炎、膽石癥：急性膽囊炎有時(shí)需和高位闌尾炎鑒別，前者常有膽絞痛發(fā)作 史，伴右肩背部放射痛；而后者為轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)。檢查時(shí)急性膽囊炎可出現(xiàn)莫菲氏征 陽(yáng)性，甚至可觸到腫大的膽囊，急診腹部 B超檢查可顯示膽囊腫大和結(jié)石聲影。8. 急性美克爾憩室炎：美克爾憩室為一先天性畸形，主要位于回腸的末端，其部位與 闌尾很接近。憩室發(fā)生急性炎癥時(shí)，臨床癥狀極似急性闌尾炎，術(shù)前

11、很難鑒別。9. 右側(cè)輸尿管結(jié)石： 輸尿管結(jié)石向下移動(dòng)時(shí)可引起右下腹部痛，有時(shí)可與闌尾炎混淆。 但輸尿管結(jié)石發(fā)作時(shí)呈劇烈的絞痛，難以忍受，疼痛沿輸尿管向外陰部、大腿內(nèi)側(cè)放散。 腹部檢查，右下腹壓痛和肌緊張勻不太明顯，腹部平片有時(shí)可發(fā)現(xiàn)泌尿系有陽(yáng)性結(jié)石。 診療計(jì)劃 :1. 外科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，禁食水；2. 完善入科后相關(guān)檢查（如血尿便三大常規(guī)、血型鑒定、凝血四項(xiàng)、肝功能、腎 功能、空腹血糖、血脂分析及全胸片、心電圖、腹部彩超檢查）等；3. 如相關(guān)檢查未見(jiàn)明顯手術(shù)禁忌，急診手術(shù)。*2013-03-28 10:25今日隨* 主治醫(yī)師查房 ,匯報(bào)病史 :患者、女、 56歲，因轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛半天余

12、收 住入科。查房時(shí)患者訴右下腹疼痛，有惡心、嘔吐，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)心 慌、胸悶，未進(jìn)食水、睡眠差及大小便基本正常。查體：神清，精神可。心肺聽診未聞及 明顯異常。 腹部平坦，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腹壁無(wú)靜脈曲張。肝脾肋下未觸及，膽囊未觸 及，肝區(qū)無(wú)觸痛，膽囊觸痛陰性，Murph y征陰性，雙腎區(qū)及恥骨上區(qū)叩痛陰性。右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛陽(yáng)性，反跳痛陽(yáng)性。腹部鼓音區(qū)正常，移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音正常，未聞及氣 過(guò)水聲及血管雜音。輔助檢查：血液常規(guī)檢查提示：WBC26& 109/L、N81.1%、RBC4.68X1012/L、Hb150g/L、PLT225X io9/L。*主治詳看病人及相關(guān)檢查結(jié)

13、果后指示：根據(jù)患者病史、癥狀、體征及相關(guān)檢查結(jié)果，診斷明確，入科后相關(guān)檢查未見(jiàn)明顯異常，積極完善術(shù)前相 關(guān)準(zhǔn)備，急診手術(shù)。已遵囑執(zhí)行。2013-03-28 10:45患者、女、 56歲，因 轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛半天余 收住入科。根據(jù)患者病史、癥狀、體 征及相關(guān)檢查結(jié)果，術(shù)前診斷為 1. 急性化膿性闌尾炎 ?；颊呱眢w狀況可，術(shù)前相關(guān)檢查 未見(jiàn)嚴(yán)重手術(shù)禁忌，擬定于今日上午急診在連續(xù)硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)。現(xiàn)術(shù)前準(zhǔn)備 已完成，對(duì)于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的情況及并發(fā)癥（詳見(jiàn)手術(shù)知情同意書 ）已詳 細(xì)告之患者及其家人，患者及其家人表示理解，愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并要求手術(shù)，以簽字 為證。2013-03-28

14、 16:30患者、女、 56歲，因 轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛半天余 收住入科。根據(jù)患者病史、癥狀、體 征及相關(guān)檢查結(jié)果，術(shù)前診斷為 1. 急性化膿性闌尾炎 。于今日下午急診在連續(xù)硬膜外麻 醉下行闌尾切除術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)中見(jiàn)腹腔較多膿性滲液，闌尾位于盲腸前位，長(zhǎng)約7cm,粗約1.5cm,呈急性化膿性炎癥表現(xiàn)，頭體部附有膿苔，與周圍組織輕度粘連，輕度明顯潰 爛，并有穿孔，有少量糞便外滲。回腸、升結(jié)腸未見(jiàn)明顯異常。手術(shù)過(guò)程中麻醉效果好， 患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)中出血量少，未損傷周圍、臟器、血管及神經(jīng)。術(shù)后安返病房，進(jìn) 行心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)給予止血、抑酸、抗感染及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液等對(duì)癥治療，并密切觀察患者病情 變化，根據(jù)病

15、情變化及時(shí)調(diào)整治療方案。2013-03-29 08:00今日隨 * 院長(zhǎng)代主任醫(yī)師查房：患者系闌尾切除術(shù)后第一天，查房時(shí)訴切口疼輕，無(wú) 畏寒、發(fā)熱，無(wú)咳嗽、胸悶，肛門已排氣，睡眠及小便基本正常。查體：神清，精神可。 心肺聽診未聞及明顯異常。腹部平坦，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腹壁無(wú)靜脈曲張。除切口區(qū)域 外無(wú)明顯壓痛及反跳痛。腹部鼓音區(qū)正常，移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音正常，未聞及氣過(guò)水 聲。腹部切口敷料外觀干潔、無(wú)滲出。 * 長(zhǎng)詳看病人后指示：患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，繼 續(xù)給予止血、抑酸、抗感染及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液等對(duì)癥治療，囑其適量活動(dòng)，進(jìn)食流質(zhì)飲食，促進(jìn) 胃腸功能恢復(fù)。已遵囑執(zhí)行。/*2013-03-30 08:0

16、0 今日查房：患者術(shù)后第二天，無(wú)畏寒、發(fā)熱等特殊不適主訴，流質(zhì)飲食、睡眠及小便 正常。查體：神清，精神可。心肺聽診未聞及明顯異常。腹部平坦，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波， 全腹無(wú)固定性壓痛及反跳痛。腹部鼓音區(qū)正常，移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音正常。腹部切口 換藥，見(jiàn)愈合良好，無(wú)紅腫、滲出。繼續(xù)給予抗感染及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液等對(duì)癥治療。繼續(xù)觀察病 情變化。2013-03-31 08:00 今日查房：患者術(shù)后第三天，無(wú)特殊不適主訴，流質(zhì)飲食、睡眠及小便正常。查體： 神清，精神可。心肺聽診未聞及明顯異常。腹部平坦，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，全腹無(wú)固定性 壓痛及反跳痛。腹部移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音正常。腹部切口敷料外觀干潔、無(wú)滲出。繼 續(xù)

17、給予抗感染及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液等對(duì)癥治療，囑其進(jìn)食適量流制質(zhì)。繼續(xù)觀察病情變化。*2013-04-02 08:00 今日查房：患者術(shù)后第五天，無(wú)特殊不適主訴，半流質(zhì)飲食、睡眠及大小便正常。查 體：神清，精神可。心肺聽診未聞及明顯異常。腹部平坦，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，全腹無(wú)固 定性壓痛及反跳痛。腹部移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音正常。腹部切口換藥，見(jiàn)愈合良好，無(wú) 紅腫、滲出。繼續(xù)給予抗感染及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液等對(duì)癥治療。繼續(xù)觀察病情變化。*2013-04-04 08:00今日隨 *主治醫(yī)師查房： 患者術(shù)后第七天， 無(wú)特殊不適主訴， 飲食、睡眠及大小便正常。 查體：神清，精神可。心肺聽診未聞及明顯異常。腹部平坦，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波

18、，全腹無(wú) 固定性壓痛及反跳痛。腹部移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音正常，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。腹部切口 拆線，川/甲愈合。*主治詳看病人后指示：患者術(shù)后恢復(fù)良好，現(xiàn)病情穩(wěn)定，無(wú)需特殊處 理，今日安排出院，醫(yī)囑辦理。囑其注意休息，合理飲食，近期避免受涼感冒。已遵囑執(zhí) 行。手術(shù)日期2013-03-28開始： 11:30結(jié)束： 12:10手術(shù)前診斷: 1.急性化膿性闌尾炎手術(shù)后診斷: 1.急性化膿性闌尾炎手術(shù)名稱 :闌尾切除術(shù)手術(shù)者 :*助 手： *手術(shù)護(hù)士 :*巡回護(hù)士： *麻醉方法 : 連續(xù)硬膜外阻滯麻醉麻醉者： *麻醉用藥： 2%利多卡因手術(shù)中用藥： 詳見(jiàn)麻醉記錄單。手術(shù)所見(jiàn)：麻醉效果滿意后，仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口，長(zhǎng)約3cm,逐層切開皮膚、皮下組織等，護(hù)創(chuàng)進(jìn)腹。術(shù)中見(jiàn)腹腔較多膿性滲液，闌尾位于盲腸前位，長(zhǎng)約7 cm,粗約1.5cm，呈急性化膿性炎癥表現(xiàn),頭體部附有膿苔,與周圍組織輕度粘連,輕度明顯潰爛,并有穿孔,有少量糞便 外滲。回腸、升結(jié)腸未見(jiàn)明顯異常。首先用彎