2020急性敵草快中毒診斷與治療專家共識(shí)(完整版)

1、2020急性敵草快中毒診斷與治療專家共識(shí)（完整版）敵草快（diquat,DQ ）是一種非選擇性速效滅生性除草劑，與百草枯（paraquat,PQ ）同屬聯(lián)毗喘類化合物。2012年4月24日我國發(fā)布 公告（農(nóng)業(yè)部、工業(yè)和信息化部、國家質(zhì)檢總局聯(lián)合發(fā)布，第1745 號(hào)公告）：自2016年7月1日起停止百草枯水劑在國內(nèi)銷售和使用, 自2020年9月26日起禁止百草枯可溶膠劑在境內(nèi)銷售使用。敵草快 隨之成為國內(nèi)企業(yè)登記、生產(chǎn)除草劑的熱點(diǎn)。據(jù)中國農(nóng)藥登記數(shù)據(jù)： 2016年至今國內(nèi)新増144個(gè)敵草快農(nóng)藥產(chǎn)品登記證。同時(shí)，自2016 年起國內(nèi)陸續(xù)見敵草快急性中毒（各篇報(bào)道病例數(shù)743例不等）的 病例報(bào)道。然

2、而，急性敵草快中毒在流行病學(xué)、毒代動(dòng)力學(xué)、臨床診 治等相關(guān)文獻(xiàn)較少，國內(nèi)外尚無診療指南和共識(shí)。鑒于目前對(duì)敵草快 中毒的認(rèn)識(shí)尚不全面，本共識(shí)由專家組在查閱現(xiàn)有文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，依 據(jù)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)和專家的臨床經(jīng)驗(yàn)共同總結(jié)、起草，以期制定一個(gè)現(xiàn)階段 適合我國臨床需求的急性敵草快中毒診療的指導(dǎo)性文件。1流行病學(xué)-g 1969年國際上首次報(bào)道了敵草快中毒病例。目前僅檢索到美國多個(gè)相 關(guān)數(shù)據(jù)庫分別發(fā)布的敵草快中毒流行病學(xué)數(shù)據(jù):1998-2011年間美 國職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)-農(nóng)藥計(jì)劃警報(bào)通知系統(tǒng)（SENSOR ）、加州農(nóng)藥法規(guī)部農(nóng) 藥相關(guān)疾病監(jiān)測(cè)計(jì)劃（PISP ）、美國環(huán)境保護(hù)署農(nóng)藥項(xiàng)目辦公室事件數(shù)據(jù)系統(tǒng)（IDS）:共有14

3、4例敵草快急性中毒病例，美國國家毒物 數(shù)據(jù)系統(tǒng)（NPDS ）兩段數(shù)據(jù)（1998-2003年，2006-2013年）：共 計(jì)2128例急性敵草快中毒；美國毒物控制協(xié)會(huì)（AAPCC ） 2018 年度報(bào)告敵草快中毒406例。綜合以上數(shù)據(jù)，美國敵草快中毒,職業(yè) 相關(guān)因素占8%44%,自殺比例僅為1%9%,病死率低（1% 3%）。我國目前缺乏多中心大樣本的急性敵草快中毒流行病學(xué)數(shù)據(jù)。江蘇省 8所醫(yī)院急診科201 5年6月至2018年8月收治的43例”敵草快暴 露史的急性中毒患者數(shù)據(jù)示：院內(nèi)病死率為18.6% ,隨訪校正后28 d 病死率為60.0%，死亡組攝入劑量為100-400 mL ,接觸途徑均為

4、口 服。另有國內(nèi)單中心研究示急性敵草快中毒病死率分別為16.7%和 28.6%。此外，已有新聞報(bào)道農(nóng)藥市場(chǎng)存在敵草快與百草枯混配和敵 草快被百草枯替換的現(xiàn)象。執(zhí)筆者團(tuán)隊(duì)已硏究發(fā)現(xiàn)：毒物檢測(cè)明確敵 草快被百草枯替換的中毒病例（待發(fā)表）；國內(nèi)文獻(xiàn)尚未見毒檢證實(shí) 的敵草快和百草枯混配的中毒病例報(bào)道。2毒代動(dòng)力學(xué)及毒理機(jī)制4? 2.1敵草快的理化性庾敵草快化學(xué)名為1,1-亞乙基-2,2=聯(lián)毗唳,般以二漠鹽形式存在。 我國目前市售多為20% （質(zhì)量/體積）溶液。純品敵草快為無嗅黃色結(jié)晶，商品化產(chǎn)品通常為深綠色或紅棕色。敵草快與百草枯在理化性質(zhì)等方面的比較見表1o表1敵草快與百草枯的參數(shù)對(duì)比參數(shù)敵草快百草

5、枯化學(xué)名稱1,仁亞乙基-2N 聯(lián)毗0定1,仁二甲基44 聯(lián)毗唳化學(xué)式C12H12N22+ （離子）C12H14N22+ （離子）Ci2Hi2Br2N2 （二澳化合物）C12H12CI2N2 （ 一氯化合物）濘量184.24（離子）186.25 （離子）344.05 （二:臭化合物）257.16（-氯化合物）物理狀態(tài)無嗅，黃色（純鹽）無嗅，白色（純鹽）易溶于水，微溶于甲醇吸濕性粉末難溶于非極性有機(jī)溶劑穩(wěn)定性中性和酸性溶液中相對(duì)穩(wěn)定中性和酸性溶液中穩(wěn)定堿性條件和光照下不穩(wěn)定易被堿性（pH12）溶液水 解pH （ 20C ）6.686.5 7.5溶解度（20C）718 g/L （ pH 二7.2 ）

6、700 g/L油水分布系數(shù)（LogP）-4.60-4.20氧化還原電位（氏）-349 mV-446 mV半衰期（t 1 / 2 ）暫無數(shù)據(jù)（3.901.85） h （大鼠，灌胃）半數(shù)致死量（LDso）231 mg/kg （大鼠，灌胃）150 mg/kg （大鼠，灌胃）WHO農(nóng)藥分類中等毒性中等毒性，但備注致命風(fēng)險(xiǎn)我國農(nóng)藥毒性分級(jí)中等毒性劇毒性血漿達(dá)峰時(shí)間（Tmax ）（0.90.3） h （大鼠，灌胃）(1.001.57) h (大鼠，灌胃)蛋白結(jié)合率暫無數(shù)據(jù)5% （體外試驗(yàn)）表觀分布容積（Vd）暫無數(shù)據(jù)1.2-1.6 L/kg （人體，口服）2.2敵草快中毒的毒代動(dòng)力學(xué)2.2.1吸收敵草快可

7、通過消化道、呼吸道、眼或皮膚黏膜途徑吸收，肌肉注射、 皮下注射、陰道接觸等途徑亦有報(bào)道。敵草快經(jīng)消化道吸收率10%, 經(jīng)呼吸道和皮膚吸收率更低，但損傷的皮膚屏障可以使敵草快的吸收 率從0.3%増加到3.8% ;此外，體外實(shí)驗(yàn)證明敵草快吸收入肺組織的 速度只有其他季技化合物（如百草枯）的1/26到1/37。2.2.2分布聯(lián)毗唳類化合物分布容積大，吸收的敵草快可快速分布至全身。敵草 快中毒患者尸檢發(fā)現(xiàn)：14 h死亡患者各組織（體液）敵草快濃度由高 至低依次為：尿液眼內(nèi)玻璃體液肺臟肝臟腦組織腎臟；143 h 死亡患者各組織敵草快濃度由高至低依次為：肝臟骨骼肌肺臟腎 臟腦組織心臟。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)：敵草快

8、在肺臟的半衰期是百草枯的1/6 ;對(duì)I型肺泡上皮細(xì)胞造成輕微的可逆損傷,但對(duì)II型肺泡上皮細(xì) 胞沒有損害。2.2.3代謝敵草快在人體內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定，僅少部分在肝臟通過細(xì)胞色素P450酶將 毗卩定壞氧化成毒性較低的單毗唳酮和雙毗唳酮衍生物進(jìn)行代謝。有硏 究發(fā)現(xiàn)，腸道菌群可以加速敵草快代謝，主要代謝物單毗喘酮的毒性 明顯低于敵草快陽離子。2.2.4清除經(jīng)消化道途徑暴露時(shí)，大部分（90%95%）敵草快24 h內(nèi)以原型經(jīng)糞 便排泄，吸收進(jìn)入血液循環(huán)的敵草快及其代謝物在48 h內(nèi)主要經(jīng)尿液 排出。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示敵草快以灌胃方式染毒大鼠后，約89%的敵草快 以原型經(jīng)糞便，另有6%的敵草快以原型經(jīng)尿液排出。敵草快

9、經(jīng)口攝入的毒代動(dòng)力學(xué)模式過程，見圖1o圖1敵草快經(jīng)口攝入的毒代動(dòng)力學(xué)模式過程（部分譯自文獻(xiàn)）推薦意見1 :需重視敵草快毒理學(xué)特性：敵草快吸收率低，但是分布 迅速且分布廣泛；未吸收的原型主要經(jīng)糞便排出，吸收后的原型及代謝物主要經(jīng)尿液排出。與其他季錢化合物相比敵草快進(jìn)入肺臟的速度 慢,排出速度快，對(duì)肺泡上皮細(xì)胞損傷不嚴(yán)重。2.3敵草快中毒的機(jī)制2.3.1氧化應(yīng)激敵草快中毒的主要毒理機(jī)制是通過還原-氧化過程在細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生活性 氧(reactive oxygen species,ROS)和活性氮(reactive nitrogen species,RNS),導(dǎo)致氧化應(yīng)激，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞功能障礙，且因敵草快

10、 氧化還原電位值更高，使其氧化還原能力強(qiáng)于其他除草劑。敵草快產(chǎn) 生氧化應(yīng)激損傷過程，見圖2。圖2 DQ參與體內(nèi)氧化還原示意圖(部分譯自參考文獻(xiàn))2.3.2神經(jīng)變性敵草快中毒死亡患者有相似的神經(jīng)系統(tǒng)病變：包括軸突變性和橋腦髓 鞘溶解，這些現(xiàn)象的具體機(jī)制仍未明確。另外，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)敵草快 在腦內(nèi)的氧化應(yīng)激使多巴胺能細(xì)胞發(fā)生變性，多巴胺能神經(jīng)元的形態(tài) 和數(shù)量發(fā)生顯著變化，并減少了 80%以上的多巴胺攝取。2.3.3生殖和發(fā)育毒性動(dòng)物研究顯示敵草快可引起生殖和發(fā)育毒性，包括大鼠子代出現(xiàn)白內(nèi) 障和眼部病變、腎集合管損傷；小鼠子代骨骼畸形、臍疝；家兔肝、 腸和脈管系統(tǒng)發(fā)育問題，以及卵泡發(fā)育受損，卵母細(xì)胞質(zhì)

11、量下降，產(chǎn) 仔數(shù)量減少。目前細(xì)胞攝取敵草快的機(jī)制尚不清楚。敵草快氧化還原過程消耗 NADPH等大量酶和底物，啟動(dòng)芬頓反應(yīng)、哈伯-韋斯反應(yīng)、脂質(zhì)過氧 化等重要過程產(chǎn)生毒性效應(yīng)。注：DQ :敵草快;ROS :活性氧；RNS :活性氮；SOD :超氧化物 歧化酶；NADPH :煙酰胺腺嗓吟二核苜酸磷酸；HMP :己糖單磷酸 途徑；CAT :過氧化氫酶；GPx :谷胱甘肽過氧化物酶；Gred :谷胱 甘肽還原酶；FR芬頓(Fenton)反應(yīng);HWR :哈伯-韋斯(Haber-Weiss ) 反應(yīng)。推薦意見2 :敵草快主要通過氧化-還原過程，產(chǎn)生氧化應(yīng)激造成靶器 官損害。并存在生殖和發(fā)育毒性。3急性敵草

12、快中毒的診斷-g 3.1毒物接觸史與接觸途徑現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道敵草快中毒多為經(jīng)消化道攝入，其他途徑接觸較少見。 通過詳細(xì)病史采集，明確患者的毒物接觸細(xì)節(jié)，結(jié)合毒物檢測(cè)定量, 用于預(yù)后判斷(具體見本段第五點(diǎn)病情分級(jí))。3.2敵草快中毒的臨床表現(xiàn)3.2.1全身毒性經(jīng)口攝入大量(200 300 mL)敵草快會(huì)導(dǎo)致消化道廣泛潰瘍甚至出 血，吸收后快速分布到全身各組織器官，引起以腎、肝為主的多臟器 功能障礙。3.2.1.1消化道消化道癥狀是早期最突出的臨床表現(xiàn)。腐蝕性損害包括口腔灼痛、潰 瘍、黏膜水腫，食道損傷、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。14d內(nèi)可 出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。腎臟是敵草快吸收后主要排泄器官，也是損傷的

13、主要靶器官。中毒死 亡患者尸檢可見明顯腎小管上皮細(xì)胞損傷。腎損害嚴(yán)重程度可從單純 蛋白尿到急性腎功能衰竭。3.2.1.3 肝臟敵草快可致肝損傷，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶以及膽 紅素等的升高。3.2.1.4中樞神經(jīng)系統(tǒng)敵草快對(duì)中樞神經(jīng)細(xì)胞具有毒性作用，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀相對(duì)常見, 表現(xiàn)為頭暈、嗜睡、抽搐、昏迷，也可表現(xiàn)為興奮、煩躁不安及定向 力障礙，部分患者影像學(xué)可有腦水腫、腦干梗死或出血。3.2.1.5呼吸系統(tǒng)動(dòng)物研究表明敵草快造成的肺內(nèi)滲出性病變程度輕；而氣道內(nèi)直接給 藥時(shí)，敵草快要達(dá)到百草枯劑量的16倍才能導(dǎo)致程度相近的肺損傷。 目前為止，未見敵草快致肺纖維化的確定性證據(jù)。暴發(fā)性

14、中毒死亡患 者也有肺部浸潤(rùn)滲出、肺水腫等表現(xiàn)，以及需要機(jī)械通氣的報(bào)道。敵 草快在人體內(nèi)對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響，需要進(jìn)一步觀察。臨床上一旦患者 出現(xiàn)低氧血癥、影像學(xué)有彌漫性滲出性改變，有必要進(jìn)行毒物檢測(cè)。 3.2.1.6血液系統(tǒng)早期可出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)顯著增加、中性粒細(xì)胞增多。有個(gè)案報(bào)道存活 患者發(fā)生全血細(xì)胞減少和血小板減少，尚不確定是否與血液灌流和血 液透析有關(guān)。3.2.2局部損傷完整的皮膚是阻止敵草快吸收的有效屏障。皮膚接觸后產(chǎn)生局部腐蝕 性損傷，眼部接觸可出現(xiàn)結(jié)膜充血水腫、水皰形成、眼瞼炎表現(xiàn)。有 病例報(bào)道局部黏膜(陰道)接觸稀釋的敵草快溶液(20 mL,6%)也可導(dǎo)致 全身毒性效應(yīng)。推薦意見3 :

15、 口服途徑急性敵草快中毒的全身表現(xiàn)早期以消化道癥狀 為主，主要損傷靶器官為腎臟和肝臟，早期多死于大量攝入后的循環(huán) 衰竭。當(dāng)肺損傷明顯時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步明確毒物暴露史和行毒物檢測(cè)。3.3實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查3.3.1毒物檢測(cè)血液、尿液、胃內(nèi)容物及盛裝容器中敵草快檢測(cè)對(duì)于確診敵草快中毒 至關(guān)重要。快速半定量檢測(cè)采用尿液標(biāo)本。毒物定量檢測(cè)推薦血漿樣 本。碳酸氫鈉/連二亞硫酸鹽試驗(yàn)可作為敵草快床邊篩查技術(shù)，該方法簡(jiǎn)便 易行，尤其適用于無法開展毒物檢測(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其原理是在堿性環(huán) 境中敵草快與連二亞硫酸鹽反應(yīng)而產(chǎn)生顏色變化呈黃綠色。而藍(lán)紫色 變化表示百草枯的存在，如果存在聯(lián)毗唳類農(nóng)藥混配，或樣本濃度高 于最高限時(shí)

16、，該顯色法難以區(qū)分類別。具體步驟如下：留取患者尿液 10 mL ,加入現(xiàn)配的碳酸氫鈉溶液(100 mg/2 mL)與連二亞硫酸氫鈉 粉末(50 mg)的混合液，即刻比對(duì)半定量比色卡。30 min內(nèi)顯色效應(yīng) 在0.7 700 pg/mL范圍內(nèi)呈濃度依賴性。3.3.1.2敵草快定量檢測(cè)敵草快檢測(cè)方法包括表面增強(qiáng)拉曼光譜技術(shù)(SERS)、高效液相色譜法 (HPLC)、液相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用法(LCMS)、以及超高效液相色譜-高分辨 質(zhì)譜(UPLC-HRMS)等均可以對(duì)毒物進(jìn)行定量分析,檢測(cè)下限為1 100 ng/mLo3.3.2輔助檢查(1 )肝腎功能 監(jiān)測(cè)血清堿性磷酸酶(ALP)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶

17、(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、乳酸脫氫酶(LDH)和膽紅素等肝功 能指標(biāo)；血清肌( Cr )、尿素氮(BUN )、血清胱抑素C(cystatin C)等腎功能指標(biāo)。(2)神經(jīng)系統(tǒng) 如患者出現(xiàn)意識(shí)障礙或其他神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的癥狀體 征，需進(jìn)行頭顱CT或MRI等檢查。(3 )呼吸系統(tǒng) 監(jiān)測(cè)指脈氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治黾靶夭緾T ,動(dòng)態(tài) 評(píng)估肺損傷及其程度。(4)其他常規(guī)行血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、心電圖、氨基末端腦 鈉肽前體(NT-proBNP).心肌損傷標(biāo)志物等；根據(jù)病情必要時(shí)行腹部 平片或CT等檢查。推薦意見4:毒物檢測(cè)對(duì)于確診敵草快中毒至關(guān)重要。連二亞硫酸鹽 快速半定量技術(shù)應(yīng)該推廣。快速

18、半定量技術(shù)建議留取尿液標(biāo)本，毒物 定量檢測(cè)應(yīng)采用血漿樣本。3.4診斷與鑒別診斷對(duì)于接觸史明確、有相應(yīng)臨床表現(xiàn)、毒物檢測(cè)為敵草快，可明確診斷;對(duì)于有明確接觸史，有相應(yīng)臨床表現(xiàn)，但無毒檢的患者，臨床應(yīng)考慮 為敵草快中毒。鑒別診斷應(yīng)考慮以下兩種情況：含敵草快農(nóng)藥的混 配；外包裝為敵草快而內(nèi)容實(shí)際為百草枯。毒物檢測(cè)是鑒別的主要 手段。推薦意見5:鑒于目前臨床毒物檢測(cè)普及性不足,有毒物暴露史和以 腎損傷為主要臨床表現(xiàn)的患者，可考慮臨床診斷為敵草快中毒。臨床 表現(xiàn)多為非特異性，結(jié)合目前除草劑市場(chǎng)現(xiàn)狀，同時(shí)仍建議積極行毒 物檢測(cè)作為確診和鑒別診斷的依據(jù)。3.5病情分級(jí)由于臨床資料有限,僅查閱到瑞士巴塞爾大學(xué)

19、的學(xué)者M(jìn)artin F Wilks 根據(jù)敵草快陽離子量將患者分為三組，進(jìn)行病情分級(jí)和預(yù)后評(píng)估，可 供臨床參考： 輕度中毒攝入v1 g敵草快陽離子，如20%商品（100 g敵草快二;臭 鹽/ 500 mL） 12g敵草快陽離子，即20%商品112.2 0mL）: 快速進(jìn)展至多臟器功能衰竭，患者多在24-48 h內(nèi)死亡。注意：敵草快二溟鹽(CAS號(hào)85-00-7 )分子量為344.25 ,而敵草 快陽離子(CAS號(hào)2764-72-9 )分子量為184.24。按有效成分計(jì)算 時(shí)，1 g敵草快陽離子= 1.87 g敵草快二;臭鹽。需閱讀說明書或通過 其他途徑準(zhǔn)確獲知20%商品成分是指敵草快陽離子或敵草

20、快二溟鹽。此外，世界衛(wèi)生組織國際化學(xué)品安全規(guī)劃署(International Programme on Chemical Safety )通過總結(jié)敵草快中毒病例的文獻(xiàn) 資料，界定敵草快的致死劑量為612 g。推薦意見6:急性敵草快中毒的預(yù)后與攝入量存在明確相關(guān)性。國內(nèi) 的臨床實(shí)踐需要重視血中敵草快定量檢測(cè)數(shù)據(jù)的采集和硏究。理論上, 血中毒物劑量與診斷分級(jí)更具相關(guān)性。病情評(píng)估應(yīng)結(jié)合劑量、臨床表 現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等，綜合評(píng)價(jià)并動(dòng)態(tài)評(píng)估。4急性敵草快中毒的治療敵草快中毒目前尚無特效解毒劑。鑒于敵草快中毒患者預(yù)后和中毒劑量存在明顯的相關(guān)性,盡早采取措施清除毒物、加快已吸收毒物的排泄是治療急性敵草快中

21、毒的基礎(chǔ)。4.1終止毒物吸收4.1.1經(jīng)消化道攝入 口服中毒患者應(yīng)積極行胃腸道毒物清除，主要措施包括：洗胃、吸附、 導(dǎo)瀉和全腸灌洗。建議盡早洗胃，1 h內(nèi)對(duì)毒物清除的效果最佳；對(duì) 有胃排空障礙或攝入量大的患者，6 h仍可考慮洗胃；吸附劑：如活 性炭（成人50 g，兒童2 g/kg）或15%白陶土溶液（2 g/kg ,最大劑量 150 g）或蒙脫石散（30 g）能夠減少毒物從胃腸道吸收；洗胃完畢后給 予導(dǎo)瀉劑：如20%甘露醇、硫酸鎂等，必要時(shí)采取聚乙二醇電解質(zhì)溶 液進(jìn)行全腸灌洗（whole bowel irrigatioWBIJo注意腸梗阻是活性 炭、導(dǎo)瀉和WBI治療的禁忌證。4.1.2局部接觸

22、對(duì)于皮膚、眼、鼻粘膜等局部接觸敵草快時(shí)，應(yīng)脫去污染的衣物，立 即用清水徹底沖洗接觸部位的殘余農(nóng)藥，盡快就診。4.2促迸毒物排泄清除循壞中敵草快的主要措施為：強(qiáng)化利尿，血液灌流和血液透析。4.2.1補(bǔ)液利尿敵草快水溶性強(qiáng)，吸收后可迅速自尿液排泄。維持腎臟本身的功能， 增強(qiáng)腎臟排泄是治療的重要方法。當(dāng)腎臟功能處于正常范圍時(shí)，通過 擴(kuò)充血容量，增加尿量，達(dá)到促進(jìn)毒物排泄的目的。方法：快速大 量補(bǔ)液；補(bǔ)液同時(shí)給予速尿20 mg靜脈注射，根據(jù)尿量酌情追加劑 量。對(duì)心、肺、腎功能不全者慎用。4.2.2清除毒物理論上血液透析和血液灌流均可以清除敵草快，但目前尚無足夠的臨 床證據(jù)支持此治療可以改善預(yù)后。血液凈

23、化在敵草快中毒中的應(yīng)用主 要有以下三個(gè)方面：清除毒物；穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境；腎臟功能替代。 針對(duì)敵草快毒物清除,文獻(xiàn)提示血液灌流效果優(yōu)于血液透析；對(duì)于循 環(huán)不穩(wěn)定者，應(yīng)行連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT )。血液凈化治療建議 在毒物暴露后的24 h內(nèi)開展。4.3藥物治療敵草快相關(guān)藥物治療的研究證據(jù)有限。目前臨床用藥主要圍繞抗氧化、 清除炎癥介質(zhì)、防治臟器功能損傷等三個(gè)方面。4.3.1抗氧化和清除氧自由基抗氧化劑作用包括：活性氧清除；防止活性氧生成；氧自由基 損傷的修復(fù)。理論上能減輕敵草快引起的毒性效應(yīng)。國內(nèi)臨床常用藥 物主要有：(1 ) N-乙酰半胱氨酸(N-acetylcysteine,NAC) NAC分

24、子中的活性 我基(-SH)本身具有清除氧自由基作用；此外，NAC作為小分子物質(zhì), 易于進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，脫乙?；蟪蔀楣入赘孰暮铣傻那绑w，有效補(bǔ)充細(xì) 胞內(nèi)還原型谷胱甘肽水平。并在腎臟、肝臟、肺組織內(nèi)有較高濃度分布。建議選用靜脈劑型，150 mg/(kg d)o治療過程中應(yīng)嚴(yán)格控制給 藥速度(輸注時(shí)間大于2小時(shí))，主要不良反應(yīng)為與輸注速度相關(guān)的 過敏和類過敏反應(yīng)。(2 )還原型谷胱甘肽(Glutathione,G-SH)是細(xì)胞內(nèi)主要的、直接 的還原劑，有報(bào)道可以減輕敵草快誘導(dǎo)的氧化應(yīng)激。按照說明書推薦 劑量使用。(3 )褪黑素 是一種廣譜抗氧化劑，能夠有效清除氧自由基。動(dòng)物實(shí) 驗(yàn)證實(shí)其可預(yù)防敵草快誘導(dǎo)

25、的急性肝腎毒性，臨床可嘗試使用。(4)維生素C作為抗氧化劑，維生素C亦可用于治療急性敵草快 中毒。推薦劑量：3-5 g/do4.3.2清除炎癥介質(zhì)4.3.2.1糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑：僅有國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道了應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍或聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療缺乏確定 性毒檢依據(jù)的急性敵草快中毒。未見推薦使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制 劑的國外文獻(xiàn)資料。目前沒有證據(jù)表明使用大劑量糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷 酰胺對(duì)于急性敵草快中毒治療有效。4.4.1腎臟支持目前尚無針對(duì)敵草快中毒腎臟支持時(shí)機(jī)選擇的文獻(xiàn)推薦。KDIGO指南 建議在腎功能下降至急性腎損傷(AKI)分級(jí)1級(jí)血清肌肝達(dá)基礎(chǔ)值倍或上升工0.3 mg/dL(26.5pmol/L);尿量0.5 mL/(kg h) 持續(xù)6 12 h開始腎臟替代治療。敵草快中毒的腎臟支持治療時(shí)機(jī)， 可參考此標(biāo)準(zhǔn)。推薦CRRT治療，目標(biāo)劑量為2530 mL/(kg h),持 續(xù)至腎功能好轉(zhuǎn)。4.4.2呼吸支持氧氣可能促進(jìn)敵草快致氧化應(yīng)激的損害加重,因此不推薦積極主動(dòng)的 氧療。但當(dāng)患者