中樞性低鈉血癥的研究現(xiàn)狀

1、中樞性低鈉血癥的研究現(xiàn)狀 中樞性低鈉血癥的研究現(xiàn)狀 摘要：低鈉血癥是神經(jīng)外科最常見的電解質(zhì)紊亂，主要包括腦性鹽耗綜合征和抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征。因二者的病理生理機(jī)制不甚明確，給臨床的治療帶來諸多不便。本文回憶中樞性低鈉血癥開展歷史，對(duì)其相關(guān)的鑒別診斷、體液管理和治療等熱點(diǎn)、難點(diǎn)問題做一綜述。 關(guān)鍵詞：中樞性低鈉血癥；研究現(xiàn)狀 中樞性低鈉血癥是神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)患者最經(jīng)常見的電解質(zhì)紊亂【1】 ，影響高達(dá)50%的神經(jīng)外科患者；常見的原因包括蛛網(wǎng)膜下腔出血、創(chuàng)傷性腦損傷和急性腦損傷等；主要包括兩種類型：腦性鹽耗綜合征和抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征。目前還不清楚CSWS和SIADH深層次的病理生理機(jī)制，其他因

2、素也可導(dǎo)致中樞性低鈉血癥。因此本文將回憶CSWS和SIADH的開展歷史，對(duì)中樞性低鈉血癥相關(guān)的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問題綜述如下。 1開展簡史 Cort JH在描述一名丘腦膠質(zhì)瘤患者時(shí)首次用到腦性鹽耗這個(gè)術(shù)語。并證明了低鈉血癥和脫水的存在 【2】。1957年，Schwartz WB通過限制液體糾正了低鈉血癥和腎鈉喪失，認(rèn)為抗利尿激素分泌不當(dāng)可能是引起低鈉血癥的原因【3】。隨后學(xué)者觀察到中樞性低鈉血癥患者有典型的水中毒病癥，顯區(qū)別于CSWS的脫水表現(xiàn)。并形成了SIADH的概念【4】。因?yàn)槿狈?yán)格的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)和臨床分析， CSWS和SIADH誰在中樞性低鈉血癥中占主導(dǎo)地位，目前仍沒有定論。盡管新的指南提供了

3、合理診療中樞性低鈉血癥的方案，但許多挑戰(zhàn)和爭議依然存在。這將在下面討論。 2目前的熱點(diǎn)與難點(diǎn) 2.1鑒別診斷 新的指南使中樞性低鈉血癥的診斷和治療相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)【5】。但許多急慢性顱外病變可引起低鈉血癥，神經(jīng)外科的許多常規(guī)治療也容易影響低鈉血癥的評(píng)估和治療。例如用去甲腎上腺素來維持腦灌注壓或誘發(fā)高血壓治療腦血管痙攣，會(huì)使腎排水排鈉增多，血容量減少 【6】。用尼莫地平治療和預(yù)防SAH引起的血管痙攣時(shí)，會(huì)促進(jìn)心房利鈉肽和抑制醛固酮分泌引起，最終加重低鈉血癥。目前中樞性低鈉血癥的根本病理生理機(jī)制仍然不完全清楚。臨床和實(shí)驗(yàn)室不能完全區(qū)分兩者，因此有人質(zhì)疑CSWS和SIADH之間是否存在顯著的臨床差異，或者C

4、SWS和SIADH實(shí)際上可能代表了同一疾病的不同局部【7】。 2.2體液評(píng)估和管理 如果CSWS和SIADH兩種機(jī)制存在，那么確定細(xì)胞外液容積對(duì)進(jìn)行正確的根底治療是非常重要的【8】，因?yàn)橄拗埔后w對(duì)CSWS患者可能是致命的【9】 。排除其他原因引起的尿鈉喪失，腎排鈉增多和有效血容量缺乏是診斷CSWS必需的證據(jù)。然而有效血容量只是一個(gè)不可測(cè)的變量，沒有一種方法可以準(zhǔn)確測(cè)量血容量和細(xì)胞外液容積，無法確定正常細(xì)胞外液容積是多少？即使在重癥監(jiān)護(hù)病房，要對(duì)體液和鈉平衡做出正確判斷也非常的困難。臨床上常常通過分析尿鈉的排出情況來確定10。而尿鈉的排出量受CSWS、液體的入量、利尿劑和其他藥物的影響。在現(xiàn)代醫(yī)

5、療狀況下，真實(shí)的體液水平常常被用于顱腦損傷和出血的常規(guī)治療影響和掩蓋。因此中心靜脈壓的測(cè)量廣泛應(yīng)用于體液狀態(tài)的評(píng)估 11。然而沒有證據(jù)說明CVP和血容量有必然聯(lián)系。新興的脈沖輪廓心輸出量監(jiān)測(cè)可測(cè)量胸腔內(nèi)血容量和全心舒張末期容量等參數(shù)優(yōu)于CVP12，但因其操作的侵襲性和需動(dòng)脈和中央靜脈置管，只有在重癥監(jiān)護(hù)室方便使用。嚴(yán)格管理血鈉對(duì)評(píng)估和治療中樞性低鈉血癥來說是非常重要的。它可通過促進(jìn)利鈉肽釋放、抑制醛固酮分泌和使腎小管細(xì)胞膜鈉通道失活等進(jìn)一步導(dǎo)致鈉鹽喪失?？傊?，保持水和鈉的平衡在中樞性低鈉血癥患者整個(gè)住院過程中是非常重要的。 2.3對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血的影響 據(jù)統(tǒng)計(jì)30%40%的SAH患者出現(xiàn)過低鈉

6、血癥，其增加了腦水腫，血管痙攣和腦堵塞的風(fēng)險(xiǎn)，給SAH的治療帶來了巨大的挑戰(zhàn)13。有研究報(bào)道腦鈉素和心鈉素分泌增加與SAH患者低鈉血癥的出現(xiàn)密切相關(guān)，也使腦血管痙攣發(fā)生的可能性增大14。但心功能不全與高血容量、高血壓、血液稀釋等也會(huì)增加SAH患者腦鈉肽的分泌。因此，腦鈉肽、血管痙攣和低鈉血癥之間的因果關(guān)系還不清楚。也有報(bào)道腦鈉素水平似乎與醛固酮的合成減少有關(guān)，并且分泌峰值較心鈉肽出現(xiàn)早，提示可能有不同的作用機(jī)制15。研究說明大多數(shù)SAH引起的低鈉血癥屬于CSWS而不是SIADH 。因此，擴(kuò)容可以治療SAH，但是可能不會(huì)改善血管痙攣16 。升高血壓可導(dǎo)致壓力性排鈉，但可以改善腦血流量和腦組織氧分

7、壓，所以它仍是維持腦灌注的一種選擇。 3治療 一般而言，糾正低鈉血癥的原那么主要基于患者是急性低鈉血癥還是慢性低鈉血癥。對(duì)于急性低鈉血癥常用3%的高滲鹽水以12 mmol/h的速度糾正血鈉總量達(dá) 46 mmol，這足以減輕或緩解急重低鈉血癥的臨床病癥和體征17。急性病癥一緩解，就按慢性低鈉血癥處理。血鈉糾正速度不宜超過0.5mmol/h，以免出現(xiàn)滲透壓性脫髓鞘綜合征。用含鉀的鈉鹽溶液可以提高血鈉的糾正率。相比籠統(tǒng)的限制和補(bǔ)充水鈉，量化水鈉喪失和補(bǔ)充相應(yīng)喪失可以更好的防治低鈉血癥18 。但CSWS和SIADH的治療非常不容易，高滲鹽水或鹽水可升高血鈉，但并不會(huì)改變ADH的生理效應(yīng)或過量而引起的病

8、理生理效應(yīng)。限制補(bǔ)液也是相當(dāng)困難的，尤其是患者需要靜脈用藥時(shí)。治療SIADH 的藥物鋰和地美環(huán)素都有腎毒性。髓袢利尿劑改變鈉外電解質(zhì)的水平，也受到爭議 19 。氫化可的松可降低SAH排鈉和血管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)20。但其在尿鈉排泄方面的作用仍需驗(yàn)證。 因等滲鹽水不能防止或治療低鈉血癥，使用高滲鹽水已成為常規(guī)21 。有學(xué)者就主張用高滲鹽水治療中樞性低鈉血癥。同時(shí)動(dòng)物研究說明甘露醇可以作為除高滲鹽水外治療急性低鈉血癥的備選方案22 ，但它可以導(dǎo)致高滲性低鈉血癥23 。血管加壓素2受體拮抗劑可通過減少腎臟集合管的水通道蛋白表達(dá)來促進(jìn)水的排出而被用于治療慢性低鈉血癥，但血液濃縮使鈉和抗利尿激素的濃度升高可能會(huì)

9、限制本類藥物的效用24。加之有增加透壓性脫髓鞘的風(fēng)險(xiǎn)。所以不被準(zhǔn)許用于急性低鈉血癥和實(shí)驗(yàn)性的用于合并肝硬化、慢性心力衰竭等的SIADH患者。 4展望 低鈉血癥在顱腦損傷的患者中很常見，如果治療不及時(shí)或者不成功將帶來很嚴(yán)重的后果。自從第一例CSW報(bào)道后，在說明其病理生理機(jī)制方面做取得了巨大的進(jìn)展，但仍有許多不清楚的地方。中樞性低鈉血癥給神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)患者的治療帶來了巨大的挑戰(zhàn)，因?yàn)榇罅垦a(bǔ)充液體會(huì)導(dǎo)致低鈉血癥患者生理性排鈉。此外還要注意與藥物和其他疾病帶來的與CSW和SIADH相似臨床病癥的鑒別。除了高滲鹽水，像血管加壓素2受體拮抗劑、氫化可的松等在中樞性低鈉血癥的治療方面還是很有潛力的，但在廣

10、泛使用之前，需要進(jìn)一步的驗(yàn)證效果。所以，還需要對(duì)其發(fā)病機(jī)制、診斷和治療等方面做更加深入的研究。 參考文獻(xiàn)： 【1】Tisdall M， Crocker M， Watkiss J， Smith M. Disturbances of sodium in critically ill adult neurologic patients： a clinical reviewJ.J Neurosurg Anesthesiol，2006，18：57-63. 【2】 Cort JH. Cerebral salt wastingJ.Lancet，1954，266：752-754. 【3】 Schwartz W

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