胺碘酮的臨床應(yīng)用

1、 同時抑制慢激活、快激活及超快激活的延遲整流鉀電同時抑制慢激活、快激活及超快激活的延遲整流鉀電 流（流（I IKsKs、I IKrKr、I IKur Kur ），阻滯內(nèi)向整流鉀電流（），阻滯內(nèi)向整流鉀電流（I IK1K1）。）。 不同于其它純不同于其它純類藥（選擇阻滯），具有一定的使用類藥（選擇阻滯），具有一定的使用 依賴性，盡管延長依賴性，盡管延長QTQT，極少產(chǎn)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速。，極少產(chǎn)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速。 具有使用依賴性，但不同于其它具有使用依賴性，但不同于其它類藥，促心律失常類藥，促心律失常 少，不增加死亡率，不抑制心功能少，不增加死亡率，不抑制心功能 抑制早期后除極抑制早期后除極(EA

2、D)(EAD)和延遲后除極和延遲后除極(DAD) (DAD) 減少尖端扭轉(zhuǎn)型室速減少尖端扭轉(zhuǎn)型室速 削弱交感腎上腺系統(tǒng)活性，抑制急性期的電不穩(wěn)定削弱交感腎上腺系統(tǒng)活性，抑制急性期的電不穩(wěn)定 性，利于性，利于VT/VFVT/VF防治。防治。 l降低竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性降低竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性 l延長各部位心肌動作電位時程和有效不應(yīng)期延長各部位心肌動作電位時程和有效不應(yīng)期 l減慢心房、房室結(jié)和房室旁路的傳導(dǎo)減慢心房、房室結(jié)和房室旁路的傳導(dǎo) （對房室旁路前傳的抑制作用強(qiáng)于逆?zhèn)鳎Ψ渴遗月非皞鞯囊种谱饔脧?qiáng)于逆?zhèn)鳎?l降低外周阻力，減慢心率，從而降低心肌耗氧量 l直接作用于冠脈血管平滑肌，增

3、加冠脈流量 l降低主動脈壓和外周阻力，從而維持心輸出量 l口服負(fù)性肌力作用輕或無 RRRR間期延長間期延長 PRPR間期延長間期延長 QTQT間期延長間期延長 QRSQRS波通常不增寬波通常不增寬 可出現(xiàn)獨(dú)特的分裂雙峰可出現(xiàn)獨(dú)特的分裂雙峰T T波波 極高的脂溶性，分布容積大（極高的脂溶性，分布容積大（60L/kg60L/kg） 易在肺、肝、腎、心、脂肪等沉積易在肺、肝、腎、心、脂肪等沉積 屬三室模型屬三室模型 需要數(shù)周達(dá)到血漿穩(wěn)態(tài)需要數(shù)周達(dá)到血漿穩(wěn)態(tài) 清除半衰期長清除半衰期長: 50: 506060天（天（20-11020-110天）天） 肝臟代謝，糞便、膽汁排泄，幾乎不從腎臟排泄肝臟代謝，糞

4、便、膽汁排泄，幾乎不從腎臟排泄 胺碘酮主要代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮亦具有藥理活胺碘酮主要代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮亦具有藥理活 性，比胺碘酮的清除半衰期更長性，比胺碘酮的清除半衰期更長 口服靜脈 達(dá)峰時間 (Tmax)2.5-5小時15-30分鐘 半衰期(T1/2)20-100天最短可在數(shù)小時之內(nèi) 生物利用度50% 蛋白結(jié)合率67%-98%67%-98% 組織分布肺、肝、腎、心、脂肪等肺、肝、腎、心、脂肪等 組織蓄積脂肪脂肪 代謝/代謝產(chǎn)物 肝臟/去乙基乙胺 碘呋酮鹽酸鹽 肝臟/去乙基乙胺 碘呋酮鹽酸鹽 排泄膽汁，糞便，腎排泄極少膽汁，糞便，腎排泄極少 以上特點(diǎn)決定了：以上特點(diǎn)決定了： 胺碘酮具有廣譜抗

5、心律失常作用胺碘酮具有廣譜抗心律失常作用 用藥方法用藥方法負(fù)荷量維持量（負(fù)荷量越負(fù)荷量維持量（負(fù)荷量越 大，起效越快，因此口服負(fù)荷量一般在兩大，起效越快，因此口服負(fù)荷量一般在兩 周內(nèi)周內(nèi)10g10g左右，維持量左右，維持量200200400mg/d400mg/d） 起效時間長，停藥后清除時間長起效時間長，停藥后清除時間長 用藥的復(fù)雜性用藥的復(fù)雜性 威脅生命的室速或室顫（猝死存活者）威脅生命的室速或室顫（猝死存活者） 心肌梗死后心律失常心肌梗死后心律失常 伴心功能不全的心律失常伴心功能不全的心律失常 房顫、房撲的轉(zhuǎn)律和竇律的維持房顫、房撲的轉(zhuǎn)律和竇律的維持 l室性心律失常導(dǎo)致的室性心律失常導(dǎo)致的

6、心臟驟停，心臟驟停，除顫后復(fù)發(fā)除顫后復(fù)發(fā)（I I類）類） l血流動力學(xué)不穩(wěn)定的血流動力學(xué)不穩(wěn)定的單形室速（單形室速（IIa) l反復(fù)或無休止的單形室速（反復(fù)或無休止的單形室速（IIa) l血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形室速（血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形室速（b） l非非LQTS復(fù)極異常引起的多形性室速（復(fù)極異常引起的多形性室速（I類）類） l急性心肌缺血引起的反復(fù)或無休止多形性室速（急性心肌缺血引起的反復(fù)或無休止多形性室速（I I類類) ) l血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRSQRS心動過速心動過速（IIa) l交感風(fēng)暴（交感風(fēng)暴（b） 急性降低快速心室率急性降低快速心室率 單純單純Af 阻滯劑阻滯劑

7、鈣拮抗劑鈣拮抗劑 I類類 Af+旁路旁路 普酰胺普酰胺 胺碘酮胺碘酮 (IIb類類) Af+心衰心衰 胺碘酮胺碘酮 地高辛地高辛 （I類）類） 阻滯劑阻滯劑 鈣拮抗劑鈣拮抗劑 IIb類類 血流動力血流動力 學(xué)穩(wěn)定學(xué)穩(wěn)定 血流動力血流動力 學(xué)不穩(wěn)定學(xué)不穩(wěn)定 電轉(zhuǎn)復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù) Af+器質(zhì)性心臟病器質(zhì)性心臟病 胺碘酮胺碘酮 長期降低房顫長期降低房顫 心室率治療心室率治療 單純單純Af有心衰有心衰 阻滯劑阻滯劑 鈣拮抗劑鈣拮抗劑 I類類 地高辛（地高辛（I類）類） 胺碘酮（胺碘酮（IIb類）類） 有效藥物 多非利特口服I 氟卡胺口服或ivI 伊布利特ivI 普羅帕酮口服或 ivI 胺碘酮口服或 ivIIa

8、 有效藥物 多非利特口服I 胺碘酮口服或ivIIa 伊布利特ivIIa 轉(zhuǎn)復(fù)房顫轉(zhuǎn)復(fù)房顫 單純單純AfAf Ic Ic IIIIII類類 口服、靜脈口服、靜脈 胺碘酮胺碘酮 IIaIIa 奎尼丁奎尼丁 普卡胺普卡胺 IIbIIb 缺血、低血壓缺血、低血壓 心絞痛、心衰心絞痛、心衰 血流動力學(xué)血流動力學(xué) 不穩(wěn)定不穩(wěn)定 電轉(zhuǎn)復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù) I類類 伴伴WPW 旁路旁路 消融消融 I類類 血流動血流動 力學(xué)不力學(xué)不 穩(wěn)定穩(wěn)定 血流動力血流動力 學(xué)穩(wěn)定學(xué)穩(wěn)定 電轉(zhuǎn)復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù) I類類 伊布利特伊布利特 I類類 胺碘酮胺碘酮 IIbIIb 心衰心衰 胺碘酮胺碘酮 I類類 胺碘酮胺碘酮 輔助增強(qiáng)輔助增強(qiáng) IIa 1

9、.必要性 減少房顫的不良影響 逆轉(zhuǎn)連綴作用 2.藥物： （1）推薦不分級（7種藥物30項(xiàng)比較結(jié)果） （2）長期維持： （3） 胺碘酮與胺碘酮與 受體阻滯劑合用，心臟死亡、受體阻滯劑合用，心臟死亡、 心律失常及猝死死亡相對危險均較單用其一心律失常及猝死死亡相對危險均較單用其一 明顯降低明顯降低 胺碘酮與血管緊張素受體拮抗劑合用，胺碘酮與血管緊張素受體拮抗劑合用， 可使維持竇性心律者明顯增多可使維持竇性心律者明顯增多 心臟手術(shù)前后用胺碘酮預(yù)防房顫發(fā)作心臟手術(shù)前后用胺碘酮預(yù)防房顫發(fā)作 如果心律失常復(fù)發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o反應(yīng)，可如果心律失常復(fù)發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o反應(yīng)，可 以追加負(fù)荷量。以追加負(fù)荷量。 第第1

10、1個個2424小時內(nèi)小時內(nèi)用藥總量用藥總量 ( (包括靜脈首次注射、包括靜脈首次注射、 追加用量及維持用藥追加用量及維持用藥) )一般控制在一般控制在2000mg2000mg以內(nèi)。以內(nèi)。 第第2 2個個2424小時及以后的靜脈用量一般推薦小時及以后的靜脈用量一般推薦 720mg/24h720mg/24h, ,即。維持量的用法要根據(jù)病情個體即。維持量的用法要根據(jù)病情個體 進(jìn)行調(diào)整進(jìn)行調(diào)整 口服：口服： 負(fù)荷量負(fù)荷量8001600 mg/d23周，宜在院內(nèi)開始應(yīng)用。周，宜在院內(nèi)開始應(yīng)用。 維持用量一般不宜超過維持用量一般不宜超過400mg/d 女性或低體重者可減至女性或低體重者可減至200300

11、mg/d 維持量維持量200mg/d200mg/d伴室性心律失常復(fù)發(fā)危險時可考慮合伴室性心律失常復(fù)發(fā)危險時可考慮合 用用阻滯劑阻滯劑 胺碘酮控制不滿意或不能耐受考慮胺碘酮控制不滿意或不能耐受考慮ICD+ICD+低劑量胺碘酮低劑量胺碘酮 u口服胺碘酮劑量過低而導(dǎo)致室性心律失常復(fù)發(fā)時口服胺碘酮劑量過低而導(dǎo)致室性心律失常復(fù)發(fā)時, ,若病若病 情緊急，可以進(jìn)行靜脈再負(fù)荷。再負(fù)荷后的靜脈維持用情緊急，可以進(jìn)行靜脈再負(fù)荷。再負(fù)荷后的靜脈維持用 法與初始用法基本相同。直至心律失常控制并開始新的法與初始用法基本相同。直至心律失常控制并開始新的 口服維持量口服維持量 建議采用最小有效劑量建議采用最小有效劑量10

12、0-300mg100-300mg，體重輕、年，體重輕、年 齡大，女性患者可減少用量齡大，女性患者可減少用量 一般為一般為200mg/200mg/天天 200mg200mg隔日隔日1 1次次 200mg/200mg/日，每周日，每周5 5天天 應(yīng)用某個維持量仍有發(fā)作，可以短期適當(dāng)增加劑應(yīng)用某個維持量仍有發(fā)作，可以短期適當(dāng)增加劑 量，以后給予新的維持量量，以后給予新的維持量 僅有偶爾的發(fā)作，發(fā)作時頻率不快，持續(xù)時間不僅有偶爾的發(fā)作，發(fā)作時頻率不快，持續(xù)時間不 長，不應(yīng)視為失敗，可以繼續(xù)用原劑量維持長，不應(yīng)視為失敗，可以繼續(xù)用原劑量維持 胺碘酮靜脈注射液，用于需要快速反應(yīng)或口服 不允許的情況下 靜脈

13、應(yīng)用的時間越長，劑量越大，口服的開始 劑量越小 靜脈用藥一般3-43-4天，注意避免靜脈炎，超過 2mg/ml2mg/ml應(yīng)選用中心靜脈 可以考慮從靜脈使用的當(dāng)天就開始口服可以考慮從靜脈使用的當(dāng)天就開始口服 如果患者不具備口服的條件，可以延長靜脈的 使用時間 應(yīng)做好詳細(xì)的使用記錄，內(nèi)容包括當(dāng)日靜脈劑 量、口服劑量、當(dāng)日總劑量、累計劑量（從使 用胺碘酮第一天開始累加的劑量）、血壓、心 率、心電圖的重要指標(biāo)（PR、QRS、QT、QTc等） 以及實(shí)驗(yàn)室檢查資料 靜脈使用胺碘酮的主要副作用是 和，可以采取減 慢靜脈推注速度、補(bǔ)充血容量、 使用升壓藥或正性肌力藥物等加 以預(yù)防，必要時采用臨時起搏 甲狀腺

14、：甲狀腺： 胺碘酮阻礙由胺碘酮阻礙由T4T4向向T3T3的轉(zhuǎn)化，產(chǎn)生的轉(zhuǎn)化，產(chǎn)生rT3rT3 甲狀腺功能檢測中可見甲狀腺功能檢測中可見T4T4，rT3rT3輕度增高。輕度增高。 并非副作用，可以繼續(xù)用藥并非副作用，可以繼續(xù)用藥 慢性長期口服者應(yīng)定期檢查甲功慢性長期口服者應(yīng)定期檢查甲功 出現(xiàn)出現(xiàn)TSHTSH等化驗(yàn)改變，無癥狀可繼續(xù)用藥，等化驗(yàn)改變，無癥狀可繼續(xù)用藥， 加強(qiáng)監(jiān)測加強(qiáng)監(jiān)測 甲低較甲亢多見甲低較甲亢多見 對于僅化驗(yàn)異常，而無臨床表現(xiàn)的患者，對于僅化驗(yàn)異常，而無臨床表現(xiàn)的患者， 指南建議：可監(jiān)測促甲狀腺素的水平指南建議：可監(jiān)測促甲狀腺素的水平,而不需要而不需要 特殊處理；特殊處理；有癥狀

15、應(yīng)停藥，若無法停藥，可在有癥狀應(yīng)停藥，若無法停藥，可在 治療甲狀腺疾病的同時繼續(xù)用藥治療甲狀腺疾病的同時繼續(xù)用藥 肺毒性：肺毒性： 過敏性肺炎過敏性肺炎,肺間質(zhì)纖維化多發(fā)生在長期大量肺間質(zhì)纖維化多發(fā)生在長期大量 服藥者服藥者(一日一日0.81.2g)，現(xiàn)在推薦最小有效劑量，現(xiàn)在推薦最小有效劑量 400 mg/天，發(fā)生率大大降低。天，發(fā)生率大大降低。 每次隨診應(yīng)注意肺部體檢，定期復(fù)查胸片每次隨診應(yīng)注意肺部體檢，定期復(fù)查胸片 肺毒性最早期肺毒性最早期臨床表現(xiàn)有氣短臨床表現(xiàn)有氣短,干咳及胸透，干咳及胸透， 早期可逆，確診靠病理切片活檢。早期可逆，確診靠病理切片活檢。但病情進(jìn)展但病情進(jìn)展 時可出現(xiàn)發(fā)熱

16、和呼吸困難。胸片顯示局部或彌時可出現(xiàn)發(fā)熱和呼吸困難。胸片顯示局部或彌 漫的浸潤，一氧化碳彌散功能較用藥前基礎(chǔ)檢漫的浸潤，一氧化碳彌散功能較用藥前基礎(chǔ)檢 查下降，查下降， 注意咳嗽，呼吸困難與心衰的鑒別注意咳嗽，呼吸困難與心衰的鑒別 一旦發(fā)生應(yīng)立刻停藥，使用糖皮質(zhì)激素治療一旦發(fā)生應(yīng)立刻停藥，使用糖皮質(zhì)激素治療 可增加華法林的抗凝作用可增加華法林的抗凝作用 增高血漿中奎尼丁、普魯卡因胺、氟卡尼及苯妥英增高血漿中奎尼丁、普魯卡因胺、氟卡尼及苯妥英 鈉的濃度。與鈉的濃度。與a類藥合用可加重類藥合用可加重QT間期延長，極間期延長，極 少數(shù)可致扭轉(zhuǎn)型室速。少數(shù)可致扭轉(zhuǎn)型室速。 與與受體阻滯藥或鈣通道阻滯藥合用可加重竇性心動受體阻滯藥或鈣通道阻滯藥合用可加重竇性心動 過緩、竇性停搏及房室傳導(dǎo)阻滯。過緩、竇性停搏及房室傳導(dǎo)阻滯。 加用本藥時原抗心律失常藥應(yīng)減